Form Wawancara Mipa Bersatu 2014

PANITIA MIPA BERSATU 2014BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS PADJADJARAN

Jalan Raya Bandung-Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363

Data Mahasiswa Baru 2014Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Universitas Padjadjaran

1. Nama : ………………………….........................…………………………………....….2. Nama Panggilan : ………………..........................................................................……3. N P M : ……..............................................................…………….......….....4. Jurusan : ................................................................................................5. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………,………….............................................6. Agama : ................................................................................................7. Anak ke : .............dari...............bersaudara. Jenis Kelamin ( L / P ) *8. Nama ayah/wali : ……………………………………..........................…………………………….

Pekerjaan : ...........…………………….......................…….……………………………….No. Telp/HP : …….........................…………………….....……………………………………Nama ibu/wali : ...………………..............................……………………………………………Pekerjaan : ...……………….........................………………..………………………………No. Telp/HP : ……………….....................…………………………………....…………………

9. Kegemaran/hobi : ...………………………………………………….....…………………………………10. No. Hp Pribadi : …………………………………………………...………………………………………11. Alamat

a. Rumah : ..........................................................................................………….........…................................................T elp : ....…….........................……......

b. Kost : ..........................................................................................…………..........................……....................…...... Telp : ....……........................……......

c. E-mail/Akun medsos : ......................................................................................….....12. Riwayat Pendidikan :

Tingkat Nama Sekolah Kota TahunT KS D

SLTPSMU

PT

13. Pengalaman Organisasi/kepanitiaan/ekstrakurikuler, yang pernah/sedang diikuti

Nama Organisasi / Kepanitiaan Jabatan Tahun

Foto 2 x 3




AgamaKristen

1. Asal Gereja : 2. Gereja sekarang : 3. Apakah setiap Minggu anda sering ke gereja ? YA/TIDAK (Lingkari)4. Seberapa sering anda membaca Kitab anda setiap harinya ?

Rutin Tidak rutin Sesekali Tidak pernah

5. Persekutuan/pelayanan yang pernah diikuti ?

Budha

1. Nama Budhis (jika ada) : 2. Vihara yang biasa dikunjungi : 3. Pernah mengikuti kepengurusan di Vihara (lingkari yang benar) : (Ya/Tidak) 4. Jika hari Raya waisak tiba seberapa sering anda memperingatinya ?

YA/TIDAK/KADANG-KADANG (Lingkari)

Hindu

1. Pura yang biasa dikunjungi : 2. Jika hari Raya waisak tiba seberapa sering anda memperingatinya ?

YA/TIDAK/KADANG-KADANG (Lingkari)

Islam

a. Buku keislaman yang pernah dibaca & disukaiFrekuensi :

1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Belum pernahFrekuensi Judul Pengarang Kesan

b. Informasi wawasan keislaman yang diperoleh selama ini dari :Frekuensi :

1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Belum pernahOrang Ustadz Tutor/Murabbi Saudara TemanMedia Massa

Loqo/Halaqah Pesantren Majelis Media Sosial




c . Ibadah harianFrekuensi :

1. Rutin 2. Kadang–kadang 3.Pernah 4. Belum PernahShalat Wajib Shalat Rawatib Shalat Dhuha Shalat

TahajudAl-Ma’surat Tilawah Shaum

Senin-Kamis....

d. Anda membaca Al – Qur’an secara :

Banyaknya Anda membaca Al – Qur’an tiap kalinya :

1 Juz 1/2 Juz < 1/4 Juz 2 hal 1 hal ....

Anda saat ini telah mempunyai hafalan Al – Qur’an :> 1 Juz < 1 Juz 1/2 Juz <1/2

Juz< 10 hal

Belum

e. Anda merokok?Ya Kadang-kadang Pernah Tidak

f. Anda menggunakan jilbab ( Perempuan ) : ( Ya / Tidak ) * g. Anda Percaya terhadap ramalan bintang : ( Ya / Tidak ) * Alasan :

.......................................................................................................................................h. Anda suka musik Nasyid : Ya / Tidak * Jika Ya, sebutkan group / kelompok nasyid yang anda suka:.....................................................i. Tokoh muslim idola (Sebutkan selain Rasulullah):

............................................................................................................................................j. Motto hidup :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Rutin Tidak rutin Sesekali Tidak pernah




Riwayat Kesehatana. Penyakit yang pernah dialami (beri tanda ceklis pada kolom kosong yang disediakan)

Asma Sakit mata Cacar

Hemophilia Migraine CampakPatah tulang Maag HIV

Kanker Jantung TivusHepatitis Hipertensi Kolera

Diabetes Ginjal TBC

Depresi Hipertermia Hipotermia Anemia Ginjal MalariaSakit gigi Usus buntu DBDArthritis Sakit kepala Pneunomia

Penyakit lain :.......................................................................................

b. Apakah Anda mempunyai alergi? ( ya / tidak )*Jika ya, sebutkan dan jelaskan keluhan serta cara penangannya.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

c. Apa penyakit yang anda derita, jelaskan keluhan serta cara penangannya Selama 6 bulan terakhir.........................................................................................................................................................................................................................................................................................Selama 3 bulan terakhir.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

d. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit? ( ya / tidak )*Jika ya, apa penyebabnya.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

e. Apakah Anda pernah menjalani operasi ( ya / tidak )*Jika ya, apa penyebabnya.........................................................................................................................................................................................................................................................................................Apa pantangan setelah operasi




............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

.f. Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

- Nama : ..........................................................................................Alamat : ..........................................................................................No. HP : ..........................................................................................Hubungan kekerabatan : ..............................................................................

- Nama : ..........................................................................................Alamat : ..........................................................................................No. HP : ..........................................................................................Hubungan kekerabatan : ..............................................................................




Kontrak Kegiatan Mipa Bersatu 2014

1. Peserta adalah mahasiswa S1 FMIPA Unpad yang mengikuti seluruh rangkaian acara MIPA Bersatu 2014.2. Peserta wajib mengenakan dress code sesuai dengan ketentuan panitia berdasarkan norma yang berlaku.

3. Peserta wajib membawa seluruh tugas dan mengenakan seluruh atribut yang telah ditentukan oleh panitia.

4. Peserta wajib datang tepat waktu dan mengikuti seluruh rangkaian acara Mipa Bersatu 2014 dan peserta tidak diperbolehkan meninggalkan rangkaian acara tanpa sepengetahuan panitia.

5. Selama kegiatan Mipa Bersatu 2014, peserta tidak diperbolehkan menggunakan gadget, mengenakan aksesori secara berlebihan, merokok dan membawa rokok, mengonsumsi dan membawa narkoba, meminum dan membawa minuman keras, serta membawa benda tajam dan barang-barang berharga.

6. Apabila melanggar poin-poin di atas maka peserta berhak menerima sanksi sesuai dengan kebijakan panitia.




SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : .................................................. NPM : ..................................................

Dengan ini Saya bersedia/tidak bersedia (*coret yang tidak perlu) untuk menjadi Anggota Kema FMIPA Unpad dan Saya bersedia mengikuti pola pembinaan Kema FMIPA Unpad.

Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan. Besar harapan Saya agar bisa diterima menjadi Anggota Kema FMIPA Unpad.

....................., .............................2014 Tertanda,

(....................................................) NPM. .............................................




SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Nama orang tua : ....................................................... No. Telp/HP : .......................................................Alamat : .......................................................

orang tua / wali dari : Nama : .......................................................NPM : .......................................................No.Telp/HP : .......................................................

Menyatakan bahwa saya mengizinkan / tidak mengizinkan *(coret yang tidak perlu) yang bersangkutan diatas mengikuti serangkaian kegiatan MIPA BERSATU 2014 FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM.

………..., .................... 2014Tertanda Orang tua/ wali ,

(..........................................)

Form Wawancara Mipa Bersatu 2014

Documents

Transcript of Form Wawancara Mipa Bersatu 2014