LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM

Kepada Yth.Manajer Puncak Laboratorium Penguji

Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar

Di Makassar

Dengan hormat,kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM

Nama : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Telp./Fax. : ..............................................................

E-mail : ..............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan akses ke laboratorium untuk keperluan:1. ..........................................................2. ..........................................................

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM

Demikian permohonan ini diajukan dengan sebenarnya dan saya akan

menjalankan dan mematuhi semua aturan yang berlaku di laboratorium Penguji

Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar.Catatan:Formulir ini digunakan bila dianggap perlu.

............................................, 20......

Pemohon,

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM

Nama Jelas

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM

LEMBAR PERSETUJUAN

Manajer Puncak Laboratorium Penguji Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar, dengan ini

mengijinkan kepada:

Nama : ............................................................................

Alamat/instansi : ...........................................................................

Untuk melakukan akses laboratorium mulai tgl. ............. s/d ............ jam ................. s/d .............

Selama melakukan kunjungan di laboratorium, yang bersangkutan wajib berkoordinasi dengan

1/1

LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU

PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM

personel berwenang dan bertanggung jawab penuh sesuai dengan aturan yang berlaku.

Makassar, ................................., 20.....

Manajer Puncak,

Dr. H.M. Arief Setyabudi, M.KesDP/4.7.1/BBLK-MKS; Rev 0; 11 Januari 2007.

1/1