Form 471 Permohonana Kunjungan Lab
-
Upload
thiramizzu-rha -
Category
Documents
-
view
244 -
download
0
description
Transcript of Form 471 Permohonana Kunjungan Lab
LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU
PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM
Kepada Yth.Manajer Puncak Laboratorium Penguji
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar
Di Makassar
Dengan hormat,kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1/1
LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU
PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM
Nama : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Telp./Fax. : ..............................................................
E-mail : ..............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan akses ke laboratorium untuk keperluan:1. ..........................................................2. ..........................................................
1/1
LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU
PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM
Demikian permohonan ini diajukan dengan sebenarnya dan saya akan
menjalankan dan mematuhi semua aturan yang berlaku di laboratorium Penguji
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar.Catatan:Formulir ini digunakan bila dianggap perlu.
............................................, 20......
Pemohon,
1/1
LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU
PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM
Nama Jelas
1/1
LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU
PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM
LEMBAR PERSETUJUAN
Manajer Puncak Laboratorium Penguji Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar, dengan ini
mengijinkan kepada:
Nama : ............................................................................
Alamat/instansi : ...........................................................................
Untuk melakukan akses laboratorium mulai tgl. ............. s/d ............ jam ................. s/d .............
Selama melakukan kunjungan di laboratorium, yang bersangkutan wajib berkoordinasi dengan
1/1
LABORATORIUM PENGUJIBALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI MALUKU
PERMOHONAN KUNJUNGAN LABORATORIUM
personel berwenang dan bertanggung jawab penuh sesuai dengan aturan yang berlaku.
Makassar, ................................., 20.....
Manajer Puncak,
Dr. H.M. Arief Setyabudi, M.KesDP/4.7.1/BBLK-MKS; Rev 0; 11 Januari 2007.
1/1