FIBROADENOMA

Juliana Nuri v. lumban Gaol

Nama : Ny. ErJenis Kelamin : PerempuanUmur : 23 tahunStatus : MenikahAgama : IslamSuku/Bangsa : Batak/ IndonesiaPendidikan : Tamat SMP Pekerjaan : IRTAlamat :SubusalamTanggal Masuk : 05 Feb 2014Tanggal Keluar : -Ruangan : Bogenville

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

• Keluhan UtamaBenjolan pada payudara sebelah kiri.

• Keluhan Tambahan– Tidak ada

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUD Sidikalang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri ± 4 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan dirasakan sebesar kacang tanah dan semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak sakit bila di tekan. Riwayat keluar cairan dari putting (-).

• Riwayat Penyakit Dahulu- Tidak ada

• Riwayat Penyakit Keluarga - Keluhan serupa di keluarga disangkal

• Riwayat pribadi dan sosial- Sudah tidak memiliki suami dan hubungan dengan anak – anak baik.

• Keadaan umum : baik• Kesadaran : compos mentis• Berat/ tinggi : 55 kg• Gizi : Kesan cukup• Vital sign : Tekanan darah: 110/70 mmHg

nadi : 83x / menit Frekuensi nafas : 18x / menit suhu : 36o C

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Kepala Bentuk : DBNRambut : DBNMata : conj pal inf anemis (-/-) ,

sklera ikterik(-/-), pupil isokor ka=ki, RC (+/+)Hidung : DBNMulut : DBN

LeherKGB : massa (-), pembesaran KGB

(-)Trakea : DBN

• Thoraks– Paru-Paru• Inspeksi :

– Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetris

• Palpasi :– SF ki=ka, kesan normal

• Perkusi :– Sonor pada kedua lapangan paru

• Auskultasi :– SP : VESIKULER (+/+)– ST : TIDAK ADA

– Jantung• Inspeksi :

– Tak tampak Ictus cordis

• Palpasi :– Ictus cordis tidak teraba, bulging (-)

• Perkusi :– Batas kanan : linea sternalis dextra– Batas kiri : line midclavikularis sinistra– Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS III

• Auskultasi :– Bunyi Jantung SI, S2 normal, murmur(-)– Frekuensi jantung : 83 x / menit, reguler

• Abdomen – Inspeksi : simetris, luka operasi (-)– Palpasi : Soepel• Hepar : tidak teraba• Lien : tidak teraba• Ren : tidak teraba

– Perkusi : Timpani pada semua lapangan abdomen

– Auskultasi : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

• GenitaliaDBN

• Ekstremitas – Superior• Akral hangat (+/+)• Edema (-) ka=ki• Sianosis (-)

– Inferior• Akral hangat (+/+)• Edema (-) ka=ki• Sianosis (-)

• Status Lokalisata– Regio Mamae sinistra• Inspeksi : Warna kulit mammae sama seperti

warna kulit sekitar, tidak adanya luka nekas operasi, tak tampak adanya massa, pergeluaran discharge secara spontan (-).• Palpasi : Teraba sebuah massa, bentuk bulat,

permukaan licin, konsistensi padatkenyal, mobile, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar KGB (-) aksila.• Perkusi : -• Auskultasi : -

Pemeriksaan LaboratoriumDarah Rutin Eritrosit : 4,47 x 106/µlLekosit : 9700 /µl LHb : 13,9 g/dlTrombosit : 241.000/µlGol Darah :A

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Kadar Gula Darah– KGD ad Random : 115 mg/dl

• Clotting Time : 5 menit

Pemeriksaan Radiologi : -

• Diagnosis Kerja– Fibroadenoma mammae sinistra

• Diagnosis Banding– Fibroadenoma mammae– Fibrokistik mammae– Lipoma– Ca mammae

• Penatalaksanaan – Operatif : Pada tanggal 5 Febuari 2014

• Prognosis– Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Laporan Operasi tanggal 5 Feb 2014– OS dibaringkan di atas meja operasi dan dipasang

cateter dan infus– Dilakukan bius umum– Disinfeksi lokasi tumor – Insisi dilakukan, massa berisi 2cm, jaringan normal di

lingkaran mammaedan dibuang.– luka operasi dicuci dengan H202 – NaCl ; Larutan

providiodine NaCl setelah itu luka dijahit– Kontrol bleeding

Follow UpTanggal : 5 Febuari 2014 S : (-) O : KU : Baik◦ Tensi : 110/70 mmHg◦ Nadi : 80x/menit◦ Nafas : 20x/menit◦ Suhu : 36 0C◦ Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)◦ Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/- A : post op . Fibro adenoma sinistra P : ◦ • Tindakan Operasi : insisi tumor◦ • Terapi post operasi : Puasa

RL: 20 gtt/i Cefotaxime1 gr/12j/iv Inj Ranitidin 1 amp/12j/iv Inj Gentamicyn 1 amp/12j/iv Inj. Ketorolac 1amp/12j/iv K/P

Tanggal 06 – 02 – 2013 S : (-) O : KU : Baik◦ Tensi : 100/70 mmHg◦ Nadi : 80x/menit◦ Nafas : 18x/menit◦ Suhu : 36 0C◦ Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)◦ Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler,

murmur (-)Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-

A : post op . Fibroadenoma sinistra P :

Ciprofloxacin tab 2x500mg Clindamicyn tab 2x1 Meiact tab 200mg x1