Extra / Non Cardiac Chest Pain (NCCP)

LUSI N SYAMSI

Definisi non-cardiac chest pain

▪Gambaran nyeri yang tidak disebabkan penyakit jantung atau

serangan jantung

▪Sebagai nyeri dada berulang yang tidak dapat dibedakan

dengan nyeri jantung iskemik setelah pemeriksaan yang dapat

menyingkirkan penyebab jantung misalnya tread mill, EKG,

echocardiography

Pendahuluan

• Bilamana terdapat kasus chest pain, peran utama cardiologist untukmengeksklusi masalah acute life-threatening cardiovascular

• Perbandingannya dengan cardiac angina NCCP terjadi pada dewasa mudadan ECG menunjukkan hasil normal

• Di US hanya terjadi 25 % usia dewasa dan tidak ditemukan faktorresiko

• Tingkat kecemasan pasien NCCP lebih tinggi dari pada cardiac angina dan waktu gejala daapat mencapai 2 bulan

• Pasien NCCP sulit untuk dimengerti dibandingkan dengan chest pain cardiac

Evaluation of Chest Pain in Primary Care Patients. MARK H. EBELL, MD, MS, University of Georgia, Athens, Georgia. Am Fam Physician. 2011 Mar 1;83(5):603-605.

Simptom non-cardiac chest pain

• Perasaan seperti angina pada serangan jantung.

• Pasien merasakan Nyeri seperti diremas atau ditekan didaerah

belakang payudara

• Beberapa pasien melaporkan nyeri menjalar ke leher, tangan

kiri atau ke punggung.

• Nyeri berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.

https://thoracickey.com/chest-pain-7/

Multiple origin potential of chest pain

Nervus Vagus - Rami bronchiales

Cabang nervus cabang Bronchial Anterior (rami bronchiales anteriores; cabanganterior or ventral pulmonary), adalah 2 atau 3 cabang kecil yang terdistribusi pada permukaan anterior paru yang bergabungdengan Plexus anterior pulmonary (simpatik)

Cabang Posterior Bronchial (rami bronchiales posteriores; posterior ataucabang dorsal pulmonary) terdistribusipada permukaan posterior bergabungdengan plexus posterior pulmonary (simpatik)

https://mbdou42.ru/en/timber-and-lumber/bluzhdayushchii-nerv-v-grudnoi-kletke-chto-takoe-nervus-vagus---raspolozhenie-stroenie/

• Nervus phrenicus berasal dari N cervical C 3,4,5 menginervasi pericardium , pleura visceral dan diaphragma.

• Parenkim paru menerima inervasi dari pleksuspulmoner (kombinasi parasimpatetik & simpatetik ) & nervus phrenicus

• Plexus pulmoner mengandung serat nervus autonomefferen & afferen

• Nervus Vagus (parasimpatetik) menyebabkanbronkonstriksi dan vasodilatasi pulmoner dan meningkatkan sekresi kelenjar.

• Serat simpatetik plexus pulmoner menyebabkanbronkodilatasi dan vasokonstriksi PD pulmoner.

Penyebab non-cardiac chest pain

GASTROINTESTINAL DISORDERS

Reflux esophagitis (22-66%)

Esophageal motility disorders

Cholecystitis

Peptic ulcer disease

Pancreatitis

Disorders of intestinal motility

MISCELLANEOUS

Thoracic outlet obstruction

Mediastinal emphysema

Iatrogenic

INFLAMMATION /TRAUMA CHEST WALL

Rib fracture

Muscle injury (myalgia)

Infection

Malignancy

Sickle cell disease

Neuritis-radiculitis

Herpes zoster infection

Pulmonary / Mediastinal

Chest Wall/Pleura• Pneumothorax • Pleural Effusion • Pleuritis/Serositis

Vascular • Pulmonary Embolism (chest pain often not present) • Pulmonary Hypertension

Parenchymal • Pneumonia with pleurisy • Tuberculosis • Neoplasm /

mesothelioma malignancy• Sarcoidosis Tracheobronchial

Infeksi, inhalasi iritan, malignancy

• Efusi Pleura terdapat cairan antara pleura parietal dan

pleura visceralis ( Cavum pleura )

• Kesimbangan cavum pleura tergantung dari tekanan

onkotik dan hidrostastik. Cavum pleura mempunyai

tekanan negative (−5 mmHg) yi tekanan permukaan

cairan pada parenkim paru dan dinding torak yang

menjaga paru tetap inflasi. Tekanan hydrostatic

pleural parietal lbh tinggi (30 mmHg) daripada pleural

visceral (24 mmHg) ini menerangkan produksi cairan

dimulai dr pleura parietal. Tekanan onkotik (29 mmHg )

Pembuluh limfatik menyerap pleura parietal.

https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid

=34332978).

EFUSI PLEURA

Pleuritic pain pada Efusi pleura

• Paru dan dinding dada dilapisi oleh pleura visceral dan pleura parietal yangmemberikan gerakan sliding / gesekan permukaan pleura di dalam cavumpleura.

• Kegagalan proses sliding membrane pleura saat inspirasi dan ekspirasidikarenakan proses inflamasi, infiltrasi atau trauma pleura parietal yangmenyebabkan pleuritic pain.

• Pleura parietal melapisi intercostalis dan menutupi bagian luarhemidiafragma yang dipersarafi saraf interkostalis

• Sistem saraf somatik melalui serat delta A konduktor transmisi cepatmemberikan persepsi tajam mudah dilokalisir . Karakteristik nyeri dirasakanberat saat inspirasi dan dirasakan area kulit yang diinervasi nervusintercostal. Nyeri digambarkan "tajam", "tumpul", "sakit", "terbakar.Semakin berat nyeri pleuritic dg gerakan inspirasi , batuk dan bersinmenyebabkan pasien stress yang hebat, nyeri timbul pergerakan tubuhmembungkuk, atau berbalik di tempat tidur.

Acute Medicine 2012; 11(3): 172-182

Pleuritic Pain

• Pleura parietal melapisi regio sentral hemidiafragma dipersarafi oleh serabutsaraf frenikus. Stimulasi diafragma regio ini memberi nyeri ke bahu atau leheripsilateral → aferen viseral oleh saraf frenikus somatik yang dibawa oleh sarafsupraklavikular yang menginervasi kulit bahu ke neuron dorsal tulang belakangC3-5 (viscerosomatik)→ nyeri visceral yang ditransmisi serat C yang slow konduktor sebagai neuropatic pain dinding dada.

• Nyeri pleuritik yang terdapat pada trauma atau pneumotoraks spontan→ Onset mendadak, sering dikaitkan dengan dispnea dan takipnea, gejala klinis emboli paru→ Onset yang lebih lambat , akut selama beberapa menit sampai beberapajam .

• Pneumonia bakterial disertai demam dan menggigil→ Nyeri pleuritik akutrekuren , onset beberapa hari atau minggu,

• Tuberkulosis atau keganasan dikaitkan dengan gejala penyakit kronis, sepertidemam ringan, kelemahan, dan penurunan berat badan.

Gangguan pleuropulmoner

• Nyeri timbul dari rangsangan mukosa trakea dan bronkus utama.

• Paru-paru dan bronkus dipersarafi: ✓Mekanoreceptors ("reseptor iritan) yang merespons peregangan (inflasi atau

deflasi paru-paru) ✓Kemoreseptor (reseptor J ) merespons bahan kimia penyebab nyeri :

bradikinin, prostaglandin, serotonin, dan capsaicin →memicu refleks batuk ygmenimbulkan rasa tidak enak, sesak di dada, dan nyeri.

• Reseptor dipersarafi serabut aferen vagal dan spinal splanknikus

• Penyebab nyeri dada paru berhubungan inflamasi, infeksi, kanker, atau penyakit kronis pada jaringan pleura, pembuluh darah paru & parenkim paru.

Mesotelioma

Pneumotoraks

• Kolaps sebagaian atauseluruh bagian paruyang menyebabkantrigger nyeri dada yang berat dan sesak nafas .

• Sering kali merupakankomplikasi dariemfisema dan penyakit paru lainnya.

Pneumonia

August 13, 2020 https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1008632

Limpadenitis Hillus ec TB

Hipertensi pulmonal

• Terdapat nyeri substernal yang hebat kadang menjalar ke leher ataulengan, sehingga menyerupai nyeri iskemia miokard.

• Setengah dari pasien dengan hipertensi pulmonal primer mengalaminyeri dada prekordial.

• Kondisi akut (emboli paru multipel atau masif) dan kronis (sindromEisenmenger, vaskulitis paru, atau stenosis mitral).

• Emboli paru massif → nyeri dapat disebabkan oleh distensimendadak dari arteri pulmonalis utama yang dapat menstimulasimekanoreseptor.

Hipertensi pulmonal

• Pada hipertensi pulmonal primer, nyeri dada berhubungan dengan :

• iskemia ventrikel kanan karena aliran darah koroner tidak dapatmemenuhi kebutuhan metabolik dari massa otot ventrikel kananyang overloading karena berusaha untuk mempertahankantekanan arteri pulmonalis untuk mencukupi sistolik diastolik

• kompresi arteri koroner utama kiri oleh arteri pulmonalis yang melebar.

• Stenosis arteri pulmonalis juga dapat menyebabkan nyeri substernal akibat overload tekanan yang sama dengan hipertrofi ventrikel kananmemicu nyeri.

Pulmonary Emboli

• Adalah fragmen trombus yang biasanya terbentuk di sistem venadalam tungkai bawah atau panggul akibat dari perubahan 1 atau lebihkomponen "Triad Virchow": aliran darah, koagulabilitas dan fungsidinding pembuluh darah.

• Gejala yang paling sering muncul dalam penelitian ProspectiveInvestigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED 1) adalahsesak (73%), nyeri dada pleuritik (66%), batuk (37%), dan hemoptisis(13%)

• 92% pasien yang ditemukan menderita PE mengalami nyeri pleuritik,sesak atau takipnea; tanda trombosis vena dalam pada 98% .

• Kelainan CXR 84% dan 50% kelainan elektrokardiografi nonspesifik.

Tracheobronchitis

• Nyeri yang berasal dari trakea umumnya dirasakan di garis tengah, anterior, dari laring ke xifoid. Sebaliknya, nyeri dari salah satu bronkusutama dirasakan di dada anterior ipsilateral dekat sternum atau di leher anterior dekat garis tengah.

• Apa pun asalnya, nyeri yang terkait dengan trakeobronkitis biasanyadigambarkan sebagai "terbakar" "tumpul" atau "sakit,“meningkat saatinspirasi dalam.

• Penyebabnya trakeobronkitis virus atau bakteri atau, lebih jarang, keganasan, gas irritant

• Nyeri trakeobronkial dimediasi oleh serabut C bronkial.

Proses patologis yang berkontribusi pada

perkembangan lesi dapat mempengaruhi

perkembangan obstruksi aliran udara dan pola

ventilasi restriktif dari gangguan paru

Mediator imun proses remodelling jaringandan gangguan fungsi paru pada bekastuberkulosis

Intercostal Neuralgia

• Palpasi pada bagian di antara tulang rusuk di sepanjangcakram tulang belakang dan dada), dirasakan nyeri yang menusuk, rasa sakit saat inspirasi ekspirasi , rasa mengganjal dan sesak

• Refleksi” nyeri terlokalisasi di bagian tubuh lain dan dapatterjadi di bawah tulang belikat, di punggung dan pinggang.

• kontraksi tak disengaja dan kedutan. Di daerah cedera saraftepi kulit bisa berubah warna (menjadi merah atau pucat), kepekaan bisa hilang karena mati rasa.

• Tidak ada tanda konstitusional, seperti demam, dispnea, diaphoresis, atau sesak napas .

• Pemeriksaan fisik umumnya menunjukkan temuan minimal kecuali pasien memiliki riwayat operasi toraks atau sub kosta sebelumnya atau bukti herpes zoster kulit yang melibatkan dermatom toraks.

J Neurol Transl Neurosci 5(1): 1075 (2017)

Inflammasi /Trauma dinding dada

• Fibromyalgia, fibrositis, dan ankylosing spondylitis, diketahui menyebabkan nyeridan ketidaknyamanan di dada.

• Peradangan akut atau proses xifoid (xiphodynia) dan tromboflebitis superfisialpada dinding dada (sindrom Mondor) →rasa sakit saat bernafas di sepanjang tepikosta saat exercise.

• keganasan metastatik→ lesi nyeri dinding dada, terkadang dengan fraktur tulangrusuk spontan.

• Artritis infeksi sendi sternoklavikularis atau sambungan kostokondral → penggunanarkoba suntikan.

• Kostokondritis→ nyeri dinding dada pada sambungan tulang rawankostokondral. Dirasakan menggerogoti dan menyakitkan saat bernafas ataubergerak.

• Nyeri saat palpasi jelas terlokalisasi pada satu atau lebih kartilago kosta. Kemerahan, pembengkakan, dan pembesaran tulang rawan kosta (sindrom Tietze).

• Umumnya perikondritis kostosternal adalah tulang rawan 2,3,4

Inflammasi /Trauma dinding dada

• Nyeri neuritis interkostal atau radiculitis sering kali berasal dari kelainanpada tulang belakang leher dirasakan di tulang rusuk. Nyeri neuritis interkostal dangkal, spontan, atau seperti sengatan listrik dirasakan pada distribusi kulit saraf yang terlibat dan dapat diperburuk dengan mengambilnapas dalam-dalam, batuk, dan bersin. nyeri neuritik biasanya tidakdiperburuk oleh pernapasan biasa.

• Diagnosis ditunjang dengan adanya hiperalgesia atau anestesi pada pemeriksaan kulit. Diagnosis neuritis / radikulitis menjadi jelas 2 atau 3 haridengan berkembangnya ruam vesikuler khas herpes zoster di atasdermatom yang terkena.

• Fraktur ICS dan trauma otot dinding dada (ketegangan, robekan, atauhematoma) penyebab umum nyeri dada lokal. Kadang tidak disadari oleh pasien dan muncul saat batuk.

AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION INSTITUTE GASTROENTEROLOGY Vol. 135, No. 4

Kesimpulan

• NCCP nyeri dada berulang yang tidak dapat dibedakan dengannyeri jantung iskemik tanpa pemeriksaan tread mill, EKG, echocardiography

• Rongga Toraks diinervasi Nervus phrenicus berasal dari N Cervicalis 3,4,5 menginervasi pericardium , pleura visceral dan diaphragma dan nervus vagus.

• Penyebab NCCP kelainan pleura, parenkim paru, vaskuler, trauma dinding dada.

• NCCP sering terjadi pada dewasa muda dan ECG sering menunjukkanhasil normal