Anatomi

Thorax : Thorax membentang dari fosa

supraklavikularis hingga tepi iga paling bawah di sebelah depan dan hingga setinggi tulang iga serta vertebra torakalis ke-12 di sebelah belakang.

Bahu Membentang dari pangkal leher hingga

setinggi aksila di sebelah depan dan belakang

Inervasi

Thorax dipersarafi oleh nervus servikalis 3 dan 4 (C3-C4). Muskulus trapezius, yang origonya terdapat pada oksiput dan vertebra servikalis serta thorakalis, turut memperoleh inervasi ini.

Nervus servikalis 5 hingga thorakalis 1 (C5-Th.1) pleksus brakialis inervasi ektr. Superior & M. pectoralis pada setiap sisi. Sehingga lesi pada vertebra servikalis bawah, dapat timbulkan nyeri yang menjalar ke dada atas dan juga bahu.

Kubah diafragma diinervasi oleh N. Frenikus (C3-C5) inflamasi rasa nyeri beralih ke bahu.

Dinding dada mulai dari aksila hingga arkus kosta kulit, muskulus di bawahnya, tulang dan pleura parietalis diinervasi oleh Th.2 –Th.8

Fisiologi

Thorax Dalam thorax, organ viseral diinervasi oleh

sistem saraf simpatikus dan perangsangan ujung saraf ini nyeri viseral yang letaknya dalam bila menyebar ke pleura parietal nyeri lebih terlokalisir & menjalar ke segmen somatik yang bersesuaian.

Hal ini menjelaskan nyeri akut terlokalisir pada pleuritis dan nyeri menjalar ke bahu bila diafragma terlibat.

Jantung dan Pericardium Diinervasi oleh nervus simpatetik Th.1-

Th.5 Px jantung iskemik dan perikarditis,

nyeri viseral dirasakan di belakang sternum dan terkadang pada epigastrium.

Nyeri ini dapat menjalar ke lengan, rahang ataupun daerah interskapularis

Esofagus Diinervasi oleh nervus simpatetik Th.3-

Th.8 turut mendapatkan inervasi dari jantung serta pembuluh darah besar.

Inflamasi atau spasme organ nyeri di belakang sternum atau epigastrium.

Nyeri ini dapat dikelirukan dengan nyeri dari jantung, khususnya bila nyeri tersebut menjalar ke rahang atau punggung.

Pendekatan Diagnosis

Objektif Sejauh ini penyebab paling sering nyeri

dada hebat pada px usia pertengahan atau lanjut adalah penyakit jantung iskemik.

Nyeri yang semakin hebat pada waktu bernapas hampir selalu berasal dari kelainan pleura.

Lokasi, penyebaran dan sifat nyeri. Lokasi nyeri dan kemungkinan

penjalarannya ke leher, muka, punggung atau lengan harus ditentukan.

Sifatnya dapat berkisar dari rasa sakit yang tumpul hingga nyeri hebat spt diremas (khas iskemia miokard).

Lama dan frekuensi nyeri Sifat dan keadaan ketika serangan

nyeri harus ditentukan. Perlu diketahui insiden nyeri tersebut

mendadak, diurnal, episodik ataukah konstan.

Onset mendadak terlihat pada infark miokard, emboli pulmoner, pneumothoraks dan kolaps vertebral.

Faktor yang memperberat atau meredakan nyeri

Pada penyakit jantung, nyeri diperberat oleh aktifitas fisik atau stres emosional.

Nyeri mereda pada waktu istirahat. Pada angina, nyeri berkurang secara dramatis

ketika diberikan trinitrogliserin. Nyeri pleuritis terasa bertambah ketika menarik

napas dalam. Nyeri dari tulang belakang dirasakan bertambah

pada saat bersin, membuang ingus dan bergerak. Perubahan sikap tubuh spt berbaring atau

membungkuk mendorong terjadinya refluks esofagus, dan nyeri pada esofagitis biasanya berkurang setelah minum susu atau antasid.

Sinopsis Penyebab

Intratoraks Respiratorius :

Trakeitis, pleuritis, neoplasma, emboli pulmoner, pneumotoraks.

Kardiovaskular :

Angina pektoris, infark miokard, perikarditis, kardiomiopati, aneurisma aorta.

Esofagus :

Esofagitis, akalasia, spasme esofagus, ruptura.

Dinding toraks Non-inflamasi :

Trauma, sindrom Tietze, neoplasma, osteoartritis, osteoporosis, osteomalasia, penyakit Paget.

Inflamasi :

Herpes Zoster, penyakit Bornholm, Tuberkulosis, Spondilitis ankilosis.

Ekstratoraks

Spondilitis servikalis, batu empedu, abses hepar, abses subfrenikus, psikogenik.

Gambaran Klinis Intratoraks Respiratorius :

1. Trakeitis :

terdapat batuk yang terasa sakit dan perasaan nyeri di balik sternum sebelah atas, dengan sputum sedikit purulen.

2. Pleuritis :

nyeri khas spt ditusuk-tusuk dan terasa kembali ketika batuk serta menarik napas. Bila diafragma ikut terkena, rasa nyeri dapat menjalar ke bahu.

3. Emboli pulmoner :

Terdapat 3 macam bentuk gambaran klinis :a. Emboli masif pada arteri pulmonalis. Kolaps

mendadak, dipsneu, sianosis, hipotensi, nyeri dada kesan kearah infark miokard, berlangsung cepat dan fatal.

b. Emboli lebh kecil. Nyeri pleuritis mendadak dengan dipsneu, batuk dan terkadang disertai sputum berdarah.

c. Mikro-emboli pada arteriola pulmoner. Penyumbatan “vaskular bed” menimbulkan hipertensi pulmoner, dipsneu, dan akhirnya cor-pulmonale.

Kardiovaskular :

1. Angina pectoris :• nyeri mempunyai sifat episodik yang khas, dicetuskan oleh

aktifitas fisik atau stres emosional, dan mereda dengan istirahat serta pemberian trinitrogliserin.

• Kadang disertai sesak. • Serangan nyeri kadang tjd malam hari dan membangunkan

pasien dari tidurnya. • Nyeri bervariasi dari ringan hingga merasa ditusuk di belakang

sternum, tidak lebih dari 5 menit dan sering. • Terkadang nyeri dirasakan pada daerah epigastrium sehingga

sering salah diagnosa dgn ggg. Pencernaan. • Sering disertai rasa kembung.• Rasa nyeri dapat menyebar ke rahang, leher, bahu, serta lengan,

nyeri dan parastesi dapat dirasakan pada jari tangan (kiri lbh sering drpd kanan).

• Pada pemeriksaan diwaktu serangan, pasien tampak cemas dan berkeringat dengan denyut nadi yang cepat, tekanan darah dapat meninggi, dan bunyi jantung keempat sering terdengar.

2. Infark miokard :• nyeri hebat yang berlangsung lama dgn awal mendadak pada

dada atau epigastrium shg sering salah diagnosa dgn maag. • Serangan nyeri menyerupai nyeri pada angina, tapi intensitasnya

lebih hebat dan sering berlangsung berjam-jam kcli bila diberi preparat opiat.

• Nyeri dirasakan spt diremas-remas atau ditindih batu dan dapat menyebar ke leher, rahang, lengan.

• Sering disertai sesak napas akibat edema pulmoner. Kebanyakan kematian beberapa jam stlh infark.

• Pada anamnesa didapatkan peningkatan serangan angina yang sudah ada sebelumnya ataupun perasaan letih yang abnormal selama berminggu-minggu sebelumnya.

• Pada pemeriksaan, px tampak sangat cemas dan merasa nyeri dgn gejala pucat, berkeringat, sianosis dan sirkulasi perifer yang jelek.

• Auskultasi pada paru didapatkan krepitasi akibat edema pulmoner.• Bunyi jantung terdengar lemah dan jauh, terdapat bunyi jantung

ke-4 dan bising sistolik lemah pada apeks yang menunjukkan adanya regurgitasi mitralis.

• Perikardial friction rub kadang terdengar pada auskultasi.• Adanya bradikardia merupakan bukti blok jantung dan tekanan

darah sistolik di bawah 100 mmHg menjadi tanda yang mengkhawatirkan.

3. Perikarditis :• Nyeri pada perikarditis akut sering bersifat tajam atau menusuk

sehingga berbeda dengan nyri viseral yang dalam pada iskemia jantung.

• Serangan nyeri dirasakan pada daerah prekordium dan dapat menyebar ke leher, punggung atau bahu kiri.

• Rasa nyeri timbul kembali pada saat inspirasi, menggerakkan tubuh serta berbaring.

• Nyeri mereda ketika duduk serta menyandarkan diri ke depan.• Adanya pericardial rub memastikan diagnosis, tapi gejala ini tidak

selalu ditemukan.

4. Aneurisma aorta :• Biasanya bersifat laten (tanpa gejala) sebelum terjadi ruptura atau

diseksio.• Pada aneurisma disektan yang khas, awal serangan terdiri atas nyeri

substernal yang hebat yang terjadi tiba-tiba dan dapat menyebar ke punggung, abdomen, ektremitas, serangan nyeri ini disertai dengan gejala syok.

• Keadaan ini sering disalah artikan dengan infark miokard atau emboli pulmoner.

• Kematian sering terjadi akibat ruptura aneurisma ke dalam perikardium atau paru-paru hanya dalam waktu beberapa jam.

• Apeks cordis mgkn bergeser ke lateral dan dapat terdengar bising diastolik aorta pada auskultasi.

• Keuatan dan saat timbulnya denyut arteri radialis serta femoralis dapat berbeda pada kedua sisi tubuh.

Esofagus :

1. Esofagitis :• Pada esofagitis akut terdapat perasaan tidak enak

substernal untuk sementara waktu pada saat menelan, sehingga membuat px menolak makan.

• Pada esofagitis kronis sering dikeluhkan disfagia yang nyeri. Rasa nyeri ini mempunyai distribusi yang serupa dengan rasa nyeri pada iskemia jantung sehingga sering salah diagnosa.

• Rasa nyeri sifatnya tumpul serta mengganggu dan dirasakan di balik xiphisternum (pros. Sifoideus), atau pada epigrastrium yang menyebar ke atas sampai ke leher.

• Jika terdapat refluks, perasaan tidak enak ini akan disertai dengan regurgitasi as. Lambung ke dalam mulut.

• Pemberian antasid atau susu akan meredakan nyeri untuk sementara waktu.

2. Akalasia :• Pada kelainan langka yang ditemukan di antara orang dewasa ini,

terdapat gangguan relaksasi normal sfingter esofagus inferior yang akhirnya menimbulkan obstruksi.

• Intensitas nyeri dapat bervariasi dan serangan nyeri bisa berlangsung berjam-jam, tapi cepat diredakan dengan minum air dingin.

3. Ruptura esofagus :• Pasien akan mengeluhkan nyeri retrosternal yang dapat

menyerupai keluhan nyeri pada infark miokard,.• Karena kebanyakan perforasi mengenai pleura mediastinalis,

tanda-tanda efusi pleura pada salah satu atau kedua sisi segera akan timbul.

• Emfisema operatif dapat diraba pada leher dan terdengar lewat auskultasi.

• Bila terjadi mediastinitis, px akan tampak sakit berat dengan demam tinggi.