Post on 26-Dec-2015
description
PEMICU 1A Anakku Sakit Apa?
Caryn Miranda Saptari Kelompok 1
BLOK SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLISME
LO.1 Menjelaskan anatomi,fisiologi, dan biokimia pankreas
Anatomi Pankreas
• Berwarna dadu-kelabu
• Panjang 12-15 cm
• Berat kurang lebih 90 gram
• Terletak pada regio epigastrica dan hypochondriaca kiri
• Kelenjar eksokrin produksi cairan pancreas ke duodenum
• Kelenjar endokrin produksi glukagon dan insulin ke dalam darah
• Letak retroperitoneal • Bagian-bagian : caput, collum, corpus, cauda pancreas
Bagian-bagian Pankreas
Caput pancreas •Dibawah bidang transpyloricum •Mempunyai penonjolan ke arah atas dan kiri di belakang vasa mesenterica superior & di depan aortaprocessus uncinatus pancreatis
Ductus pancreaticus Terdapat 2 saluran keluar : ductus pancreaticus wirsungi (bergabung dengan duct. Choledochus ampulla hepatopancreatica vater) &duct. Pancreaticus accesorius Sartorini
Corpus pancreas •Bentuknya prisma sisi tiga. •Fascies anterior ditutupi oleh peritonium bursa omentalis ikut membentuk stomach bed. •Fascies posterior tidak mempunyai peritonium.
Cauda pancreas •Setinggi T 12 di atas bidang Transpyloricum,berada diantara lig. Lienorenalis/splenorenalis-lig. Phrenicolienalis •Berhubungan erat dengan a-v Lienalis •Ujungnya terletak dekat hilum dibwh impressio gastrica lienalis
- A. Pancreaticoduodenalis sup dan inf memberi darah pada caput
- cabang-cabang A. Lienalis memberi darah corpus dan caput
- V. Pancreatica yang dialirkan ke vena porta, v. Lienalis, dan v. Mesenterica sup.
• Persarafan pancreas : berasal dari nervi vagi dan splanchnici
PEMBULUH GETAH BENING o Nnll pancreaticolienalis o Nnll pancreaticoduodenalis o Nnll celiacus INNERVASI o Plexus celiacus
Fisiologi
FISIOLOGI PANKREAS
PANKREAS Eksokrin
Endokrin
Sekresi enzim pencernaan ke duodenum
Sel β
Sel α
Sel D
Sel PP
Insulin dan amylin
glukagon
somatostatin
Polipeptida pankreas
Fisiologi Pankreas • Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans
terdiri atas sel α, sel β, sel δ, dan sel F. Sekresi sel – sel ini berupa hormon yang akan langsung diangkut melalui pembuluh darah.
• Fungsi utama hormon-hormon pankreas adalah untuk:
– meningkatkan penyimpanan selama individu istirahat, dalam bentuk glikogen dan lemak, diambil dari substansi-substansi dalam makanan (insulin)
– mobilisasi kembali cadangan energi selama fase kelaparan atau pada waktu bekerja, dalam keadaan stres, dst. (glukagon)
– menjaga kadar gula darah mendekati konstan bila mungkin
– meningkatkan pertumbuhan (insulin)
Fisiologi Pankreas 1. α (Glukagon)
Target : Hati, jaringan adiposa Efek : merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat oleh somatostatin.
2. β (Insulin) Target : Sebagian besar sel Efek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid, menurunkan kadar glukosa darah. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin.
Fisiologi Pankreas 3. δ (Somatostatin)
Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan Efek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.
4. F (Polipeptida pankreas) Target : Organ pencernaan Efek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.
Insulin
• Insulin merupakan hormon anabolik utama.
• Insulin diperlukan untuk:
– Pengangkutan glukosa dan asam amino melewati membran
– Pembentukan glikogen dalam hati dan otot rangka
– Perubahan glukosa menjadi trigliserida
– Sintesis asam nukleat
– Sintesis protein
• Fungsi metabolik utamanya meningkatkan laju pemasukan glukosa ke
dalam sel tertentu di tubuh.
Insulin synthesis and secretion
Insulin harus menempel pada reseptor dinding sel. Pintu gerbang glukosa dinding sel terbuka. Glukosa masuk lewat gerbang, di angkut oleh “glucose-carrier”. Glucose-carrier membawa glukosa ke mitokondria. Dalam mitokondria glukosa dibakar dengan o2 menghasilkan energi dan panas.
Fisiologi Insulin
Insulin Plasma Tinggi (Keadaan Sesudah Makan)
Insulin Plasma Rendah (Keadaan Puasa)
Hati Ambilan glukosa Sintesis glikogen Tidak adanya glukoneogenesis Lipogenesis Tidak adanya ketogenesis
Produksi glukosa Glikogenolisis Glukoneogenesis Tidak adanya lipogenesis Ketogenesis
Otot Ambilan glukosa Oksidasi glukosa Sintesis glikogen Sintesis protein
Tidak adanya ambilan glukosa Oksidasi asam lemak & keton Glikogenolisis Proteolisis & pelepasan asam amino
Jaringan lemak
Ambilan glukosa Sintesis lipid Ambilan trigliserida
Tidak ada ambilan glukosa Lipolisis & pelepasan asam lemak Tidak ada ambilan trigliserida
INSULIN
KELENJAR ENDOKRIN PANKREAS
Kadar glukosa darah
Faktor yang mengontrol sekresi insulin
Konsentrasi glukosa darah
Kontrol utama
Sel-sel beta pulau Langerhans
Konsentrasi asam amino darah
Stimulasi simpatis (dan epinefrin)
Sekresi insulin
Glukosa darah Asam lemak darah Asam amino darah Sintesis protein Penyimpanan bahan bakar
Hormon pencernaan
Asupan makanan
Stimulasi parasimpatis
+
+
+ + + +
-
Mekanisme bagaimana glukosa oral dapat merangsang sekresi insulin
Glukosa masuk ke sel beta pankreas melalui GLUT-2
Glukosa mengalami fosforilasi oleh glukokinase ADP ATP
Menutupnya kanal ion K+ yang sensitif ATP
Depolarisasi sel beta Aktivasi kanal Ca++
Ion Ca++ masuk ke sel beta
Merangsang sekresi insulin dari granulnya
Jenis Glucose Transporter
Mekanisme kerja insulin
Faktor-faktor yang mempengaruhi sekresi glukagon
FISIOLOGI HORMON GLUKAGON
Mekanisme Kerja Glukagon
KONTROL METABOLISME BAHAN BAKAR OLEH HORMON
Hormon Efek metabolik utama Kontrol sekresi
Efek pada penyerapan glukosa
Efek pada asam lemak darah
Efek pada asam amino darah
Efek pada protein otot
Rangsangan utama untuk sekresi
Peran utama dalam metabolisme
Insulin + Penyerapan glukosa + Glikogenesis - Glikogenolisis - Glukoneogenesis
+Sintesis trigliserida - Lipolisis
+ penyerapan asam amino
+ sintesis protein - penguraian protein
Glukosa darah Asam amino darah
Pengatur utama siklus absorpsi dan pasca absorpsi
Glukagon + Glikogenolisis + Glukoneogenesis - Glikogenesis
+lipolisis - Sintesis trigliserida
Tidak ada efek
Tidak ada efek
Glukosa darah Asam amino darah
Pengatur utama siklus absorpsi dan pasca absorpsi bersama dengan insulin; melindungi tubuh dari hipoglikemia
Diabetes Mellitus
LO 2 :
DEFINISI
American Diabetes Asosiation (ADA) : • Merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua – duanya
WHO 1980: • Suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang
merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolut/relatif dan gangguan fungsi insulin.
Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. (Arjatmo, 2002)
Epidemiologi DM • According to the American Diabetes Association, approximately 1.5
million new cases of diabetes are diagnosed each year in the United States, and diabetes is the leading cause of end-stage renal disease, adult-onset blindness, and nontraumatic lower extremity amputations.
• Almost half of diabetes deaths occur in people under the age of 70 years; 55% of diabetes deaths are in women.
• The total number of people with diabetes worldwide was estimated to be between 151 million and 171 million at the turn of the century, and is expected to rise to 366 million by 2030.
• The prevalence of diabetes is increasingly sharply in the developing world as people adopt more sedentary life styles, with India and China being the largest contributors to the world's diabetic load.
Faktor Resiko DM
• Merokok
• Hipertensi
• Riwayat penyakit jantung koroner
• Obesitas
• Dan riwayat penyakit keluarga (termasuk DM dan penyakit endokrin lain)
Klasifikasi kriteria
Diabetes melitus 1. tipe 1
2. tipe 2
Tipe lain
Khas: glukosuria, ketouria,GP acak > 200 mg/dL GPP> 140 mg/dL & nilai 2 jam >200 mg/dL OGTT pada lebih dari satu kesempatan dan pada tidak adanya faktor presipitasi Kriteria tipe I atau II dengan sndrom genetik tertentu ( termasuk kistik fibrosis, kelainan lain dan obat- obatan)
Toleransi Glukosa Terganggu(TGT) Diabetes kehamilan (DMK)
GPP<140 mg/ dL dengan nilai 2 jam > 140 mg/ dL selama OGTT Dua atau lebih kelainan berikut selama OGTT: GPP> 105 mg/dL : 1 jam >190 mg/ dL : 2 jam >165 mg/ dL : 3 jam >145mg/dL
Kelas –kelas resiko statistik 1. Kelainan toleransi glukosa sebelumnya
2. Kemungkinan kelainan intoleransi glukosa
OGTT normal pasca- kelainan sebelumnya, hiperglikemia spontan atau diabetes kehamilan Kecenderungan genetik (misak kembar nondiabetik identik dari saudara kandung yang diabetes); antibodi sel pulau
DM 1 DM 2
Klinis Anak > Dewasa Berat normal Insulin darah ↓ Antibodi antisel islet Sering ketoasidosis
Dewasa > Anak Kegemukan Insulin darah N / ↑ Tidak ada antibodi antisel l islet Jarang ketoasidosis
Genetika Concordance pada kembar 40% Terkait HLA-D
Concordance pada kembar 60-80% Tidak ada keterkaitan dengan HLA
Patogenesis Autoimunitas Defisiensi berat insulin
Resistensi insulin Defisiensi relatif insulin
Sel islet Insulitis dini Atrofi dan fibrosis mencolok Deplesi berat sel beta
Tidak ada insulitis Atrofi fokal dan endapan amiloid Deplesi ringan sel beta
Spectrum of glucose homeostasis & DM
DIABETES MELITUS TIPE 1
Diabetes Mellitus Tipe 1 • Diabetes mellitus tipe 1 ( childhood-onset diabetes, juvenile diabetes,
insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM ) adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.
• Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.
• Some of the antibodies seen in type 1 diabetes include anti-islet cell antibodies, anti-insulin antibodies and anti-glutamic decarboxylase antibodies.
Epidemiologi
• DM tipe 1 : – Indonesia sangat jarang (letak geografis,khatulistiwa) – Dari angka pravelensi berbagai negara semakin negara tersebut
menjauhi dari khatulistiwa maka makin tinggi prevalensi DM tipe 1
– Selain faktor lingkungan, faktor genetik juga berpengaruh (HLA-DQ-beta)
– Terutama pada anak-anak dan remaja – 98% DM pada anak dan remaja adalah tipe I. – Karena sifatnya, dulu dikenal sebagai Juvenile onset diabetes atau Ketosis
prone diabetes. – gejala-gejala klinis yang tidak sama persis dengan tipe II. Pada umumnya
gejala klinis bersifat akut, dengan riwayat klasik adanya poliuria, polidipsia, dan polifagia. Kehilangan berat badan merupakan tanda yang khas.
Diabetes Mellitus Tipe I :
1. Respon Autoimun progresif sel β produksi insulin dihancurkan sistem imun tubuhnya. – T-lymphocytes produksi cytokines (IL-1β, TNF-α, dan interferon-γ)
– Beberapa protein: Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), insulin, dan antigen sel islet
2. Abnormalitas Genetik
– 18 lokasi genetik berlabel IDDM1-IDDM18.
– Regio IDDM1 gen HLA = major histocompatibility complex
– Tahun 2007, peneliti menemukan KIAA0350 pada kromosom 16
– Ibu diabetes : resiko 2-3%, ayah diabetes : resiko 5-6%. Kedua orangtua : resiko meningkat sampai 30%.
– Molekul HLA kelas II DR3 dan DR4.
3. Faktor kimia Streptozotocin dan RH-787, racun tikus selektif melukai sel islet
4. Virus – Infeksi tubuh dikenalkan protein virus
pengaruhi protein sel β T-cell dan antibodi menyerang protein sel β ~ virus
5. Sebab lain : – Pankreatektomi – IDDM sekunder karena kerusakan pankreas – Kelainan kromosom
PATOFISIOLOGI
Development of type 1 DM
Tanda-Gejala DM Tipe 1 • Urin ↑
• Hyperglycemi
• Blurred vision
• Weight loss
• Weakness total body potassium loss & the general catabolism of muscle protein
• Ketoacidosis exacerbates the dehydration & hyperosmolality anorexia, vomit, nausea
DM 1
Perjalanan klinis DM 1 • Fase inisial
– Timbul gejala-D/ – Didahului infeksi, goncangan emosi, trauma fisik
• Fase penyembuhan – Setelah beberapa hari mendapat pengobatan – Keadaan akut teratasi, sudah terdapat sensitivitas jar thdp insulin
• Fase remisi (honeymoon period) – Khas DM 1 – Kebutuhan insulin menurun hipoglikemi jika dosis insulin tidak
diturunkan – Berlangsung beberapa minggu-bulan
• Fase intensifikasi – 16-18 bulan setelah D/ – Terjadi kekurangan insulin endogen
Diabetes Mellitus Tipe 2 • Diabetes mellitus tipe 2 ( adult-onset diabetes, obesity related
diabetes, non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM ) terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah.
• DM tipe 2 terjadi karena kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen ( sering pada kromosom 19 ), termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel β, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insuln yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati.
Faktor Risiko & Etiologi • Environmental factors, such as a sedentary life style and dietary
habits, unequivocally play a role, as will become evident when the association with obesity is considered.
• Unlike type 1 diabetes, however, the disease is not linked to genes involved in immune tolerance and regulation (HLA, CTLA4, etc.), and there is no evidence of an autoimmune basis.
• The two metabolic defects that characterize type 2 diabetes are (1) a decreased response of peripheral tissues to insulin (insulin resistance) and (2) β-cell dysfunction that is manifested as inadequate insulin secretion in the face of insulin resistance and hyperglycemia
Patofisiologi (DM Tipe 2)
Patofisiologi DM Tipe 2
Patogenesis DM tipe 2 : • resistensi insulin perifer •penurunan fungsi sel Beta
pankreas •hepatic glucose production
Resistensi insulin
Peningkatan sekresi insulin Glukosa darah tetap normal
Kelamaan, sel beta tidak sanggup kompensasi
Glukosa darah meningkat
Penurunan progresif fungsi sel beta
Insulin (-) Menyerupai DM tipe 1
kompensasi
DIABETES
PREDIABETES
Tanda-Gejala DM Tipe 2 • Urin ↑ and thirst
• Neuropathic or cardiovascular complication
• Chronic skin infection
• Vaginitis
• Overweight / obese
• Acanthosis nigricans (axilla, groin, back of neck hyperpigmented and hyperchromatic)
• Hyperglycemic hyperosmolar dehydrated, hypotensive, lethargic, ≠Kussmaul respiration
Algoritma DM
Diagnosa DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah (pemeriksaan penyaring dan diagnosa).
Pemeriksaan penyaring dilakukan pada kelompok yang beresiko tinggi.
Pemeriksaan penyaring : GDS, GDP dan test toleransi glukosa
DIAGNOSIS
Approach to the patient
• Anamnesis DM relevant aspects – Weight – Family history of DM and
its complication – Risk factor for
cardiovascular disease – Exercise – Smoking – Ethanol use
Symptoms
– 3 P (Polyuria, Polydipsia, Polyphagia)
– Weight loss – Fatigue – Weakness – Blurry vision – Frequent superficial
infection (vaginitis, fungal skin infections)
– Slow healing of skin lesions after minor trauma
• Physical examination
– Weight (BMI)
– Retinal examination
– Orthostatic blood pressure
– Food examination
– Peripheral pulses
– Insulin injection sites
– Blood pressure > 130 mmHg considered hypertension in DM patients
– Careful examination of the lower extremities: o Peripheral neuropathy
o Calluses
o Superficial fungal infections
o Nail disease
o Ankle reflexes
o Foot deformities (Charcot food; claw toes)
66
Etiologic
classification
of
diabetes
mellitus
Diagnostic criteria for diabetes mellitus The new criteria
Fasting plasma glucose ( FPG ) (at least 8hours fast)
= or > 126 mg/dL ( 7.0 mmol/L )
Asymptomatic
+
Two hours plasma glucose (2PG ) after 75 anhydrous glucose in water
= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )
/
FPG lebih tinggi dr normal dengan TTG terganggu pada lebih dr 1x pemeriksaan
Symptoms of diabetes ( polyuria, polydepsia, and weight loss )
+
Random Blood Sugar ( RBS ) (casual plasma glucose)
= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )
Baik Sedang Buruk
Gula darah puasa (mL/dL) 80-109 110-125 -126
Gula darah 2 jam (mL/dL) 110-144 145-179 ≥ 180
HbA1c (%) 4-5.9 6-8 > 8
Kolesterol total (mg/dl) < 200 200-239 ≥ 240
Kolesterol HDL (mg/dL) < 100 100-129 ≥ 130
Kolesterol LDL (mg/dL) > 45 35-45 < 35
Trigliserida < 150 150-199 > 200
IMT ♀ 18,5-22,9 23-25 > 25/< 18.5
♂ 20-24,9 25-27 > 27/< 20
Tekanan Darah (mmHg) 130/80 Antara > 160/95
Kriteria Pengendalian DM
Kriteria diabetes terkendali ditentukan berdasarkan kadar HbA1c. Kriteria glukosa darah terkendali ditentukan berdasarkan kadar glukosa darah kurva harian.
Untuk penderita DM usia > 60 tahun, sasaran kadar gula darah lebih tinggi yaitu gula darah puasa < 150 mg/dl dan 2 PP < 200 mg/dl. Hal ini adalah untuk menghindari timbulnya hipoglikemia.
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa
darah sewaktu
(mg/dl)
Plasma Vena < 110 110-199 ≥ 200
Darah Kapiler < 90 90-199 ≥ 200
Kadar glukosa
darah puasa
(mg/dl)
Plasma Vena < 110 110-125 ≥ 126
Darah Kapiler < 90 90-109 ≥ 110
Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)
Pemeriksaan - TTGO • TTGO : a gold standard for making the diagnosis of type 2 diabetes,
commonly used for diagnosing gestational diabetes and in conditions of pre-diabetes.
• With an oral glucose tolerance test, the person fasts overnight (at least eight but not more than 16 hours).
• Then first, the fasting plasma glucose is tested. After this test, the person receives 75 grams of glucose (100 grams for pregnant women).
• IT’S A MUST !!! – the person must be in good health (not have any other illnesses, not
even a cold) – the person should be normally active (not lying down) – the person should not be taking medicines that could affect the blood
glucose – For three days before the test, the person should have eaten a diet
high in carbohydrates (200-300 grams per day). – The morning of the test, the person should not smoke or drink coffee.
Pemeriksaan - TTGO Evaluating the results of TTGO
• Normal response: A person is said to have a normal response when the 2-hour glucose level is less than 140 mg/dl, and all values between 0 and 2 hours are less than 200 mg/dl.
• Impaired glucose tolerance: A person is said to have impaired glucose tolerance when the fasting plasma glucose is less than 126 mg/dl and the 2-hour glucose level is between 140 and 199 mg/dl.
• Diabetes: A person has diabetes when two diagnostic tests done on different days show that the blood glucose level is high.
• Gestational diabetes: A woman has gestational diabetes when she has any two of the following: a 100g OGTT, a fasting plasma glucose of more than 95 mg/dl, a 1-hour glucose level of more than 180 mg/dl, a 2-hour glucose level of more than 155 mg/dl, or a 3-hour glucose level of more than 140 mg/dl.
TES TOLERANSI GLUKOSA ORAL
Cara Pelaksanaan TTGO (WHO 1994) : • 3 hari sebelum pemeriksaan tetap makan spt kebiasaan
sehari-hari dan tetap melakukan kegiatan jasmani spt biasa • Berpuasa paling sedikit 8 jam sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan • Diperiksa kadar glukosa darah puasa • Diberikan glukosa 75 gram (dewasa), atau 1,75 gram/kgBB
(anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dlm waktu 5 mnt
• Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah u/ pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
• Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa • Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap
istirahat dan tidak merokok
Pemeriksaan – HbA1C • The red blood cells that circulate in the body live for about three months
before they die off. When sugar sticks to these cells, it gives us an idea of how much sugar is around for the preceding three months. In most labs, the normal range is 4%-5.9 %.
• In poorly controlled diabetes, its 8.0% or above, and in well controlled patients it's less than 7.0% (optimal is <6.5%).
A1c(%) Mean blood sugar (mg/dl)
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 345
penatalaksanaan
Farmakologi
Produksi glukosa hati ↑
Pool glukosa ekstraselular
Transpor glukosa
Pemakaian glukosa sel
Insulin malam hari
Masukan Makanan
Diet
Alfa glukosidase inhibitor
Defisiensi insulin Sulfonilurea
Insulin
Resistensi insulin Metformin
Glitazone
Farmakologi
Farmakologi • Indikasi pemakaian OHO :
o Diabetes sesudah umur 40 tahun
o Diabetes < 5 tahun
o Memerlukan insulin dosis tinggi < 40 unit sehari
o DM tipe 2, berat normal atau lebih
• Hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral :
o Terapi dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara bertahap
o Mengetahui bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat
o Bila kombinasi dengan obat lain, pikirkan kemungkinan interaksi obat
o Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakan menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal, baru beralih ke insulin
o Usahakan agar harga obat terjangkau pasien
Nama Obat SULFONILUREA
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
• Efek akut obat berbeda dengan efek pada pemakaian hangka panjang • GLIBENKLAMID:
• Akut : T ½ 4 jam • Jangka panjang (>12minggu) : T ½ 12 jam 1x/hari
Mekanisme kerja •Merangsang sel beta pankreas untuk melepas insulin yang tersimpan hanya untuk pasien yang masih mampu mensekresi insulin
Efek
• Berdasarkan lama kerjanya, dibagi menjadi 3 golongan: • gen 1: acetohexamide, tolbutamide, chlorpropamide • gen 2: glibenclamide, glipizide, gliclazide • gen 3: glimepiride
• Dimulai dari dosis rendah untuk menghindari efek hipoglikemia • Obat sebaiknya diberikan ½ jam sebelum makan karena diserap lebih baik
Efek Samping Hipoglikemi, m↑kan BB 4-6 kg, gangguan GIT, fotosensitifitas, gangguan enzim hati, flushing
Kontraindikasi DM tipe 1, hipersensitif terhadap sulfa, hamil dan menyusui
GOLONGAN SEKRETAGOK INSULIN
Nama Obat GLINID
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
• Mekanisme melalui reseptor SU dan mempunyai struktur yang mirip SU tetapi masa kerjanya lebih pendek (obat prandial) • Repaglinid dan nateglinid diabsorspsi dengan cepat setelah pemberian oral dan cepat dkeluarkan melalui metabolisme dalam hati 2-3 x/hari • Merupakan sekretagok yang khusus menurunkan glukosa postprandial dengan efek hipoglikemik yang minimal
PEMICU SEKRESI INSULIN (INSLUIN SEKRETAGOK)
Golongan Sulfonilurea – meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas ; pilihan kedua setelah metformin untuk pasien dewasa baru
Khlorpropamid Diekskresi melalui ginjal KI : pasien ggg. Ginjal dan pasien geriatri
Glibenklamid Efek hipoglikemik poten! jadwal makan ketat. Dalam batas tertentu boleh untuk pasien dengan ggg. fx hati dan ginjal
Glikasid Efek hipoglikemik sedang Dapat diberikan pada ggg.an fx. Hati dan ginjal ringan
Glikuidon Efek hipoglikemik sedang Dapat diberikan pada pasien dengan ggg.an fx hati dan ginjal lebih berat (krn diekskresi mll empedu dan usus)
Glipisid Menekan produksi glukosa hati Efek lebih lama dari glibenklamid, lebih pendek dari khlorpropamid
Glimepirid Onset cepat, durasi panjang. Jarang menyebabkan hipoglikemik Pasien usia lanjut, ggg.an ginjal diberikan obat ini.
Glinid – generasi baru (cara kerja = SU)
Repaglinid Derivat as. Benzoat, diekskresi melalui hati, diabsorpsi cepat pd pemberian oral. ES. : ggg.an GIT
Nateglinid Derivat fenilalanin, diekskresi melalui urin, diabsorpsi cepat pd pemberian oral. ES. : infeksi saluran pernafasan atas
Nama Obat BIGUANID ( metformin ) – sebagai terapi awal diabetes setelah diagnosis ditegakkan
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
• Konsentrasi tertinggi di usus dan hati • Dikeluarkan melalui ginjal • Diberikan 2-3x/hari • Kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam
Mekanisme kerja
• M↓kan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat selular • M↓kan produksi glukosa hati • M↑kan pemakaian glukosa oleh sel usus m↓kan glukosa darah & menghambat absorpsi glukosa di usus sesudah makan • M↑kan pemakaian glukosa oleh jaringan peifer yang dipengaruhi AMPK • Stimulasi GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) menekan fungsi sel alfa pankreas mengurangi hiperglikemi saat puasa
Efek
• M↓kan BB, memperbaiki profil lipid dan m↓kan hiperinsulinemia monoterapi pilihan utama pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi insulin berat • Bila dengan monoterapi tidak berhasil, dapat dikombinasi dengan obat anti diabetik lain • Kombinasi SU m↓kan glukosa darah >> monoterapi • Kombinasi insulin pasien gemuk dengan hiperglikemia yang sukar dikendalikan
Efek Samping Gangguan GIT, asidosis laktat, anemia
Kontraindikasi Gangguan fungsi ginjal, gangguan hati, infeksi berat, alkoholik, gagal jantung
Pemberian Bersama makanan, dosis optimal 2000mg/hari
GOLONGAN INSULIN SENSITIZING
GOLONGAN INSULIN SENSITIZING
Nama Obat GLITAZONE (Thiazolidinediones)
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
• Diabsorpsi • Konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam • T ½ rosiglitazone : 3-4 jam T ½ pioglitazone : 3-7 jam
Mekanisme kerja
• Merupakan agonist peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPRA 82γ) yang selektif dan poten • M↓kan glukotoksisitas & lipotoksisitas m↑kan efisiensi dan respon sel beta pankreas • Merangsang ekspresi GLUT 1, GLUT 4, p85γPI-3K dan UCP 2 memperbaiki sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia • Rosiglitazon m↑kan LDL & HDL, namun tidak pada trigliserida Pioglitazone efek netral pada LDL, m↓kan trigliserida, dan m↑kan HDL • M↓kan TD, m↑kan fibrinolisis dan memperbaiki fungsi endotel
Efek • Dapat sebagai monoterapi atau kombinasi dengan metformin dan sekretagok insulin • Kombinasi insulin m↑kan BB dan retensi cairan tidak disarankan
Efek Samping • M↑kan BB >> SU serta edema • Infeksi sal napas atas, sakit kepaka, anemia dilusional (p↓an Hb) • ALT & AST 3xN HENTIKAN TERAPI
Kontraindikasi Riwayat penyakit hati, gagal jantung kelas 3 & 4, edema
PENGHAMBAT ALFA GLUKOSIDASE
Nama Obat ACARBOSE
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
• Mengalami metabolisme di sal pencernaan, terutama oleh flora mikrobiologis, hidrolisis intestinal dan aktivitas enzim pencernaan. Diekskresi melalui feses • Bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase dalam sal cerna m↓kan penyerapan glukosa dan m↓kan hiperglikemia postprandial
Mekanisme kerja
• Hambat enzim alfa glukosidase pada dinding eritrosit di proximal usus halus perlambat pemecahan & penyerapan KH kompleks hambatan pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat & perpanjang p↑an glukosa darah pp, dan pengaruhi respon insulin plasma p↓an glukosa darah pp • Efektif untuk pasien dengan diet tinggi KH • Obat hanya mempengaruhi GD pad waktu makan, tidak untuk setelah itu • Monoterapi tidak merangsang sekresi insulin tidak hipoglikemia
Efek • Monoterapi atau kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone atau sulfonilurea • Diberikan segera pada saat makanan utama • Terapi kombinasi dapat m↓kan glukosa darah >> monoterapi
Efek Samping Maldigesti karbohidrat: meteorismus, flatulence, diare
Kontraindikasi Irritable bowel syndrome, obstruksi sal cerna, sirosis hati, gangguan fungsi ginjal
Sediaan dan Dosis
• Sediaan : Oral • Dosis awal : 50 mg, dinaikkan bertahap • Dosis : 150 – 300mg/hari • Anjuran : suapan pertama makan langsung diberikan
GOLONGAN INCRETIN
Nama Obat Keterangan
PENGHAMBAT DIPEPTIDYL
PEPTIDASE IV ( DPP-IV INHIBITOR
)
• Hambat enzim yang mendegradasi hormon inkretin endogen, hormon GLP-1 dan GIP dari usus meningkatkan sekresi insulin yang dirangsang glukosa, mengurangi sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung • Terdapat 2 macam penghambat DPP-IV yaitu sitagliptin dan vildagliptin • Sebagai terapi alternatif bila terdapat intoleransi pada pemakaian metformin atau pada usia lanjut • Tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun kenaikan BB • Diberikan dosis tunggal,dapat sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan metformin, glitazon atau SU •ES: nasofaringitis, p↑an risiko infeksi sal kemih, sakit kepala
GLP 1 MIMETIK & ANALOG
• Efektif menurunkan GD dengan cara merangsang sekresi inuslin dan menghambat sekresi glukagon • Memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV • Diberikan dalam bentuk injeksi subkutan 1-2x/hari • Contoh obat : exenatid beta suatu GLP-1 analog dalam bentuk suntikan
Non Farmakologi • Terapi gizi medis (rekomendasi)
– Pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetis modifikasi diet
• Manfaat – Menurunkan BB
– Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik
– Menurunkan kadar GD
– Memperbaiki profil lipid
– Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin
– Memperbaiki sistem koagulasi darah
Non Farmakologi • Tujuan
– Kadar glukosa darah mendekati normal • GDP 90-130 mg/dL
• GD 2 jam stlh makan < 180 mg/dL
• Kadar A1c < 7%
– Tekanan darah < 130/80
– Profil lipid • Kolestrol LDL < 100 mg/dL
• Kolestrol HDL >40 mg/dL
• TG <159 mg/dL
– Berat badan senormal mungkin
Karbohidrat • Tidak lebih dari 55-65% total
kebutuhan sehari
• + MUFA ( monounsaturated fatty acids ) < 70%
• Serat 25-50 gram
• Sukrosa tidak perlu dibatasi (jangan sampai lebih dari total kalori per hari)
• Pemanis menggunakan pemanis non kalori (sakarin, aspartasme, acesulfam, sukralosa)
• Alkohol < 10 gram/hari
• Fruktosa < 60 gram/hari
Protein • Kebutuhan 15-20% kebutuhan energi
per hari
• Kadar gula darah terkontrol protein tidak mempengaruhi konsentrasi gula darah
• Kadar gula darah tidak terkontrol protein 0,8-1 mg/kgBB
• Gangguan fungsi ginjal diturunkan 0,85 gram/kgBB dan <40 gram
• Komplikasi kardiovaskular protein nabati > protein hewani
Non Farmakologi
Non Farmakologi Lemak
• Pembatasan lemak jenuh dan kolestrol
• MUFA memperbaiki GD, profil lipid, ↓ TG, kolestrol total, VLDL, ↑ HDL
• PUFA melindungi jantug, ↓ TG, VLDL, kol, memperbaiki agregasi trombosit
• <10 %
• LDL ≥ 100 mg/dL < 7%
• Kolestrol < 300 mg/dL (LDL ≥ 100 mg/dL kol < 200 mg/dL)
• Batasi asam lemak bentuk trans
• Ikan seminggu 2-3x asam lemak tidak jenuh rantai panjang
• asam lemak tidak jenuh rantai panjang < 10%
Non Farmakologi
Non Farmakologi o Suntik insulin di lengan / paha ↑ hantaran insulin melalui darah akibat
pemompaan oleh otot yang berkontraksi hipoglikemia
o Suntik insulin di abdomen
o Latihan jasmani dilakukan setelah makan (GD puncak)
o Latihan jasmani terlalu lama keadaan metabolik tidak terkendali ↑ pelepasan GD dari hati ↑ produksi benda keton
o Manfaat latihan jasmani :
o Memberikan lebih banyak tenaga
o Membuat jantung lebih kuat, ↑ sirkulasi
o Memperkuat otot, ↑kelenturan
o ↑ kemampuan bernafas
o Membantu mengatur BB, ↓stress
o Memperbaiki kolesterol dan lemak tubuh lain
o Memperbaiki tekanan darah
INSULIN TIPE – TIPE INSULIN
Insulin kerja cepat (RAPID) • cepat diabsorpsi • Novorapid, Humalog, Apidra
Insulin kerja singkat (SHORT) • insulin reguler merupakan satu-satunya larutan insulin • insulin reguler satu-satunya produk insulin cocok
diberikan IV • Actrapid, Humulin R
Insulin kerja sedang •mengandung protamin dan zink yang memiliki pengaruh imunologik (urtikaria) • Monotrad, insulatrad, humulin N
Insulin kerja panjang • punya kadar zink tinggi untuk memperpanjang waktu kerja, cth : ultralente • Insulin basal seperti Glargine (lantus), dan Detemivir (Levemir) tidak punya kadar puncak
INSULIN
Latihan Jasmani DM tipe 1 DM tipe 2
Menyulitkan pengaturan metabolik Memperbaiki gula darah
Latihan endurance ↓ konsentrasi HbA1c
Memperbaiki fungsi endotel vaskular ↓ lemak tubuh, tek. darah, TG
Mencegah komplikasi makro dan mikrovaskular
↑ sensitivitas barorefleks
↑ harapan hidup Vasodilatasi PD
Memperbaiki kapasitas latihan aerobik, kekuatan otot, mencegah osteoporosis
Prinsip latian jasmani
Frekuensi 3-5 x / minggu
Intensitas Ringan dan sedang (60-70% max HR)
Durasi 30-60 menit
Jenis Latian jasmani endurance (aerobik) jalan, jogging, renang, sepeda (↑ kemampuan kardiorespi)
Latihan Jasmani Hal-hal yang perlu diperhatikan pada latihan jasmani
Pemanasan (warm up) ↑ suhu tubuh
↑ denyut nadi hingga mendekati intensitas latihan
Menghindari cedera
5-10 menit
Latihan inti (conditioning)
Pendinginan (cooling-down) Mencegah penimbunan asam laktat
Mencegah pusing ( terkumpunya darah di otot yang aktif )
5-10 menit
Peregangan (stretching) Melemaskan dan melenturkan otot yang teregang
Menjadikan lebih elastis
Terutama usia lanjut
Pencegahan 1. Pencegahan primer upaya yang ditujukan pada
kelompok yg memiliki faktor resiko, mereka yg belum terkena DM, namun berpotensi untuk menjadi DM & kelompok prediabetes.
• Prediabetes :
GDP antara 100-125mg/dL.
Glukosa darah 2 jam stlh muatan glukosa (TTGO) antara 140-199mg/dL
• Program penurunan BB.
• Diet sehat.
• Latihan jasmani.
Pencegahan 2. Pencegahan Sekunder
Mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada diabetisi.
Pengobatan yang cukup & deteksi dini penyulit.
3. Pencegahan tersier
Pencegahan pada kelompok diabetisi yg telah mempunyai penyulit agar mencegah kecacatan lebih lanjut.
Komplikasi DM
• Akut: – hipoglikemi,
– diabetic ketoacidosis (DKA)
– Hyperosmolar hyperglycemic nonketotik syndrome (HHNKS)
– Somogyi effect
– Dawn phenomenon
• Kronis – Hyperglycemia and the polyol pathway
– Protein Kinase C
– Hyperglycemia and nonenzymatic glycosylation
– Hyperglycemia and oxidative stress
– Hiperglycemia and Hexosamine Pathway
– Microvascular(retino-,neuro-,nephro- pathy) , macrovascular (CAD,stroke, peripheral arterial disease) disease
– infection
Hipoglikemia • Hipoglikemi adalah penurunan kadar glukosa darah
dibawah 60 %, hipoglikemi baru timbul gejal bila kadar glukosa lebih rendah dari 45 %.
• Hipoglikemi terjadi karena ketidakmampuan hati memproduksi glukosa.
• Disebabkan oleh :
– penurunan bahan pembentuk glukosa
– penyakit hati
– ketidakseimbangan hormonal
Hipoglikemia Etiologi hipoglikemia : • Hipoglikemi pada DM stadium dini
• Hipoglikemi dalam rangka pengobatan DM
o Penggunaan insulin
o Penggunaan sufonilurea
o Bayi yang lahir dari ibu yang DM
• Hipoglikemi yang tidak berkaitan dengan DM
o Hiperinsulinisme alimenter post gastrektomi
o Insulinoma
o Penyakit hati berat
o Tumor ekstra pankreatik
o hipopituitarisme
Hipoglikemia • Tanda-tanda pada hipoglikemia mulai muncul saat glukosa darah <50
mg/dL.
o Std. parasimpatik : lapar, mual, TD turun.
o Std. ggg otak ringan ( glukosa darah <40 mg/dl ) : lemah, lesu, sulit bicara, bingung, mengantuk.
o Std. simpatik : keringat dingin, berdebar-debar.
o Std. ggg otak berat ( glukosa darah <20 mg.dl ) : koma dgn atau tanpa kejang, meninggal.
Hipoglikemia
PENGOBATAN HIPOGLIKEMI
Stadium permulaan (sadar)
• pemberian gula murni (2 sendok makan) atau sirup, permen dan makanan yang mengandung hidrat arang
• stop obat hipoglikemik, periksa GDS
Stadium lanjut • penanganan harus cepat dan tepat • beri larutan glukosa 40% sebanyak 2 flakon IV
setiap 10-20 menit • beri cairan dextrose 10% per infus 6 jam per kolf • bila belum teratasi, beri antagonis insulin
(adrenalin, kortison atau glukagon)
Hiperglikemia • Hiperglikemik non ketotik ditandai dengan hiperglikemi
berat non ketotik atau asidosis ringan.
• Pada keadaan lanjut dapat menjadi koma (sindrom hiperglikemik berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis disertai menurunnya keasadaran).
• Pengobatan utama : rehidrasi ( memberikan cairan untuk mengatasi dehidrasi yaitu NaCl dengan insulin dosis kecil )
Rehidrasi
• NaCl isotonik atau hipotonik setengah N 1000 ml/jam sampai cairan intravaskular membaik.
• Pemberian cairan isotonik dipertimbangkan untuk pasien dengan gagal jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia
• Glukosa 5% diberikan jiika GD 200-250mg%
Insulin
• pasien hiperosmolar hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin
• pemberian insuli drip sangat dianjurkan
Kalium
• pemberian kalium dikurangi jika tampak fungsi ginjal membaik
Hindari infeksi sekunder
• Hati-hati dengan suntikkan, pemasangan infus set, kateter, dll.
Ketoasidosis Diabetik Glukagon ↑
Insulin ↓
Jaringan lemak Hati Hati Jaringan tepi
Lipolisis ↑ Ketogenesis ↑ Glukoneogenesis ↑ Pengunaan glukosa ↓
Asidosis (ketosis) Asidosis (ketosis)
Dehidrasi
Diuresis osmotik
Hipovolemia Tanda KHAS HIPERGLIKEMI :
Kesadaran menurun dan dehidrasi berat
Tanda KHAS KAD : Hiperglikemi berat dengan ketosisasidosis
Ketoasidosis Diabetik
Rehidrasi
• NaCl 0.9% sebanyak 1 liter pada 30 menit pertama, kemudian 0.5 liter pada menit kedua
• Plasma expnader berguna dalam keadaan syok
• Bila GD < 200 mg/dL, NaCl diganti dengan dextrose 5%
Insulin
• Diberikan pada jam kedua dalam bentuk bolus (IV) dosis 180mU/kgBB, lanjutkan 90mU/jam/kgBB.
• Bila GD < 200mg/dL kecepatan dikurangi menjadi 45mU/jam/kgBB
• Bial GD sabil lanjutkan drip insulin 1-2 unit/jam
Bikarbonat
• Koreksi natrium bikarbonat dilakukan bila pH <7,1
Kalium
• Diberikan pada pasien yang tidak syok
• Dapat dilakukan per infus, per oral (sadar)
Antibiotik
• Untuk mencegah infeksi dan mecegah luasnya infeksi
• Sefalosporin 2 – 3 gr IV / harii atau floxacine
Nefropati Diabetika • Sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria
menetap (>300mg/24jam atau >200ig/menit) pada minimal 2x pemeriksaan dalam 3-6 bulan.
• Gula darah kurang terkendali – GDP >140-160mg/dL – HbA1c >7-8%
Etiologi : • Faktor genetis • Kelainan hemodinamik (pe↑an aliran darah ke ginjal dan LFG, pe↑an
tekanan intraglomerulus) • Hipertensi sistemik • Sindrom resistensi insulin • Radang • Hiperlipidemia • Aktivasi PKC
Nefropati Diabetika Etiologi :
• Perubahan permeabilitas pembuluh darah
• Asupan protein berlebih
• Gangguan metabolik (kelainan metabolisma poliol, pembentukan AGEs, pe↑an sitokin)
• Pelepasan GF
• Kelainan metabolisme karbohidrat/ lemak/ protein
• Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, dll)
• Gangguan pompa ion (pe↑an Na+-H+ pump dan pe↓an Ca2+-ATPase pump)
Nefropati Diabetika
Diabetic Foot Ulcer • Hiperglikemia kelainan neuropati
kelainan pembuluh darah perubahan pada kulit dan otot ulkus.
• Klasifikasi: – Stage 1: normal foot
– Stage 2: high risk foot
– Stage 3: ulcerated foot
– Stage 4: infected foot
– Stage 5: necrotic foot
– Stage6: unsalvable foot
Diabetic Foot Ulcer
PROGNOSIS • Bila diabetes mellitus diketahui sejak dini dan
adanya penanganan yang tepat dan cepat, maka prognosis akan ke arah yang lebih baik.
• Namun apabila tidak alert dengan bahaya diabetes disertai dengan penanganan yang tidak cepat & tepat setelah terdiagnosa diabetes mellitus, maka prognosis akan ke arah yang lebih buruk.