PEMICU 1A Anakku Sakit Apa?

Caryn Miranda Saptari Kelompok 1

BLOK SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLISME

LO.1 Menjelaskan anatomi,fisiologi, dan biokimia pankreas

Anatomi Pankreas

• Berwarna dadu-kelabu

• Panjang 12-15 cm

• Berat kurang lebih 90 gram

• Terletak pada regio epigastrica dan hypochondriaca kiri

• Kelenjar eksokrin produksi cairan pancreas ke duodenum

• Kelenjar endokrin produksi glukagon dan insulin ke dalam darah

• Letak retroperitoneal • Bagian-bagian : caput, collum, corpus, cauda pancreas

Bagian-bagian Pankreas

Caput pancreas •Dibawah bidang transpyloricum •Mempunyai penonjolan ke arah atas dan kiri di belakang vasa mesenterica superior & di depan aortaprocessus uncinatus pancreatis

Ductus pancreaticus Terdapat 2 saluran keluar : ductus pancreaticus wirsungi (bergabung dengan duct. Choledochus ampulla hepatopancreatica vater) &duct. Pancreaticus accesorius Sartorini

Corpus pancreas •Bentuknya prisma sisi tiga. •Fascies anterior ditutupi oleh peritonium bursa omentalis ikut membentuk stomach bed. •Fascies posterior tidak mempunyai peritonium.

Cauda pancreas •Setinggi T 12 di atas bidang Transpyloricum,berada diantara lig. Lienorenalis/splenorenalis-lig. Phrenicolienalis •Berhubungan erat dengan a-v Lienalis •Ujungnya terletak dekat hilum dibwh impressio gastrica lienalis

- A. Pancreaticoduodenalis sup dan inf memberi darah pada caput

- cabang-cabang A. Lienalis memberi darah corpus dan caput

- V. Pancreatica yang dialirkan ke vena porta, v. Lienalis, dan v. Mesenterica sup.

• Persarafan pancreas : berasal dari nervi vagi dan splanchnici

PEMBULUH GETAH BENING o Nnll pancreaticolienalis o Nnll pancreaticoduodenalis o Nnll celiacus INNERVASI o Plexus celiacus

Fisiologi

FISIOLOGI PANKREAS

PANKREAS Eksokrin

Endokrin

Sekresi enzim pencernaan ke duodenum

Sel β

Sel α

Sel D

Sel PP

Insulin dan amylin

glukagon

somatostatin

Polipeptida pankreas

Fisiologi Pankreas • Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans

terdiri atas sel α, sel β, sel δ, dan sel F. Sekresi sel – sel ini berupa hormon yang akan langsung diangkut melalui pembuluh darah.

• Fungsi utama hormon-hormon pankreas adalah untuk:

– meningkatkan penyimpanan selama individu istirahat, dalam bentuk glikogen dan lemak, diambil dari substansi-substansi dalam makanan (insulin)

– mobilisasi kembali cadangan energi selama fase kelaparan atau pada waktu bekerja, dalam keadaan stres, dst. (glukagon)

– menjaga kadar gula darah mendekati konstan bila mungkin

– meningkatkan pertumbuhan (insulin)

Fisiologi Pankreas 1. α (Glukagon)

Target : Hati, jaringan adiposa Efek : merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat oleh somatostatin.

2. β (Insulin) Target : Sebagian besar sel Efek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid, menurunkan kadar glukosa darah. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin.

Fisiologi Pankreas 3. δ (Somatostatin)

Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan Efek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.

4. F (Polipeptida pankreas) Target : Organ pencernaan Efek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.

Insulin

• Insulin merupakan hormon anabolik utama.

• Insulin diperlukan untuk:

– Pengangkutan glukosa dan asam amino melewati membran

– Pembentukan glikogen dalam hati dan otot rangka

– Perubahan glukosa menjadi trigliserida

– Sintesis asam nukleat

– Sintesis protein

• Fungsi metabolik utamanya meningkatkan laju pemasukan glukosa ke

dalam sel tertentu di tubuh.

Insulin synthesis and secretion

Insulin harus menempel pada reseptor dinding sel. Pintu gerbang glukosa dinding sel terbuka. Glukosa masuk lewat gerbang, di angkut oleh “glucose-carrier”. Glucose-carrier membawa glukosa ke mitokondria. Dalam mitokondria glukosa dibakar dengan o2 menghasilkan energi dan panas.

Fisiologi Insulin

Insulin Plasma Tinggi (Keadaan Sesudah Makan)

Insulin Plasma Rendah (Keadaan Puasa)

Hati Ambilan glukosa Sintesis glikogen Tidak adanya glukoneogenesis Lipogenesis Tidak adanya ketogenesis

Produksi glukosa Glikogenolisis Glukoneogenesis Tidak adanya lipogenesis Ketogenesis

Otot Ambilan glukosa Oksidasi glukosa Sintesis glikogen Sintesis protein

Tidak adanya ambilan glukosa Oksidasi asam lemak & keton Glikogenolisis Proteolisis & pelepasan asam amino

Jaringan lemak

Ambilan glukosa Sintesis lipid Ambilan trigliserida

Tidak ada ambilan glukosa Lipolisis & pelepasan asam lemak Tidak ada ambilan trigliserida

INSULIN

KELENJAR ENDOKRIN PANKREAS

Kadar glukosa darah

Faktor yang mengontrol sekresi insulin

Konsentrasi glukosa darah

Kontrol utama

Sel-sel beta pulau Langerhans

Konsentrasi asam amino darah

Stimulasi simpatis (dan epinefrin)

Sekresi insulin

Glukosa darah Asam lemak darah Asam amino darah Sintesis protein Penyimpanan bahan bakar

Hormon pencernaan

Asupan makanan

Stimulasi parasimpatis

+

+

+ + + +

-

Mekanisme bagaimana glukosa oral dapat merangsang sekresi insulin

Glukosa masuk ke sel beta pankreas melalui GLUT-2

Glukosa mengalami fosforilasi oleh glukokinase ADP ATP

Menutupnya kanal ion K+ yang sensitif ATP

Depolarisasi sel beta Aktivasi kanal Ca++

Ion Ca++ masuk ke sel beta

Merangsang sekresi insulin dari granulnya

Jenis Glucose Transporter

Mekanisme kerja insulin

Faktor-faktor yang mempengaruhi sekresi glukagon

FISIOLOGI HORMON GLUKAGON

Mekanisme Kerja Glukagon

KONTROL METABOLISME BAHAN BAKAR OLEH HORMON

Hormon Efek metabolik utama Kontrol sekresi

Efek pada penyerapan glukosa

Efek pada asam lemak darah

Efek pada asam amino darah

Efek pada protein otot

Rangsangan utama untuk sekresi

Peran utama dalam metabolisme

Insulin + Penyerapan glukosa + Glikogenesis - Glikogenolisis - Glukoneogenesis

+Sintesis trigliserida - Lipolisis

+ penyerapan asam amino

+ sintesis protein - penguraian protein

Glukosa darah Asam amino darah

Pengatur utama siklus absorpsi dan pasca absorpsi

Glukagon + Glikogenolisis + Glukoneogenesis - Glikogenesis

+lipolisis - Sintesis trigliserida

Tidak ada efek

Tidak ada efek

Glukosa darah Asam amino darah

Pengatur utama siklus absorpsi dan pasca absorpsi bersama dengan insulin; melindungi tubuh dari hipoglikemia

Diabetes Mellitus

LO 2 :

DEFINISI

American Diabetes Asosiation (ADA) : • Merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua – duanya

WHO 1980: • Suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang

merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolut/relatif dan gangguan fungsi insulin.

Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. (Arjatmo, 2002)

Epidemiologi DM • According to the American Diabetes Association, approximately 1.5

million new cases of diabetes are diagnosed each year in the United States, and diabetes is the leading cause of end-stage renal disease, adult-onset blindness, and nontraumatic lower extremity amputations.

• Almost half of diabetes deaths occur in people under the age of 70 years; 55% of diabetes deaths are in women.

• The total number of people with diabetes worldwide was estimated to be between 151 million and 171 million at the turn of the century, and is expected to rise to 366 million by 2030.

• The prevalence of diabetes is increasingly sharply in the developing world as people adopt more sedentary life styles, with India and China being the largest contributors to the world's diabetic load.

Faktor Resiko DM

• Merokok

• Hipertensi

• Riwayat penyakit jantung koroner

• Obesitas

• Dan riwayat penyakit keluarga (termasuk DM dan penyakit endokrin lain)

Klasifikasi kriteria

Diabetes melitus 1. tipe 1

2. tipe 2

Tipe lain

Khas: glukosuria, ketouria,GP acak > 200 mg/dL GPP> 140 mg/dL & nilai 2 jam >200 mg/dL OGTT pada lebih dari satu kesempatan dan pada tidak adanya faktor presipitasi Kriteria tipe I atau II dengan sndrom genetik tertentu ( termasuk kistik fibrosis, kelainan lain dan obat- obatan)

Toleransi Glukosa Terganggu(TGT) Diabetes kehamilan (DMK)

GPP<140 mg/ dL dengan nilai 2 jam > 140 mg/ dL selama OGTT Dua atau lebih kelainan berikut selama OGTT: GPP> 105 mg/dL : 1 jam >190 mg/ dL : 2 jam >165 mg/ dL : 3 jam >145mg/dL

Kelas –kelas resiko statistik 1. Kelainan toleransi glukosa sebelumnya

2. Kemungkinan kelainan intoleransi glukosa

OGTT normal pasca- kelainan sebelumnya, hiperglikemia spontan atau diabetes kehamilan Kecenderungan genetik (misak kembar nondiabetik identik dari saudara kandung yang diabetes); antibodi sel pulau

DM 1 DM 2

Klinis Anak > Dewasa Berat normal Insulin darah ↓ Antibodi antisel islet Sering ketoasidosis

Dewasa > Anak Kegemukan Insulin darah N / ↑ Tidak ada antibodi antisel l islet Jarang ketoasidosis

Genetika Concordance pada kembar 40% Terkait HLA-D

Concordance pada kembar 60-80% Tidak ada keterkaitan dengan HLA

Patogenesis Autoimunitas Defisiensi berat insulin

Resistensi insulin Defisiensi relatif insulin

Sel islet Insulitis dini Atrofi dan fibrosis mencolok Deplesi berat sel beta

Tidak ada insulitis Atrofi fokal dan endapan amiloid Deplesi ringan sel beta

Spectrum of glucose homeostasis & DM

DIABETES MELITUS TIPE 1

Diabetes Mellitus Tipe 1 • Diabetes mellitus tipe 1 ( childhood-onset diabetes, juvenile diabetes,

insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM ) adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.

• Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.

• Some of the antibodies seen in type 1 diabetes include anti-islet cell antibodies, anti-insulin antibodies and anti-glutamic decarboxylase antibodies.

Epidemiologi

• DM tipe 1 : – Indonesia sangat jarang (letak geografis,khatulistiwa) – Dari angka pravelensi berbagai negara semakin negara tersebut

menjauhi dari khatulistiwa maka makin tinggi prevalensi DM tipe 1

– Selain faktor lingkungan, faktor genetik juga berpengaruh (HLA-DQ-beta)

– Terutama pada anak-anak dan remaja – 98% DM pada anak dan remaja adalah tipe I. – Karena sifatnya, dulu dikenal sebagai Juvenile onset diabetes atau Ketosis

prone diabetes. – gejala-gejala klinis yang tidak sama persis dengan tipe II. Pada umumnya

gejala klinis bersifat akut, dengan riwayat klasik adanya poliuria, polidipsia, dan polifagia. Kehilangan berat badan merupakan tanda yang khas.

Diabetes Mellitus Tipe I :

1. Respon Autoimun progresif sel β produksi insulin dihancurkan sistem imun tubuhnya. – T-lymphocytes produksi cytokines (IL-1β, TNF-α, dan interferon-γ)

– Beberapa protein: Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), insulin, dan antigen sel islet

2. Abnormalitas Genetik

– 18 lokasi genetik berlabel IDDM1-IDDM18.

– Regio IDDM1 gen HLA = major histocompatibility complex

– Tahun 2007, peneliti menemukan KIAA0350 pada kromosom 16

– Ibu diabetes : resiko 2-3%, ayah diabetes : resiko 5-6%. Kedua orangtua : resiko meningkat sampai 30%.

– Molekul HLA kelas II DR3 dan DR4.

3. Faktor kimia Streptozotocin dan RH-787, racun tikus selektif melukai sel islet

4. Virus – Infeksi tubuh dikenalkan protein virus

pengaruhi protein sel β T-cell dan antibodi menyerang protein sel β ~ virus

5. Sebab lain : – Pankreatektomi – IDDM sekunder karena kerusakan pankreas – Kelainan kromosom

PATOFISIOLOGI

Development of type 1 DM

Tanda-Gejala DM Tipe 1 • Urin ↑

• Hyperglycemi

• Blurred vision

• Weight loss

• Weakness total body potassium loss & the general catabolism of muscle protein

• Ketoacidosis exacerbates the dehydration & hyperosmolality anorexia, vomit, nausea

DM 1

Perjalanan klinis DM 1 • Fase inisial

– Timbul gejala-D/ – Didahului infeksi, goncangan emosi, trauma fisik

• Fase penyembuhan – Setelah beberapa hari mendapat pengobatan – Keadaan akut teratasi, sudah terdapat sensitivitas jar thdp insulin

• Fase remisi (honeymoon period) – Khas DM 1 – Kebutuhan insulin menurun hipoglikemi jika dosis insulin tidak

diturunkan – Berlangsung beberapa minggu-bulan

• Fase intensifikasi – 16-18 bulan setelah D/ – Terjadi kekurangan insulin endogen

Diabetes Mellitus Tipe 2 • Diabetes mellitus tipe 2 ( adult-onset diabetes, obesity related

diabetes, non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM ) terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah.

• DM tipe 2 terjadi karena kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen ( sering pada kromosom 19 ), termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel β, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insuln yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati.

Faktor Risiko & Etiologi • Environmental factors, such as a sedentary life style and dietary

habits, unequivocally play a role, as will become evident when the association with obesity is considered.

• Unlike type 1 diabetes, however, the disease is not linked to genes involved in immune tolerance and regulation (HLA, CTLA4, etc.), and there is no evidence of an autoimmune basis.

• The two metabolic defects that characterize type 2 diabetes are (1) a decreased response of peripheral tissues to insulin (insulin resistance) and (2) β-cell dysfunction that is manifested as inadequate insulin secretion in the face of insulin resistance and hyperglycemia

Patofisiologi (DM Tipe 2)

Patofisiologi DM Tipe 2

Patogenesis DM tipe 2 : • resistensi insulin perifer •penurunan fungsi sel Beta

pankreas •hepatic glucose production

Resistensi insulin

Peningkatan sekresi insulin Glukosa darah tetap normal

Kelamaan, sel beta tidak sanggup kompensasi

Glukosa darah meningkat

Penurunan progresif fungsi sel beta

Insulin (-) Menyerupai DM tipe 1

kompensasi

DIABETES

PREDIABETES

Tanda-Gejala DM Tipe 2 • Urin ↑ and thirst

• Neuropathic or cardiovascular complication

• Chronic skin infection

• Vaginitis

• Overweight / obese

• Acanthosis nigricans (axilla, groin, back of neck hyperpigmented and hyperchromatic)

• Hyperglycemic hyperosmolar dehydrated, hypotensive, lethargic, ≠Kussmaul respiration

Algoritma DM

Diagnosa DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah (pemeriksaan penyaring dan diagnosa).

Pemeriksaan penyaring dilakukan pada kelompok yang beresiko tinggi.

Pemeriksaan penyaring : GDS, GDP dan test toleransi glukosa

DIAGNOSIS

Approach to the patient

• Anamnesis DM relevant aspects – Weight – Family history of DM and

its complication – Risk factor for

cardiovascular disease – Exercise – Smoking – Ethanol use

Symptoms

– 3 P (Polyuria, Polydipsia, Polyphagia)

– Weight loss – Fatigue – Weakness – Blurry vision – Frequent superficial

infection (vaginitis, fungal skin infections)

– Slow healing of skin lesions after minor trauma

• Physical examination

– Weight (BMI)

– Retinal examination

– Orthostatic blood pressure

– Food examination

– Peripheral pulses

– Insulin injection sites

– Blood pressure > 130 mmHg considered hypertension in DM patients

– Careful examination of the lower extremities: o Peripheral neuropathy

o Calluses

o Superficial fungal infections

o Nail disease

o Ankle reflexes

o Foot deformities (Charcot food; claw toes)

66

Etiologic

classification

of

diabetes

mellitus

Diagnostic criteria for diabetes mellitus The new criteria

Fasting plasma glucose ( FPG ) (at least 8hours fast)

= or > 126 mg/dL ( 7.0 mmol/L )

Asymptomatic

+

Two hours plasma glucose (2PG ) after 75 anhydrous glucose in water

= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )

/

FPG lebih tinggi dr normal dengan TTG terganggu pada lebih dr 1x pemeriksaan

Symptoms of diabetes ( polyuria, polydepsia, and weight loss )

+

Random Blood Sugar ( RBS ) (casual plasma glucose)

= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )

Baik Sedang Buruk

Gula darah puasa (mL/dL) 80-109 110-125 -126

Gula darah 2 jam (mL/dL) 110-144 145-179 ≥ 180

HbA1c (%) 4-5.9 6-8 > 8

Kolesterol total (mg/dl) < 200 200-239 ≥ 240

Kolesterol HDL (mg/dL) < 100 100-129 ≥ 130

Kolesterol LDL (mg/dL) > 45 35-45 < 35

Trigliserida < 150 150-199 > 200

IMT ♀ 18,5-22,9 23-25 > 25/< 18.5

♂ 20-24,9 25-27 > 27/< 20

Tekanan Darah (mmHg) 130/80 Antara > 160/95

Kriteria Pengendalian DM

Kriteria diabetes terkendali ditentukan berdasarkan kadar HbA1c. Kriteria glukosa darah terkendali ditentukan berdasarkan kadar glukosa darah kurva harian.

Untuk penderita DM usia > 60 tahun, sasaran kadar gula darah lebih tinggi yaitu gula darah puasa < 150 mg/dl dan 2 PP < 200 mg/dl. Hal ini adalah untuk menghindari timbulnya hipoglikemia.

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa

darah sewaktu

(mg/dl)

Plasma Vena < 110 110-199 ≥ 200

Darah Kapiler < 90 90-199 ≥ 200

Kadar glukosa

darah puasa

(mg/dl)

Plasma Vena < 110 110-125 ≥ 126

Darah Kapiler < 90 90-109 ≥ 110

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

Pemeriksaan - TTGO • TTGO : a gold standard for making the diagnosis of type 2 diabetes,

commonly used for diagnosing gestational diabetes and in conditions of pre-diabetes.

• With an oral glucose tolerance test, the person fasts overnight (at least eight but not more than 16 hours).

• Then first, the fasting plasma glucose is tested. After this test, the person receives 75 grams of glucose (100 grams for pregnant women).

• IT’S A MUST !!! – the person must be in good health (not have any other illnesses, not

even a cold) – the person should be normally active (not lying down) – the person should not be taking medicines that could affect the blood

glucose – For three days before the test, the person should have eaten a diet

high in carbohydrates (200-300 grams per day). – The morning of the test, the person should not smoke or drink coffee.

Pemeriksaan - TTGO Evaluating the results of TTGO

• Normal response: A person is said to have a normal response when the 2-hour glucose level is less than 140 mg/dl, and all values between 0 and 2 hours are less than 200 mg/dl.

• Impaired glucose tolerance: A person is said to have impaired glucose tolerance when the fasting plasma glucose is less than 126 mg/dl and the 2-hour glucose level is between 140 and 199 mg/dl.

• Diabetes: A person has diabetes when two diagnostic tests done on different days show that the blood glucose level is high.

• Gestational diabetes: A woman has gestational diabetes when she has any two of the following: a 100g OGTT, a fasting plasma glucose of more than 95 mg/dl, a 1-hour glucose level of more than 180 mg/dl, a 2-hour glucose level of more than 155 mg/dl, or a 3-hour glucose level of more than 140 mg/dl.

TES TOLERANSI GLUKOSA ORAL

Cara Pelaksanaan TTGO (WHO 1994) : • 3 hari sebelum pemeriksaan tetap makan spt kebiasaan

sehari-hari dan tetap melakukan kegiatan jasmani spt biasa • Berpuasa paling sedikit 8 jam sebelum pemeriksaan,

minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan • Diperiksa kadar glukosa darah puasa • Diberikan glukosa 75 gram (dewasa), atau 1,75 gram/kgBB

(anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dlm waktu 5 mnt

• Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah u/ pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai

• Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa • Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap

istirahat dan tidak merokok

Pemeriksaan – HbA1C • The red blood cells that circulate in the body live for about three months

before they die off. When sugar sticks to these cells, it gives us an idea of how much sugar is around for the preceding three months. In most labs, the normal range is 4%-5.9 %.

• In poorly controlled diabetes, its 8.0% or above, and in well controlled patients it's less than 7.0% (optimal is <6.5%).

A1c(%) Mean blood sugar (mg/dl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

penatalaksanaan

Farmakologi

Produksi glukosa hati ↑

Pool glukosa ekstraselular

Transpor glukosa

Pemakaian glukosa sel

Insulin malam hari

Masukan Makanan

Diet

Alfa glukosidase inhibitor

Defisiensi insulin Sulfonilurea

Insulin

Resistensi insulin Metformin

Glitazone

Farmakologi

Farmakologi • Indikasi pemakaian OHO :

o Diabetes sesudah umur 40 tahun

o Diabetes < 5 tahun

o Memerlukan insulin dosis tinggi < 40 unit sehari

o DM tipe 2, berat normal atau lebih

• Hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral :

o Terapi dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara bertahap

o Mengetahui bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat

o Bila kombinasi dengan obat lain, pikirkan kemungkinan interaksi obat

o Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakan menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal, baru beralih ke insulin

o Usahakan agar harga obat terjangkau pasien

Nama Obat SULFONILUREA

Farmakokinetik dan Farmakodinamik

• Efek akut obat berbeda dengan efek pada pemakaian hangka panjang • GLIBENKLAMID:

• Akut : T ½ 4 jam • Jangka panjang (>12minggu) : T ½ 12 jam 1x/hari

Mekanisme kerja •Merangsang sel beta pankreas untuk melepas insulin yang tersimpan hanya untuk pasien yang masih mampu mensekresi insulin

Efek

• Berdasarkan lama kerjanya, dibagi menjadi 3 golongan: • gen 1: acetohexamide, tolbutamide, chlorpropamide • gen 2: glibenclamide, glipizide, gliclazide • gen 3: glimepiride

• Dimulai dari dosis rendah untuk menghindari efek hipoglikemia • Obat sebaiknya diberikan ½ jam sebelum makan karena diserap lebih baik

Efek Samping Hipoglikemi, m↑kan BB 4-6 kg, gangguan GIT, fotosensitifitas, gangguan enzim hati, flushing

Kontraindikasi DM tipe 1, hipersensitif terhadap sulfa, hamil dan menyusui

GOLONGAN SEKRETAGOK INSULIN

Nama Obat GLINID

Farmakokinetik dan Farmakodinamik

• Mekanisme melalui reseptor SU dan mempunyai struktur yang mirip SU tetapi masa kerjanya lebih pendek (obat prandial) • Repaglinid dan nateglinid diabsorspsi dengan cepat setelah pemberian oral dan cepat dkeluarkan melalui metabolisme dalam hati 2-3 x/hari • Merupakan sekretagok yang khusus menurunkan glukosa postprandial dengan efek hipoglikemik yang minimal

PEMICU SEKRESI INSULIN (INSLUIN SEKRETAGOK)

Golongan Sulfonilurea – meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas ; pilihan kedua setelah metformin untuk pasien dewasa baru

Khlorpropamid Diekskresi melalui ginjal KI : pasien ggg. Ginjal dan pasien geriatri

Glibenklamid Efek hipoglikemik poten! jadwal makan ketat. Dalam batas tertentu boleh untuk pasien dengan ggg. fx hati dan ginjal

Glikasid Efek hipoglikemik sedang Dapat diberikan pada ggg.an fx. Hati dan ginjal ringan

Glikuidon Efek hipoglikemik sedang Dapat diberikan pada pasien dengan ggg.an fx hati dan ginjal lebih berat (krn diekskresi mll empedu dan usus)

Glipisid Menekan produksi glukosa hati Efek lebih lama dari glibenklamid, lebih pendek dari khlorpropamid

Glimepirid Onset cepat, durasi panjang. Jarang menyebabkan hipoglikemik Pasien usia lanjut, ggg.an ginjal diberikan obat ini.

Glinid – generasi baru (cara kerja = SU)

Repaglinid Derivat as. Benzoat, diekskresi melalui hati, diabsorpsi cepat pd pemberian oral. ES. : ggg.an GIT

Nateglinid Derivat fenilalanin, diekskresi melalui urin, diabsorpsi cepat pd pemberian oral. ES. : infeksi saluran pernafasan atas

Nama Obat BIGUANID ( metformin ) – sebagai terapi awal diabetes setelah diagnosis ditegakkan

Farmakokinetik dan Farmakodinamik

• Konsentrasi tertinggi di usus dan hati • Dikeluarkan melalui ginjal • Diberikan 2-3x/hari • Kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam

Mekanisme kerja

• M↓kan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat selular • M↓kan produksi glukosa hati • M↑kan pemakaian glukosa oleh sel usus m↓kan glukosa darah & menghambat absorpsi glukosa di usus sesudah makan • M↑kan pemakaian glukosa oleh jaringan peifer yang dipengaruhi AMPK • Stimulasi GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) menekan fungsi sel alfa pankreas mengurangi hiperglikemi saat puasa

Efek

• M↓kan BB, memperbaiki profil lipid dan m↓kan hiperinsulinemia monoterapi pilihan utama pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi insulin berat • Bila dengan monoterapi tidak berhasil, dapat dikombinasi dengan obat anti diabetik lain • Kombinasi SU m↓kan glukosa darah >> monoterapi • Kombinasi insulin pasien gemuk dengan hiperglikemia yang sukar dikendalikan

Efek Samping Gangguan GIT, asidosis laktat, anemia

Kontraindikasi Gangguan fungsi ginjal, gangguan hati, infeksi berat, alkoholik, gagal jantung

Pemberian Bersama makanan, dosis optimal 2000mg/hari

GOLONGAN INSULIN SENSITIZING

GOLONGAN INSULIN SENSITIZING

Nama Obat GLITAZONE (Thiazolidinediones)

Farmakokinetik dan Farmakodinamik

• Diabsorpsi • Konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam • T ½ rosiglitazone : 3-4 jam T ½ pioglitazone : 3-7 jam

Mekanisme kerja

• Merupakan agonist peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPRA 82γ) yang selektif dan poten • M↓kan glukotoksisitas & lipotoksisitas m↑kan efisiensi dan respon sel beta pankreas • Merangsang ekspresi GLUT 1, GLUT 4, p85γPI-3K dan UCP 2 memperbaiki sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia • Rosiglitazon m↑kan LDL & HDL, namun tidak pada trigliserida Pioglitazone efek netral pada LDL, m↓kan trigliserida, dan m↑kan HDL • M↓kan TD, m↑kan fibrinolisis dan memperbaiki fungsi endotel

Efek • Dapat sebagai monoterapi atau kombinasi dengan metformin dan sekretagok insulin • Kombinasi insulin m↑kan BB dan retensi cairan tidak disarankan

Efek Samping • M↑kan BB >> SU serta edema • Infeksi sal napas atas, sakit kepaka, anemia dilusional (p↓an Hb) • ALT & AST 3xN HENTIKAN TERAPI

Kontraindikasi Riwayat penyakit hati, gagal jantung kelas 3 & 4, edema

PENGHAMBAT ALFA GLUKOSIDASE

Nama Obat ACARBOSE

Farmakokinetik dan Farmakodinamik

• Mengalami metabolisme di sal pencernaan, terutama oleh flora mikrobiologis, hidrolisis intestinal dan aktivitas enzim pencernaan. Diekskresi melalui feses • Bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase dalam sal cerna m↓kan penyerapan glukosa dan m↓kan hiperglikemia postprandial

Mekanisme kerja

• Hambat enzim alfa glukosidase pada dinding eritrosit di proximal usus halus perlambat pemecahan & penyerapan KH kompleks hambatan pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat & perpanjang p↑an glukosa darah pp, dan pengaruhi respon insulin plasma p↓an glukosa darah pp • Efektif untuk pasien dengan diet tinggi KH • Obat hanya mempengaruhi GD pad waktu makan, tidak untuk setelah itu • Monoterapi tidak merangsang sekresi insulin tidak hipoglikemia

Efek • Monoterapi atau kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone atau sulfonilurea • Diberikan segera pada saat makanan utama • Terapi kombinasi dapat m↓kan glukosa darah >> monoterapi

Efek Samping Maldigesti karbohidrat: meteorismus, flatulence, diare

Kontraindikasi Irritable bowel syndrome, obstruksi sal cerna, sirosis hati, gangguan fungsi ginjal

Sediaan dan Dosis

• Sediaan : Oral • Dosis awal : 50 mg, dinaikkan bertahap • Dosis : 150 – 300mg/hari • Anjuran : suapan pertama makan langsung diberikan

GOLONGAN INCRETIN

Nama Obat Keterangan

PENGHAMBAT DIPEPTIDYL

PEPTIDASE IV ( DPP-IV INHIBITOR

)

• Hambat enzim yang mendegradasi hormon inkretin endogen, hormon GLP-1 dan GIP dari usus meningkatkan sekresi insulin yang dirangsang glukosa, mengurangi sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung • Terdapat 2 macam penghambat DPP-IV yaitu sitagliptin dan vildagliptin • Sebagai terapi alternatif bila terdapat intoleransi pada pemakaian metformin atau pada usia lanjut • Tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun kenaikan BB • Diberikan dosis tunggal,dapat sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan metformin, glitazon atau SU •ES: nasofaringitis, p↑an risiko infeksi sal kemih, sakit kepala

GLP 1 MIMETIK & ANALOG

• Efektif menurunkan GD dengan cara merangsang sekresi inuslin dan menghambat sekresi glukagon • Memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV • Diberikan dalam bentuk injeksi subkutan 1-2x/hari • Contoh obat : exenatid beta suatu GLP-1 analog dalam bentuk suntikan

Non Farmakologi • Terapi gizi medis (rekomendasi)

– Pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetis modifikasi diet

• Manfaat – Menurunkan BB

– Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik

– Menurunkan kadar GD

– Memperbaiki profil lipid

– Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin

– Memperbaiki sistem koagulasi darah

Non Farmakologi • Tujuan

– Kadar glukosa darah mendekati normal • GDP 90-130 mg/dL

• GD 2 jam stlh makan < 180 mg/dL

• Kadar A1c < 7%

– Tekanan darah < 130/80

– Profil lipid • Kolestrol LDL < 100 mg/dL

• Kolestrol HDL >40 mg/dL

• TG <159 mg/dL

– Berat badan senormal mungkin

Karbohidrat • Tidak lebih dari 55-65% total

kebutuhan sehari

• + MUFA ( monounsaturated fatty acids ) < 70%

• Serat 25-50 gram

• Sukrosa tidak perlu dibatasi (jangan sampai lebih dari total kalori per hari)

• Pemanis menggunakan pemanis non kalori (sakarin, aspartasme, acesulfam, sukralosa)

• Alkohol < 10 gram/hari

• Fruktosa < 60 gram/hari

Protein • Kebutuhan 15-20% kebutuhan energi

per hari

• Kadar gula darah terkontrol protein tidak mempengaruhi konsentrasi gula darah

• Kadar gula darah tidak terkontrol protein 0,8-1 mg/kgBB

• Gangguan fungsi ginjal diturunkan 0,85 gram/kgBB dan <40 gram

• Komplikasi kardiovaskular protein nabati > protein hewani

Non Farmakologi

Non Farmakologi Lemak

• Pembatasan lemak jenuh dan kolestrol

• MUFA memperbaiki GD, profil lipid, ↓ TG, kolestrol total, VLDL, ↑ HDL

• PUFA melindungi jantug, ↓ TG, VLDL, kol, memperbaiki agregasi trombosit

• <10 %

• LDL ≥ 100 mg/dL < 7%

• Kolestrol < 300 mg/dL (LDL ≥ 100 mg/dL kol < 200 mg/dL)

• Batasi asam lemak bentuk trans

• Ikan seminggu 2-3x asam lemak tidak jenuh rantai panjang

• asam lemak tidak jenuh rantai panjang < 10%

Non Farmakologi

Non Farmakologi o Suntik insulin di lengan / paha ↑ hantaran insulin melalui darah akibat

pemompaan oleh otot yang berkontraksi hipoglikemia

o Suntik insulin di abdomen

o Latihan jasmani dilakukan setelah makan (GD puncak)

o Latihan jasmani terlalu lama keadaan metabolik tidak terkendali ↑ pelepasan GD dari hati ↑ produksi benda keton

o Manfaat latihan jasmani :

o Memberikan lebih banyak tenaga

o Membuat jantung lebih kuat, ↑ sirkulasi

o Memperkuat otot, ↑kelenturan

o ↑ kemampuan bernafas

o Membantu mengatur BB, ↓stress

o Memperbaiki kolesterol dan lemak tubuh lain

o Memperbaiki tekanan darah

INSULIN TIPE – TIPE INSULIN

Insulin kerja cepat (RAPID) • cepat diabsorpsi • Novorapid, Humalog, Apidra

Insulin kerja singkat (SHORT) • insulin reguler merupakan satu-satunya larutan insulin • insulin reguler satu-satunya produk insulin cocok

diberikan IV • Actrapid, Humulin R

Insulin kerja sedang •mengandung protamin dan zink yang memiliki pengaruh imunologik (urtikaria) • Monotrad, insulatrad, humulin N

Insulin kerja panjang • punya kadar zink tinggi untuk memperpanjang waktu kerja, cth : ultralente • Insulin basal seperti Glargine (lantus), dan Detemivir (Levemir) tidak punya kadar puncak

INSULIN

Latihan Jasmani DM tipe 1 DM tipe 2

Menyulitkan pengaturan metabolik Memperbaiki gula darah

Latihan endurance ↓ konsentrasi HbA1c

Memperbaiki fungsi endotel vaskular ↓ lemak tubuh, tek. darah, TG

Mencegah komplikasi makro dan mikrovaskular

↑ sensitivitas barorefleks

↑ harapan hidup Vasodilatasi PD

Memperbaiki kapasitas latihan aerobik, kekuatan otot, mencegah osteoporosis

Prinsip latian jasmani

Frekuensi 3-5 x / minggu

Intensitas Ringan dan sedang (60-70% max HR)

Durasi 30-60 menit

Jenis Latian jasmani endurance (aerobik) jalan, jogging, renang, sepeda (↑ kemampuan kardiorespi)

Latihan Jasmani Hal-hal yang perlu diperhatikan pada latihan jasmani

Pemanasan (warm up) ↑ suhu tubuh

↑ denyut nadi hingga mendekati intensitas latihan

Menghindari cedera

5-10 menit

Latihan inti (conditioning)

Pendinginan (cooling-down) Mencegah penimbunan asam laktat

Mencegah pusing ( terkumpunya darah di otot yang aktif )

5-10 menit

Peregangan (stretching) Melemaskan dan melenturkan otot yang teregang

Menjadikan lebih elastis

Terutama usia lanjut

Pencegahan 1. Pencegahan primer upaya yang ditujukan pada

kelompok yg memiliki faktor resiko, mereka yg belum terkena DM, namun berpotensi untuk menjadi DM & kelompok prediabetes.

• Prediabetes :

GDP antara 100-125mg/dL.

Glukosa darah 2 jam stlh muatan glukosa (TTGO) antara 140-199mg/dL

• Program penurunan BB.

• Diet sehat.

• Latihan jasmani.

Pencegahan 2. Pencegahan Sekunder

Mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada diabetisi.

Pengobatan yang cukup & deteksi dini penyulit.

3. Pencegahan tersier

Pencegahan pada kelompok diabetisi yg telah mempunyai penyulit agar mencegah kecacatan lebih lanjut.

Komplikasi DM

• Akut: – hipoglikemi,

– diabetic ketoacidosis (DKA)

– Hyperosmolar hyperglycemic nonketotik syndrome (HHNKS)

– Somogyi effect

– Dawn phenomenon

• Kronis – Hyperglycemia and the polyol pathway

– Protein Kinase C

– Hyperglycemia and nonenzymatic glycosylation

– Hyperglycemia and oxidative stress

– Hiperglycemia and Hexosamine Pathway

– Microvascular(retino-,neuro-,nephro- pathy) , macrovascular (CAD,stroke, peripheral arterial disease) disease

– infection

Hipoglikemia • Hipoglikemi adalah penurunan kadar glukosa darah

dibawah 60 %, hipoglikemi baru timbul gejal bila kadar glukosa lebih rendah dari 45 %.

• Hipoglikemi terjadi karena ketidakmampuan hati memproduksi glukosa.

• Disebabkan oleh :

– penurunan bahan pembentuk glukosa

– penyakit hati

– ketidakseimbangan hormonal

Hipoglikemia Etiologi hipoglikemia : • Hipoglikemi pada DM stadium dini

• Hipoglikemi dalam rangka pengobatan DM

o Penggunaan insulin

o Penggunaan sufonilurea

o Bayi yang lahir dari ibu yang DM

• Hipoglikemi yang tidak berkaitan dengan DM

o Hiperinsulinisme alimenter post gastrektomi

o Insulinoma

o Penyakit hati berat

o Tumor ekstra pankreatik

o hipopituitarisme

Hipoglikemia • Tanda-tanda pada hipoglikemia mulai muncul saat glukosa darah <50

mg/dL.

o Std. parasimpatik : lapar, mual, TD turun.

o Std. ggg otak ringan ( glukosa darah <40 mg/dl ) : lemah, lesu, sulit bicara, bingung, mengantuk.

o Std. simpatik : keringat dingin, berdebar-debar.

o Std. ggg otak berat ( glukosa darah <20 mg.dl ) : koma dgn atau tanpa kejang, meninggal.

Hipoglikemia

PENGOBATAN HIPOGLIKEMI

Stadium permulaan (sadar)

• pemberian gula murni (2 sendok makan) atau sirup, permen dan makanan yang mengandung hidrat arang

• stop obat hipoglikemik, periksa GDS

Stadium lanjut • penanganan harus cepat dan tepat • beri larutan glukosa 40% sebanyak 2 flakon IV

setiap 10-20 menit • beri cairan dextrose 10% per infus 6 jam per kolf • bila belum teratasi, beri antagonis insulin

(adrenalin, kortison atau glukagon)

Hiperglikemia • Hiperglikemik non ketotik ditandai dengan hiperglikemi

berat non ketotik atau asidosis ringan.

• Pada keadaan lanjut dapat menjadi koma (sindrom hiperglikemik berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis disertai menurunnya keasadaran).

• Pengobatan utama : rehidrasi ( memberikan cairan untuk mengatasi dehidrasi yaitu NaCl dengan insulin dosis kecil )

Rehidrasi

• NaCl isotonik atau hipotonik setengah N 1000 ml/jam sampai cairan intravaskular membaik.

• Pemberian cairan isotonik dipertimbangkan untuk pasien dengan gagal jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia

• Glukosa 5% diberikan jiika GD 200-250mg%

Insulin

• pasien hiperosmolar hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin

• pemberian insuli drip sangat dianjurkan

Kalium

• pemberian kalium dikurangi jika tampak fungsi ginjal membaik

Hindari infeksi sekunder

• Hati-hati dengan suntikkan, pemasangan infus set, kateter, dll.

Ketoasidosis Diabetik Glukagon ↑

Insulin ↓

Jaringan lemak Hati Hati Jaringan tepi

Lipolisis ↑ Ketogenesis ↑ Glukoneogenesis ↑ Pengunaan glukosa ↓

Asidosis (ketosis) Asidosis (ketosis)

Dehidrasi

Diuresis osmotik

Hipovolemia Tanda KHAS HIPERGLIKEMI :

Kesadaran menurun dan dehidrasi berat

Tanda KHAS KAD : Hiperglikemi berat dengan ketosisasidosis

Ketoasidosis Diabetik

Rehidrasi

• NaCl 0.9% sebanyak 1 liter pada 30 menit pertama, kemudian 0.5 liter pada menit kedua

• Plasma expnader berguna dalam keadaan syok

• Bila GD < 200 mg/dL, NaCl diganti dengan dextrose 5%

Insulin

• Diberikan pada jam kedua dalam bentuk bolus (IV) dosis 180mU/kgBB, lanjutkan 90mU/jam/kgBB.

• Bila GD < 200mg/dL kecepatan dikurangi menjadi 45mU/jam/kgBB

• Bial GD sabil lanjutkan drip insulin 1-2 unit/jam

Bikarbonat

• Koreksi natrium bikarbonat dilakukan bila pH <7,1

Kalium

• Diberikan pada pasien yang tidak syok

• Dapat dilakukan per infus, per oral (sadar)

Antibiotik

• Untuk mencegah infeksi dan mecegah luasnya infeksi

• Sefalosporin 2 – 3 gr IV / harii atau floxacine

Nefropati Diabetika • Sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria

menetap (>300mg/24jam atau >200ig/menit) pada minimal 2x pemeriksaan dalam 3-6 bulan.

• Gula darah kurang terkendali – GDP >140-160mg/dL – HbA1c >7-8%

Etiologi : • Faktor genetis • Kelainan hemodinamik (pe↑an aliran darah ke ginjal dan LFG, pe↑an

tekanan intraglomerulus) • Hipertensi sistemik • Sindrom resistensi insulin • Radang • Hiperlipidemia • Aktivasi PKC

Nefropati Diabetika Etiologi :

• Perubahan permeabilitas pembuluh darah

• Asupan protein berlebih

• Gangguan metabolik (kelainan metabolisma poliol, pembentukan AGEs, pe↑an sitokin)

• Pelepasan GF

• Kelainan metabolisme karbohidrat/ lemak/ protein

• Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, dll)

• Gangguan pompa ion (pe↑an Na+-H+ pump dan pe↓an Ca2+-ATPase pump)

Nefropati Diabetika

Diabetic Foot Ulcer • Hiperglikemia kelainan neuropati

kelainan pembuluh darah perubahan pada kulit dan otot ulkus.

• Klasifikasi: – Stage 1: normal foot

– Stage 2: high risk foot

– Stage 3: ulcerated foot

– Stage 4: infected foot

– Stage 5: necrotic foot

– Stage6: unsalvable foot

Diabetic Foot Ulcer

PROGNOSIS • Bila diabetes mellitus diketahui sejak dini dan

adanya penanganan yang tepat dan cepat, maka prognosis akan ke arah yang lebih baik.

• Namun apabila tidak alert dengan bahaya diabetes disertai dengan penanganan yang tidak cepat & tepat setelah terdiagnosa diabetes mellitus, maka prognosis akan ke arah yang lebih buruk.