Penugasan Blok Sistem Endokrin

Program Pengenalan Klinik

Diabetes Militus Tipe 2

Di susun oleh :

Nama : 1. Tabah Eka Rismawati (10711057)

2. Putri Nastiti (10711059)

3. Eriet Hidayat (10711097)

Kelompok : 7

Tutor : dr. Chaina Hanum

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2012

1

BAB I

BERKAS KESEHATAN KELUARGA

KEDOKTERAN KELUARGA BLOK SISTEM

ENDOKRIN TAHUN AJARAN 2011/2012

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nomor Status:

Nomor Berkas Keluarga:

Tanggal Kunjungan Pertama Kali: 12-

06-2012

NAMA MAHASISWA NIM KELOMPOK/TAHUN

Tabah Eka Rismawati 10711057 7/2012

Putri Nastiti 10711059

Eriet Hidayat 10711097

BERKAS KESEHATAN KELUARGA

Perhatian: 1. Pertanyaan atau permintaan informasi dilakukan langsung, jelas, sopan

2. Isilah jawaban/hasil pemeriksaan pada kolom yang tersedia

A. IDENTITAS

I. KEPALA KELARGA

1. Nama : Bpk. Nurcholis

2. Umur : 58 tahun

3. Jenis kelamin : Laki - Laki

4. Status perkawinan : Sudah Menikah

5. Agama : Islam

6. Suku bangsa : Jawa, Indonesia

2

7. Pendidikan : Kuliah Ekonomi

8. Pekerjaan : wiraswasta

9. Alamat lengkap : Sudisari RT/RW 01/01 Adikarto Muntilan

II. PROFIL KELUARGA

No Nama Umur Pend Pekerjaa

n

Hub.

Keluarga

Status

Perkawinan

Ket.

Kesehatan

1 Nurcholis 58thn Kuliah

ekono

mi

wiraswas

ta

Suami Menikah DM

2 Siti Hajar 53thn SMP IRT Istri Menikah DM

3 Afi Rafiqah 32thn S1

F.Kip

Pelajar Anak

kandung

Menikah Sehat

4 Lukman

Hakim

17thn SMA Pelajar Anak

kandung

Belum

menikah

Sehat

III. Genogram

3

B. Denah rumah dengan puskesmas

C. EKONOMI KELUARGA

1. Rumah

2. Barang mewah (TV, Radio,

Setrika Listrik, dll)

3. Daya listrik (PLN)

4. Lain-lain

Tidak termasuk penilaian:

- Penghasilan /bulan

- Pengeluaran /bulan

D. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pelayanan Promotif dan

preventif bayi dan balita

2. Pembinaan kesehatan anggota

keluarga

Luas tanah 500 meter.

Luas bangunan 300 meter.

Bangunan rumah permanen dan lantai

keramik.

TV, kulkas, mesin cuci, setrika, blander,

magic com, hp dll.

1300 watt

Pasien tidak mau memberi tahu penghasilan per bulan dan hanya pengeluaran per bulan utuk rokok pasien saja.Rp 1 juta untuk membeli rokok per bulan.

Tidak ada bayi dan balita di keluarga pasien.

Dahulu sewaktu bencana merapi ada pembinaan kesehatan di keluarga

4

3. Pelayanan pengobatan

4. Jaminan kesehatan

E. POLA MAKAN KELUARGA

Bayi, balita, anak, dewasa, usia

lanjut

F. AKTIVITAS KELUARGA/PENGISIAN

WAKTU LUANG

1. Aktivitas fisik

2. Aktivitas mental

G. LINGKUNGAN

1. Lingkungan sosial rumah

tempat tinggal pasien

pasien dan warga sekitarnya. Untuk sekarang ini pembinaan kesehatan di keluarga pasien tidak ada.

Pasien jarang berobat ke rumah sakit karena mempunyai dokter pribadi.

Tidak ada jaminan kesehatan.

Tidak ada bayi dan balita di keluarga pasien. Yang ada dewasa yaitu pasien (bpk nurcholis). Pola makan pasien tidak teratur, sering mengkonsumsi daging kambing 1 kali dalam seminggu dan kadang-kadang juga makan daging ayam. Selain itu juga suka makanan bersantan. Keluarga pasien jarang makan sayur dan buah.

Akivitas sehari-hari pasien yaitu sebagai imam di masjid dan kadang-kadang juga mengontrol pabrik meubelnya. Olahraga 1 minggu 2 kali serta ikut gotong royong di lingkungan sekitarnya.

Sering mengaji di masjid dan sebagai imam di masjid. Shalat 5 waktu juga dilaksanakan tepat pada waktunya.

Lingkungan rumah pasien cukup bersih,

5

2. Fisik rumah :

- Luas bangunan

- Ventilasi dan cahaya

- Limbah dan jamban

- Sumber air bersih

H. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Penyakit keturunan

2. Riwayat penyakit keluarga

(jenis, siapa, kapan, tindakan

yang telah dilakukan)

aman dan jarak antar rumah dengan rumah tidak padat.

Luas bangunan 300 meter.

Ventilasi dan cahaya cukup.

Limbah dan jamban di buang ke septic tank.

Sumber air bersih dari air sumur.

Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga pasien.

Pada keluarga pasien, ada yang menderita paru-paru basah sejak tahun 2009 yaitu ibu dari pasien. Tindakan yang dilakukan pada penderita paru-paru basah itu yaitu aspirasi dengan cara menyedot cairan di paru-paru. Namun, sekarang ibu pasien sudah meninggal.

tinggal terpisah dengan pasien, dari

6

keterangan pasien orang tua pasien dalam keadaan sehat.

I. DAFTAR PERMASALAHAN DALAM KELUARGA

No Jenis

Permasalahan

Waktu

Terjadinya

Rencana

Penatalaksanaan

Sasaran

1

2

Dalam

keluarga tidak

ada daftar

permasalahan.

Pasien belum

mengetahui

lebih dalam

apa itu

tentang

penyakit yang

di derita yaitu

diabetes

militus.

Setiap hari

Setiap hari

Pasien mengatasi

permasalahannya

dengan santai karena

tidak terlalu dipikirkan.

Edukasi kepada pasien

tentang faktor resiko

diabetes melitus

Bapak

nurcholis dan

keluarganya.

Bapak

nurcholis dan

keluarganya.

7

J. DIAGNOSIS KELUARGA

Terganggunya kesehatan pasien karena mungkin dari faktor kebiasaan

konsumsi pasien yang kurang baik, selain itu pasien juga kurang

pengetahuan tentang penyakit yang di alaminya sekarang ini sehingga

pasien sering konsumsi makanan yang dapat mencetus diabetes melitus.

K. PROGNOSIS

Baik jika keluarga pasien dapat menerapkan pola hidup sehat

terutama dalam konsumsi makanan harus teratur dan bergizi tidak

lebih maupun kurang, dan mengikuti saran dokter menghindari

konsumsi makanan yang seharusnya tidak dikonsumsi oleh pasien

dan minum obat sesuai anjuran dokter jangan melebihi dosis yang

telah diberikan dari dokter.

Buruk jika pasien tetap pada pola hidup yang seperti biasanya yang

kurang memperhatikan kebiasaan konsumsi sehari-harinya dan tidak

mengikuti saran yang telah diberikan dokter.

L. PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA

Masalah aktif :

- Bapak nurcholis : mengalami peningkatan kadar gula darah maka diberi

obat glibenklamid dan olah raga teratur serta pengaturan pola makan.

8

- Ibu siti hajar : mengalami peningkatan kadar gula darah maka diberi obat

penurun gula darah dan olah raga teratur serta pengaturan pola makan.

Masalah pasif : pola makan : pasien harus mengurangi makan makanan yang

mengandung glukosa tinggi dan berlemak serta pasien harus tahu akan

bahayanya penyakit diabetes melitus.

L.1. MEDIKAMENTOSA DAN/ATAU TINDAKAN

NoPermasalahan

Keluarga

Waktu

Terjadinya

Tindakan

PenyelesaianSasaran Hasil

Sakit diabetes

melitus tipe 2

sekarang - berikan glibenklamid 5 mg per hari sebelum makan.- minum obat yang diberikan dokter secara teratur.- makan secara teratur dan hindari makanan dan minuman yang mengandung gula.- olah raga teratur.

Bapak

nurcholis

Dapat

menurunkan

faktor resiko

diabetes

melitus tipe 2.

L.2. EDUKASI DAN PEMBINAAN KELUARGA

Tanggal Topik Sasaran Hasil Tindakan Nama Pelaksanaan

9

Pelaksanaan

12 juni 2012 Edukasi kepada

pasien dan

keluarga akan

bahayanya

penyakit diabetes

jika tidak di obati

dan faktor

pencetusnya.

Pasien dan

keluarga.

- makan secara teratur dan hindari makanan dan minuman yang mengandung gula- hindari makan makanan yang berlemak - Olahraga

teratur

- Kontrol gula

darah, tekanan

darah, dan kadar

kolesterol

- sering

konsumsi buah

dan sayuran

- berhenti

merokok

Edukasi kepada

pasien dan keluarga.

10

Catatan : pasien perlu di edukasi tentang bahayanya penyakit diabetes

melitus dan faktor resikonya serta pasien di edukasi

mengenai pola makan teratur, olah raga teratur dan rajin

untuk kontrol ke dokter serta berhenti merokok.

Kesan Mahasiswa : pasien memberi respon yang baik.

11

BAB II

BERKAS KESEHATAN PASIEN

KEDOKTERAN KELUARGA BLOK

SISTEM ENDOKRIN TAHUN AJARAN

2011/2012

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nomor Status:

Nomor Berkas Keluarga:

Tgl Kunjungan Pertama:

Senin 12 juni 2012

NAMA MAHASISWA NIM KELOMPOK/TAHUN

Tabah Eka Rismawati 10711057

kelompok 7/2012Putri Nastiti 10711059

Eriet Hidayat 10711097

BERKAS KESEHATAN PASIEN

Identitas

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Suku Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Bpk. Nurcholis

58 tahun

Laki-laki

Islam

Indonesia

Kuliah Ekonomi

Wiraswasta

Sudah menikah

12

Kedatangan pasien

(sendiri/rujukan)

Waktu kunjungan awal

Alamat

Riwayat Penyakit

Keluhan utama

Keluhan tambahan

Riwayat penyakit sekarang

Kami langsung mengunjungi kerumah pasien.

Pukul 08.30 WIB

Sudisari RT/RW 01/01 Adikarto Muntilan

Tangan dan kaki kesemutan

Sakit gigi dan gusi bengkak serta ada lesi di tepi

mukosa mulut.

Sejak 10 bulan terakhir ini, pasien sering merasakan

jari kaki dan tangan kesemutan. Tangan kesemutan

sebelah kanan di jarinya. 10 bulan yang lalu pasien

mengalami kadar gula darah hingga 475 mg/dl. Dia

merasakan mudah lemas, letih dan jika minum air

dingin sering buang air kecil 10-11 kali dalam sehari

dan jarang buang air besar, kadang 2 hari sekali

buang air besar karena fesesnya keras sehingga sering

mengkonsumsi vegeta untuk melancarkan buang air

besar. Nafsu makan biasa saja tetapi berat badan

terus bertambah. Pasien sudah pernah berobat ke

dokter, dia diberi obat glibenklamid untuk mengatasi

keluhan kadar gula darah yang meningakat tersebut.

13

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Namun pasien minum obatnya tidak sesuai dengan

anjuran dokter, dia selalu melebihi dosis yang telah

diberikan dari dokter.

Sudah 6 bulan yang lalu pasien menjalani operasi

usus buntu. sekarang pasien telah sembuh dari usus

buntu.

Anamnesis Sistem :

Cerebrospinal : sakit kepala(-), pusing(-), demam(-)

Kardiovaskuler : berdebar-debar(-), sesak napas(-),

nyeri dada(-)

Respirasi : sesak napas(-), batuk(-), pilek(-)

Digesti : mual(-), muntah(-), nafsu makan

biasa dan BB bertambah (+), BAB keras (+)

Urogenital : sering BAK (+)

Integumentum : kulit kering(-), nyeri otot(-) mudah

lems dan letih

10 bulan yang lalu pasien cek gula darah yaitu 475

mg/dl.

6 bulan yang lalu pasien menjalani operasi karena

usus buntu.

Istri pasien mengalami keluhan yang serupa.

Ibu pasien menderita paru basah tetapi sekarang

sudah meninggal.

14

Pola makan/minum

Kebiasaan

Aktivitas mental dan fisik

Lingkungan sosial

Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan

Berat badan

Tekanan darah

Nadi

Nafas

Suhu

Jika pasien dalam keadaan sehat pola makan sering

tidak teratur dan sebaliknya jika sedang sakit makan

lebih dari 5-6 kali dalam sehari. Sering makan

bersantan 2 kali seminggu. Pasien sering makan

daging kambing 1 kali seminggu.

Pasien mempunyai kebiasaan merokok 3 bungkus per

hari bahkan lebih dan sering olahraga 2 kali

seminggu.

Keseharian pasien adalah sebagai imam di masjid dan

sering juga mengaji di masjid. Kadang-kadang pasien

juga sering mengontrol ke pabrik meubelnya.

Lingkungan rumah pasien cukup bersih, aman dan

jarak antar rumah kerumah tidak padat.

166 cm

72 kg

120/80 mmHg

75 x/menit

20 x/menit

36,7 C

15

Keadaan umum

Keadaan gizi

Mata

Mulut

THT

Leher

Thorax

Jantung

Sadar, tidak tampak lemas dan kesakitan

Lebih dari cukup

Sudah 4 tahun yang lalu sampai sekarang pandangan

mata kabur jika untuk membaca(+2,75). Sklera ikterik

(-), konjungtiva anemis (-).

Mukosa mulut ada lesi.

Sering sakit gigi dan gusi bengkak.

Banyak karies gigi dan penanggalan gigi

Telinga : indera pendengaran masih normal.

Pembengkakan dan kemerahan (-)

Hidung : indera penciuman masih normal.

Pembengkakan (-)

Tenggorokan : nyeri dan pembesaran limfonodi (-)

Leher kanan dan kiri tampak simetris.

Benjolan (-), nyeri tekan atau menelan (-), massa (-),

defisiasi (-) dan tanda-tanda inflamasi(-).

Dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris. Tidak

ada benjolan, tidak ada luka dan tidak ada bekas

operasi.

Inspeksi :

Iktus cordis pasien tidak terlihat. Tidak ada bekas

operasi, benjolan dan kemerahan.

Palpasi :

16

Area apeks teraba di SIC 5 linea midclavicula

sinistra.

Area trikuspidal, area septal, area pulmonal,

area aorta tidak teraba.

Perkusi : Batas Jantung :

Batas jantung kanan terletak di SIC 5 linea

sternalis dextra.

Batas jantung kiri teletak di SIC 5 linea

midclavikularis sinistra.

Batas jantung atas terletak di SIC 2 sternal

sinistra.

Batas pinggang jantung terletak di SIC 3 linea

parasternal sinistra.

Auskultasi :

Area apeks terdengar bunyi jantung 1,2 dan

tidak ada suara tambahan.

Area trikuspidal terdengar bunyi jantung 1 dan

tidak ada suara tambahan.

Area septal terdengar bunyi jantung 2 dan tidak

ada suara tambahan.

Area pulmonal terdengar bunyi jantung 1,2 dan

tidak ada suara tambahan.

Area aorta terdengar bunyi jantung 1,2 dan tidak

ada suara tambahan.

Area arteria carotis kanan dan kiri terdengar

frekuensi denyutan normal dan tidak ada

peningkatan.

17

Paru Inspeksi :

Dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris.

Dinding dada dan dinding abdomen terlihat

simetris. Bentuk dinding dada tidak ada kelainan

(funnel chest, barrel chest, pigeon chest).

Pemeriksaan thorax posterior :

Inspeksi : tidak ada devisiasi tulang belakang

(kifosis, skoliosis, lordosis). Tidak ada retraksi

dinding dada.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Perbandingan

gerakan napas kanan dan kiri tidak ada

ketinggalan gerak. Vokal fremitus kanan dan kiri

hasilnya kuat dan sama (normal).

Perkusi : perbandingan paru kanan dan kiri dari

atas ke bawah tidak ada perbedaan. Batas

pengembangan paru normal.

Askultasi : pada dinding punggung normal tidak

ada suara bising.

Pemeriksaan thorax anterior :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan benjolan atau

massa tidak teraba. Perbandingan gerakan napas

18

Abdomen

Ektremitas

Ciri kepribadian/klasifikasi

psikiatri

Hasil pemeriksaan

penunjang

kanan dan kiri tidak ada ketinggalan gerak. Vokal

fremitus kanan dan kiri normal sama kuat.

Perkusi : perbandingan paru kanan dan kiri dari

atas ke bawah tidak ada perbedaan (normal).

Batas paru dan hati di SIC 6 linea midclavicula

dextra.

Perut tampak buncit dan ada bekas operasi usus

buntu. Palpasi tidak ada nyeri tekan,

lien dan hepar tidak teraba.

Gerakan peristaltik normal.

Akral dingin (-)

Kelemahan anggota gerak (+)

Nyeri otot (-)

Kesemutan di kaki (+)

Pasien merupakan orang yang terbuka. Pasien

dengan senang hati menceritakan apa saja yang dia

rasakan dan menceritakan tentang keluarga dan

keseharian pasien.

- Pasien melakukan pemeriksaan laboratorium untuk

mengecek kadar gula darah.

19

Daftar Masalah Pasien

No. Masalah Saat Timbul

Rencana

Tindakan Ket.

1.

2.

3.

Sakit diabetes

melitus tipe 2

Sakit gigi dan

gusi bengkak

buang air besar

keras

sekarang

sekarang

sekarang

metformin 500

mg/hari

diberikan

bersama dengan

makanan.

Na/K Diklofenak

25 mg 2 x sehari

setelah makan

Psilium 3 g 1-3 x

sehari dalam 250

air atau sari

buah.

Untuk

menurunkan

gula darah.

Analgesik

untuk

mengurangi

rasa sakit

dan bengkak

Untuk

melunakkan

tinja.

Diagnosis Kerja :

Diabetes melitus type 2

Prognosis:

20

Baik jika pasien merubah kebiasaan sehari-hari terutama menjaga pola

makan dengan teratur dan mengikuti saran dokter yang telah diberikan,

menghindari makanan yang dapat meningkatkan kadar gula darahnya dan

minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

Buruk jika pasien tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi setiap hari

dan tidak mengikuti saran dokter dan obatnya juga tidak diminum dengan

teratur.

Catatan tindakan / pengobatan / konseling :

Pasien dengan diabetes melitus type 2 diberi obat metformin untuk

menurunkan kadar gula darah pasien serta diberikan obat tambahan karena

pasien mengeluh sakit gigi dan gusi bengkak diberi obat Na/K Diklofenak

untuk mengurangi rasa sakit dan menurunkan bengkak dan juga obat psilium

untuk melunakkan tinja.

Selain itu pasien juga di beri edukasi mengenai penyakitnya seperti pola

makan teratur dan olahraga teratur.

Instruksi penatalaksanaan pasien selanjutnya:

Memberikan penjelasan tentang penggunaan obat yang harus diminum pasien

Makan teratur dengan komposisi yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat

sebesar 45-65% total asupan energi. Asupan lemak yang dianjurkan sekitar

20-25% kebutuhan kalori. Protein dibutuhkan sebesar 10-20% total asupan

energi. Natrium tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1

sendok teh) garam dapur. Konsumsi serat sekitar 25 g/hari.

Berhenti merokok. Meskipun merokok tidak berkaitan langsung dengan

timbulnya intoleransi glukosa, tetapi merokok dapat memperberat

komplikasi kardiovaskuler dari intoleransi glukosa dan DM tipe 2.

21

Minum obat teratur sesuai anjuran dokter. Jangan melebihi dosis yang telah

diberikan dari dokter.

Menjaga berat badan agar tetap ideal.

Istrirahat yang cukup.

Kontrol ke dokter dengan teratur agar kadar gula darahnya bisa terkontrol.

Hindari makanan yang dapat memicu tingginya kadar gula darah.

Latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30

menit).

22