Post on 31-Jan-2016
description
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : Tn. D.Y.S.
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 22 Juli 1972
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Lampung-Sunda
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
PendidikanTerakhir : S2
Pekerjaan : Pengangguran
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Haji Somali No.79, Kav. 4, Pejaten Barat
Tanggal Masuk RS : 14 Maret 2015
Riwayat Perawatan :
Juni 2013 – 17 Januari 2014 (RS Khusus Dharma Graha)
14 Maret 2015 – Sekarang (RS Khusus Dharma Graha)
Obat Terakhir :
Risperidal (Risperidon) 2x2 mg
Clorilex (Clozapin) 2x100 mg
THP (Trihexyphenidyl) 2x2 mg
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21, 22, dan 23 Oktober 2015 di
lingkungan RS Khusus Dharma Graha.
Alloanamnesis melalui catatan rekam medis dan keterangan perawat.
A. Keluhan utama
Autoanamnesis: Menurut pasien, pasien dijemput oleh ambulans ke RS Khusus
Dharma Graha karena permintaan ibu pasien.
1
Alloanamnesis: Menurut rekam medis, pasien dijemput oleh ambulans ke RS Khusus
Dharma Graha atas permintaan ibu pasien karena pasien sering curigaan terhadap
ibunya, terutama masalah uang. Pasien juga merasa bahwa ibunyalah yang sakit dan
dirinya adalah anak adopsi.
B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis :
Menurut pasien, pasien dijemput oleh petugas RSKJ Dharma Graha secara tiba-
tiba saat pasien sedang di rumahnya. Pasien hanya ingat bahwa saat itu dia sedang
sendiri dan tidak melakukan kegiatan apapun saat dijemput oleh petugas. Pasien sudah
mengenal orang-orang yang menjemputnya karena sudah pernah dirawat di RSKJ
Dharma Graha sebelumnya dan pasien tidak melawan karena merasa kalah dalam
jumlah. Menurut pasien, Ia dijemput atas permintaan ibunya. Pasien tidak mengetahui
alasan kenapa ibunya memasukkan nya kembali ke RSKJ Dharma Graha. Pasien
mengaku bahwa Ia sering berargumentasi dengan ibunya, terutama mengenai masalah
uang. Sejak berhenti bekerja, biaya hidup pasien disubsidi oleh ibu pasien
menggunakan harta warisan dari ayah pasien. Ia juga merasa bahwa ibunya
menjauhkannya dari adik-adiknya.
Dari kecil, pasien sering berpindah-pindah sekolah baik di dalam maupun di
luar negeri, dikarenakan tuntutan pekerjaan ayah pasien yang bekerja sebagai seorang
diplomat di Kementrian Luar Negeri. Pasien mengatakan kesulitan saat mengikuti
ayah yang pindah-pindah kota maupun negara, kesulitan yang dihadapi adalah saat
pasien telah nyaman dan sudah dapat beradaptasi dengan satu tempat, tetapi kemudian
harus pindah dan mulai beradaptasi lagi di tempat lain. Dilain pihak pasien
mengatakan menyukai mengikuti ayah yang sering pindah-pindah karena pasien dapat
melihat dan jalan-jalan di banyak tempat.
Pasien bercerita bahwa Ia pernah kuliah di Fakultas Hukum Universitas
Atmajaya, namun berhenti kuliah setelah 1 tahun dikarenakan keluarga pasien harus
pindah tempat tinggal ke Ankara, Turki, karena tuntutan pekerjaan ayahnya. Di Turki,
pasien kembali menempuh pendidikan S1 jurusan Hukum Internasional di Middle
East Technical University. Setelah 2 tahun tinggal di Turki, lalu pasien pindah ke
Ohio, Amerika Serikat dan kuliah lagi di jurusan Hubungan Internasional The
University of Toledo selama 5 tahun sampai selesai. Selama di Ohio, Amerika Serikat
pasien kuliah sambil bekerja sebagai pengantar piza. Setelah itu, pasien memilih
2
pindah ke Chicago untuk kursus komputer beberapa bulan dan kemudian bekerja di
chicago. Kemudian pasien melanjutkan pendidikan S2 di Macquarie University,
Sydney, Australia selama 2 tahun. Setelah kembali ke Indonesia pada tahun 2007,
pasien menganggur selama 1 tahun 3 bulan di rumah sambil menggunakan obat-
obatan terlarang. Pasien mengaku mendapat uang untuk membeli shabu dari Ayahnya
dan berkata bahwa orang tua pasien tahu bahwa pasien menggunakan NAPZA.
Saat di Turki, pasien bertemu dengan seorang perempuan teman sekelasnya,
yang kemudian menjadi pacarnya. Pacar pasien adalah seseorang yang ingin supaya
pasien senantiasa berada di sisinya. Menurut pasien, pacarnya tidak suka jika pasien
terlalu sibuk dengan kuliahnya atau pekerjaan paruh waktunya. Pacar pasien juga
dinilai mudah marah karena hal-hal sepele. Setelah ±11 tahun menjalin hubungan,
pasien pun putus dengan pacarnya. Hal ini dikarenakan pacarnya tidak mau dibawa
pulang ke Indonesia. Selain itu, pasien merasa bahwa pacarnya menjalin hubungan
dengan lelaki lain. Walaupun pasien tidak begitu menyukai sifat pacarnya, pasien
menyayanginya dan merasa sulit untuk melupakannya setelah putus. Pasien mengaku
bahwa Ia butuh waktu sekitar 1 tahun untuk melupakan mantan pacarnya itu.
Pada tahun 2001, pasien mengaku mengalami depresi dan paranoid karena sifat
pacarnya dan karena mengkonsumsi kokain, pasien merasa seperti mendengar suara-
suara sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke psikiater di Chicago.
Pasien lalu diberi obat Zoloft dan Risperidon, pasien tetap mengkonsumsinya sampai
sekitar tahun 2005. Setelah itu, pasien berhenti berobat karena merasa sudah tidak
sakit lagi.
Pasien pernah bekerja di DPR RI sebagai Staf Ahli Komisi I, namun berhenti 2
tahun kemudian karena atasannya tidak terpilih lagi pada putaran selanjutnya. Lalu
pasien bekerja di Kliring Berjangka Indonesia (KBI) sebagai Staf Ahli Direktur
Utama, namun dikeluarkan dari pekerjaannya setelah ±1 tahun karena pasien
menonjok dada temannya. Hal ini dilakukan karena pasien kesal temannya itu
memaksanya untuk berpuasa. Menurut pasien, tonjokkan yang Ia lakukan tidaklah
keras dan hanya merupakan suatu ketidaksengajaan. Setelah itu pasien bekerja sebagai
Asisten Direktur di Jalatama Artha Berjangka Jakarta selama 2 tahun. Pasien berhenti
karena ingin mencari pekerjaan yang lain.
Pasien memulai perawatan pertama di RSKJ Dharma Graha untuk pertama
kalinya selama 7 bulan (Juni 2013 - Januari 2014). Pasien mengaku bahwa Ia tidak
mengerti mengapa Ia waktu itu dimasukkan ke RSKJ Dharma Graha oleh ibunya.
3
Setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha, pasien tidak minum obat selama 1 tahun 3
bulan. Menurut pasien, dirinya tidak sakit dan saat keluar RSKJ, Ia diperbolehkan
untuk tidak minum obat lagi. Selama 1 tahun 3 bulan itu, pasien berusaha mencari
pekerjaan, namun belum mendapatkan pekerjaan sampai pasien dirawat kedua kalinya
di RSKJ Dharma Graha. Pasien mengaku bahwa dirinya merasa sedih harus dirawat di
RSKJ. Menurut pasien, hal itu dapat membuat orang-orang memandang dirinya
rendah dan dapat mempengaruhi penilaian saat melamar kerja.
Pasien juga telah mencoba berbagai macam obat terlarang, namun telah bersih
sejak tahun 2012. Pasien mulai merokok sejak SMP pada usia 13 tahun dan mulai
minum minuman keras saat SMA pada usia 16 tahun. Pasien juga sempat mencoba
Benzodiazepin pada usia 16 tahun, namun berhenti 3 tahun kemudian. Pasien juga
pernah menggunakan ganja di waktu yang sama, namun mengaku bahwa ganja
membuatnya merasa paranoid/curigaan. Pasien pernah menggunakan ecstasy saat
kuliah di Amerika Serikat. Saat di chicago pasien pernah menkonsumsi kokain yang
dicampur dengan baking soda. Pada tahun 2004, pasien menggunakan sabu-sabu
selama 8 tahun. Pasien berhenti di tahun 2012 karena menurut pasien sabu-sabu
harganya terlalu mahal. Biasanya pasien merokok ±1 bungkus/ hari, namun sejak
dirawat di RSKJ Dharma Graha, pemakaian rokoknya dibatasi menjadi ±8
batang/hari. Pasien mengaku tidak ingin berhenti merokok karena merokok
membuatnya merasa nyaman.
Menurut pasien, pasien sangat dekat dengan ayahnya. Ayahnya adalah
segalanya bagi pasien. Sedangkan pasien sendiri tidak terlalu dekat dengan ibunya.
Pasien mengatakan bahwa keluarganya dalah keluarga yang relatif harmonis, seperti
keluarga pada umumnya. Walaupun demikian, Ia merasa hubungannya dengan ibunya
semakin lama semakin renggang, terutama 10 tahun terakhir. Pasien juga merasa
bahwa ibunya juga yang membuat hubungannya dengan adik-adiknya tidak sedekat
dulu. Pasien merasa bahwa ibunya menjaga agar adik-adiknya tidak terlalu dekat
dengan pasien. Pasien mengaku bahwa Ia tidak tahu kenapa ibunya melakukan hal
tersebut. Ayah pasien meninggal pada tahun 2008 karena kanker prostat, dan hal ini
cukup membuat pasien sedih.
Selama dirawat di RSKJ Dharma Graha, pasien cenderung menyendiri dan
pendiam, namun terkadang mau mengikuti kegiatan yang diselenggarakan rumah
sakit. Pasien tidak merasakan kesulitan dalam bergaul, namun pasien hanya mau
bicara seperlunya dan cenderung menarik diri. Jika bicara dengan banyak orang atau
4
dalam waktu lama, pasien merasa lelah dan ingin menikmati waktu sendirinya lagi.
Pasien mengaku tidak terlalu dekat dengan pasien-pasien rawat inap lainnya. Pasien
mengatakan sekamar dengan Tn. I, Tn. F, dan Tn. A. Sebelum masuk RS, pasien juga
sering berkomunikasi dengan teman-teman lamanya dari Amerika dan Australia
menggunakan Facebook. Saat keluar dari RSKJ Dharma Graha sebelumnya, pasien
mengatakan sempat memberitahu teman-temannya tentang perawatannya di RSKJ
Dharma Graha, tetapi semua teman-temannya tidak percaya.
Pasien mengatakan bahwa Ia tidak pernah mendengar suara-suara aneh atau
melihat hal-hal aneh, kecuali jika Ia sedang menggunakan kokain. Pasien mengaku
dapat mengontrol emosinya dengan baik dan tidak mudah marah. Pasien juga tidak
merasa sakit dan merasa bahwa minum obat adalah kewajiban selama tinggal di
rumah sakit.
Pasien mengatakan bahwa ibunya kadang berkunjung ke RS dan membawakan
rokok atau makanan. Namun ibunya tidak pernah mengajak adik-adiknya. Setiap kali
ibunya datang berkunjung, pasien selalu minta untuk dibawa pulang. Terkadang
pasien juga bertanya kenapa ibunya memasukkannya ke rumah sakit jiwa, namun ibu
pasien tidak memberikan jawaban.
Untuk mengisi waktu luangnya, pasien senang menonton TV atau membaca
buku, terutama buku novel.
Alloanamnesis:
Menurut keterangan perawat dan catatan rekam medis, pasien masuk RSKJ
Dharma Graha karena permintaan ibunya. Pasien telah dirawat di RSKJ Dharma
Graha 1 tahun yang lalu, namun tidak mau minum obat sehingga 5 bulan terakhir ini,
gejala yang dialami pasien timbul lagi. Pasien sering curiga, menuduh ibunya
mengambil uangnya, dan bertengkar dengan ibunya masalah uang. Pasien merasa
bahwa ibunya yang sakit dan Ia merasa bahwa dirinya adalah anak adopsi, padahal
sebenarnya adalah ibu kandung. Pasien juga merasa pernah diracuni ibunya dengan
bacang dan bubur supaya sakit jantung.
Menurut alloanamnesis yang didapat dari rekam medis, pasien sempat ingin
membacok guru saat SMA, dan pernah tidak mau sekolah, dan semua perilaku pasien
ditutupi oleh keluarga pasien. Saat pasien kuliah di Amerika Serikat, pasien
mempunyai pacar yang posesif. Setelah putus dengan pacarnya, pasien sempat berobat
ke psikiater.
5
Kedua adiknya bukanlah dari satu ayah, melainkan dari sang ibu. Sang ibu dan
ayah pasien bercerai karena sang ayah selingkuh. Pasien sempat menolak minum obat
dan bahkan membuang obat dan menolak untuk diinjeksi obat. Pasien pernah
mengaku bisa telepati dengan tetangga.
Selain itu, menurut keterangan perawat di RSK Dharma Graha emosi pasien
cenderung stabil. Namun, nampak kekesalan dan rasa kecurigaan yang tinggi saat
pasien bertemu ibunya. Pasien selalu minta pulang jika bertemu dengan ibunya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Dari data rekam medik pasien sudah mengalami stres semenjak tahun 2001,
beberapa tahun sebelum putus dari pacar dan sudah pernah berobat ke psikiater di
Amerika. Saat kembali ke Indonesia, pasien mendapatkan perawatan di RSK
Dharma Graha selama 7 bulan dari tahun 2013-2014 dan sekarang sedang
menjalani perawatan kembali dari bulan Maret 2015.
2. Riwayat Zat Psikoaktif
Pasien mulai merokok sejak SMP pada usia 13 tahun. Biasanya pasien merokok
±1 bungkus/ hari, namun sejak dirawat di RSKJ Dharma Graha, pemakaian
rokoknya dibatasi menjadi ±8 batang/hari.
Pasien mulai minum minuman keras saat SMA pada usia 16 tahun, namun
hanya dilakukannya sesekali.
Pasien menggunakan Benzodiazepin pada usia 16 tahun, namun berhenti 3
tahun kemudian.
Pasien menggunakan ganja pada usia 16 tahun juga, namun mengaku bahwa
ganja membuatnya merasa paranoid/curigaan dan berhenti 3 tahun kemudian.
Pasien pernah menggunakan ecstasy saat kuliah di Amerika Serikat.
Pasien pernah mengkonsumsi kokain yang dicampur baking soda saat di
Chicago.
Pasien menggunakan sabu-sabu pada tahun 2004, dan berhenti pada tahun 2012
karena menurut pasien sabu-sabu harganya terlalu mahal.
3. Kondisi Medis Umum
6
Pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun cedera kepala. Pasien memiliki
alergi terhadap aspirin dan kepiting. Terkadang pasien merasakan sakit kepala
yang hilang timbul. Menurut rekam medis, pasien belakangan ini menderita
dislipidemia.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Masa Perinatal dan Prenatal
Pasien lahir secara normal di sebuah rumah sakit di Bandung pada tanggal 22 Juli
1972 tanpa kondisi penyulit.
B. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara
normal.
C. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan pasien,
perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien bersekolah
TK Taman Kudus Jakarta, kemudian melanjutkan SD hingga kelas 4 di London lalu
kembali ke Indonesia untuk bersekolah di SD PSKD Jakarta Selatan sampai tamat SD.
Pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik di sekolah.
D. Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas-remaja)
Setelah lulus dari SD, pasien melanjutkan pendidikan SMP di PSKD Jakarta Selatan
selama 1 tahun dan melanjutkan pendidikannya di Kuwait City sampai tamat SMP.
Pasien melanjutkan SMA di SMA Fransiskus Xaverius Pahoman Lampung sampai
lulus. Pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
E. Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Setelah tamat SMA, pasien melanjutkan kuliah di Fakultas Hukum Universitas
Atmajaya (1992-1993), namun berhenti kuliah lagi setelah 1 tahun dikarenakan
keluarga pasien harus pindah tempat tinggal ke Ankara, Turki.
7
Di Turki, pasien kembali menempun pendidikan S1 jurusan Hukum
Internasional di Middle East Technical University (1993-1995).
Lalu pasien pindah ke Ohio, Amerika Serikat dan kuliah lagi di jurusan
Hubungan Internasional The University of Toledo sampai mendapatkan gelar
S1nya (1995-2000).
Setelah itu, pasien pindah ke Chicago untuk kursus komputer.
Pasien lalu melanjutkan pendidikannya ke Macquire University Australia
dengan jurusan Hubungan Internasional (2005-2007)
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja part time sebagai pengantar piza saat berada di Amerika
Serikat (1995-2000)
Pasien pernah bekerja di sebuah perusahaan sebagai IT di chicago (2000-2004)
Pasien pernah bekerja di DPR RI sebagai Staf Ahli Komisi I (2008-2010).
Pasien berhenti bekerja di DPR RI karena atasannya tidak terpilih lagi pada
putaran selanjutnya.
Pasien pernah bekerja di Kliring Berjangka Indonesia (KBI) sebagai Staf Ahli
Direktur Utama (2010). Pasien dikeluarkan dari pekerjaannya karena pasien
menonjok dada temannya. Hal ini dilakukan karena pasien kesal temannya itu
memaksanya untuk berpuasa.
Pasien pernah bekerja sebagai Asisten Direktur di Jalatama Artha Berjangka
Jakarta (2011-2013) selama 2 tahun. Pasien berhenti karena ingin mencari
pekerjaan yang lain..
Setelah itu pasien mencari pekerjaan baru namun belum mendapatkannya,
sampai pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha untuk pertama kalinya pada
Juni 2013.
3. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
4. Riwayat Agama
8
Pasien terlahir di keluarga Islam, namun Ia mengaku bahwa dirinya sendiri
bukanlah orang yang religius dan keluarga pasien tidak memaksakan anak-anaknya
untuk memeluk agama tertentu. Pasien tumbuh di lingkungan sekolah berbasis
Kristiani dan mengaku bahwa Ia sesekali berdoa mengucap syukur secara Kristen.
Pasien tidak menjalankan sholat 5 waktu dan juga tidak berpuasa pada bulan
Ramadhan.
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mengaku bahwa Ia tidak pernah mengalami kesulitan dalam bergaul.
Namun terkadang pasien merasa tidak ingin berinteraksi dengan terlalu banyak
orang karena menurutnya hal tersebut membuatnya lelah. Pasien lebih suka bicara
seperlunya saja. Di luar RS, pasien mengaku masih berhubungan dengan beberapa
teman di Amerika dan Australia melalui Facebook. Saat keluar dari RSKJ Dharma
Graha sebelumnya, pasien mengatakan sempat memberitahu teman-temannya
tentang perawatannya di RSKJ Dharma Graha, tetapi semua teman-temannya tidak
percaya.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku bahwa tidak pernah melakukan hubungan seksual.
7. Riwayat Keluarga
Genogram:
Pasien mengaku bahwa dirinya adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien
Memiliki 2 adik laki-laki, yaitu Tn.D dan Tn.R. Tn.R adalah seorang jurnalis dan
Tn.Dm bekerja di Kementrian Pariwisata. Menurut pasien, Tn.R adalah orang yang
pendiam, sedangkan Tn.Dm adalah orang yang kasar dan keras dalam
perkataan/cara bicara. Pasien merasa lebih dekat dengan Tn.R. Ibu pasien, keluarga
9
Ny.E65th
Tn.D 40 th
Tn.R 33 th
Pasien
Tn.Id. 2008 (64 th)
Affair
Tn.R, dan Tn.Dm tinggal dalam 1 rumah, sedangkan pasien membeli rumah sendiri
dan tinggal terpisah.
Menurut rekam medis, kedua adik pasien bukanlah dari satu ayah, melainkan dari
sang ibu. Sang ibu dan ayah pasien bercerai karena sang ayah selingkuh.
8. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien telah tinggal di RSKJ Dharma Graha selama ±7 bulan terakhir. Ini
merupakan kedua kalinya pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha. Pasien mengaku
sedih harus tinggal di RSKJ karena menurutnya hal tersebut memalukan dan dapat
mempengaruhi pandangan orang lain terhadap dirinya. Walaupun demikian, pasien
berusaha untuk membuat dirinya senyaman mungkin tinggal di RSKJ. Pasien
mengaku ingin segera keluar dari RSKJ Dharma Graha. Sehari-harinya, pasien
terkadang mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di RS, namun tidak jarang
pasien bersikap pasif. Pasien mengaku bahwa Ia suka menonton TV dan membaca
buku untuk mengisi waktu luangnya. Pasien jarang terlihat berinteraksi dengan
pasien-pasien lain.
9. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien merasa bahwa dirinya sehat dan alasan Ia dibawa ke RSKJ Dharma Graha
adalah karena ibunya memasukkan dirinya ke sini.
10. Mimpi dan Khayalan
Pasien mengaku bahwa akhir-akhir ini Ia sering bermimpi dan jika Ia bermimpi,
seringkali Ia lupa isi mimpinya. Setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha, pasien
mengaku bahwa dirinya ingin kembali bekerja lagi. Pasien juga mengaku bahwa
dirinya ingin membangun keluarga suatu hari nanti. Pasien juga senang berjalan-
jalan, terutama ke luar negeri. Pasien berkata bahwa suatu hari nanti Ia ingin pergi
ke negara-negara yang belum pernah Ia kunjungi.
10
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 43 tahun, dengan penampilan sesuai dengan usianya,
perawakan tinggi, berkulit kuning langsat, rambut pendek. Cara berpakaian
seadanya, menggunakan kaos dan celana training. Perawatan diri cukup baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata yang baik.
Perilaku dalam batas normal. Terkadang pasien sambil merokok atau makan
permen saat dilakukan wawancara. Jika sedang berusaha mengingat sesuatu atau
merasa kurang nyaman dengan pertanyaan yang diajukan, pasien akan menatap
kosong ke arah lain dan tidak melanjutkan pembicaraan. Pasien tampak antusias
jika sedang membicarakan tentang perjalanan dan kehidupan di negara-negara lain.
Tidak ada tanda-tanda hiperaktivitas dan gerakan yang tidak bertujuan. Terkadang
pasien tersenyum atau tertawa kecil jika diajak bercanda atau diajak membicarakan
sesuatu yang lucu atau menarik.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup sopan dan kooperatif, namun untuk
pertanyaan-pertanyaan tertentu pasien tidak mau menjawab (pasien lebih memilih
untuk menjawab “lupa” atau “tidak tahu”). Pasien cukup terbuka dan tidak
menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa.
B. Mood dan Afek
1. Mood : anhedonia
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi
C. Bicara
Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi
datar, artikulasi jelas, volume suara pelan. Pasien selalu menjawab jika ditanya dan
terkadang juga mengajukan pertanyaan kepada pemeriksa.
11
D. Gangguan Presepsi
Halusinasi : tidak ada
E. Pikiran
1. Proses pikir:
Produktivitas pikiran : kurang
Kontinuitas pikiran : cukup
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir:
Waham : Waham paranoid
o Pasien sering curiga, menuduh ibunya mengambil uangnya, dan
bertengkar dengan ibunya masalah uang.
o Pasien merasa bahwa ibunya yang sakit dan Ia merasa bahwa dirinya
adalah anak adopsi.
o Pasien merasa bahwa ibunya sengaja menjauhkannya dari adik-adiknya.
Gagasan bunuh diri : Tidak ada
Gagasan membunuh : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
Preokupasi : Selalu berpikir untuk keluar dari RSK Dharma Graha
Kemiskinan isi : Miskin isi pikir dan miskin bicara
3. Arus pikir :
Asosiasi longgar : Tidak ada
Ambivalensi : Tidak ada
Ekolalia : Tidak ada
Flight of ideas : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Verbigerasi : Tidak ada
Perseverasi : Tidak ada
Tangensialitas : Tidak ada
Sirkumstansial : Tidak ada
12
F. Sensori dan Kognitif
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : compos mentis, kesiagaan baik
2. Orientasi:
Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam,
mengetahui tanggal, bulan, dan hari
Tempat : baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat
Orang : baik, pasien mengenali pasien dan perawat yang ada di RS
3. Daya Ingat :
Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien,
dan tempat bersekolahnya dulu.
Daya ingat jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat kronologis Ia dibawa
ke RS beberapa bulan lalu.
Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat menu makan
kemarin pagi dan siang.
Daya ingat segera: Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan
pemeriksa.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kelipatan.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan
sendiri namanya sesuai instruksi pemeriksa.
6. Kemampuan visuospasial
Pasien dapat melakukan clock drawing test dengan baik.
7. Pikiran abstrak:
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “tong kosong nyaring bunyinya”
dengan benar.
13
8. Intelegensi dan kemampuan informasi
Baik, pasien dapat menyebutkan Ibukota Jawa Barat dan Presiden RI yang
sekarang.
G. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Selama wawancara pasien terlihat tenang, sopan, dan tidak berperilaku agresif yang
membahayakan dirinya maupun orang lain.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Realita
a. Discriminitive insight : baik
b. Discriminative judgement : baik
c. Kesadaran : compos mentis
2. Tilikan
Insight derajat 1. Pasien tidak merasa dirinya sakit dan tidak tahu mengapa harus
minum obat. Pasien merasa dirinya dirawat di RSKJ Dharma Graha semata-mata
hanya karena keinginan ibunya.
I. Taraf dapat Dipercaya/Reliabilitas
Secara umum pasien cukup dapat dipercaya.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital:
o Tekanan darah :90/60 mmHg
o Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup
o Pernapasan : 18x/menit, reguler
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut beruban,
tidak mudah dicabut
14
Mata : sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis
-/-
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah
Jantung:
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru :
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi: bising usus dalam batas normal
Extremitas: edema (-), deformitas (-), akral hangat.
Kulit :tampak normal, warna kuning langsat, icterus (-), sianosis (-)
B. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal: (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : dalam batas normal
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : baik
Motorik : normotrofi
15
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis : (-)
Refleks fisiologis : ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah +/+
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2015 dengan hasil
sebagai berikut:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13.2 g/dL 13.2-17.3
Eritrosit 4.61 juta/μL 4.4-5.9
Leukosit 10.1 10^3/μL 3.8-10.6
Hematokrit 39.5 % 40.0-52.0
Trombosit 298 ribu/μL 150-450
Kimia Klinik
Ureum Darah 17 mg/dL 13-43
Kreatinin Darah 0.79 mg/dL <1.2
Kolesterol Total 305 mg/dL <200
Kolesterol HDL 31 mg/dL >40
Kolesterol LDL 224 mg/dL <100
Trigliserida 197 mg/dL <160
Glukosa sewaktu 84 mg/dL <140
Urinalisa
Urin Rutin
Makroskopis
Warna Kuning tua Kuning
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Berat Jenis 1.025 <1.030
Urin Profil
pH 5.0 5.0-8.0
Darah 10 (+1) Negatif
Lekosit 100 (+2) Negatif
16
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 4 (+2) 0.1-1
Protein Negatif Negatif
Glukosa (urin) Negatif Negatif
Keton 15 (+2) Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Albumin 25 (+1) Negatif
Mikroskopis/sedimen
kuantitatif
Eritrosit 0-1 /LPB 0-2
Lekosit 1-2 /LPB 0-5
Silinder Negatif /LPK Negatif
Epitel Gepeng 1-3/LPK <10
Bakteri (+) /LPB Negatif
Kristal Negatif
Lain-lain Negatif /LPB
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang pria berusia 43 tahun, anak pertama dari 3 bersaudara,
belum menikah, pendidikan terakhir S2 Hubungan Internasional. Pasien dibawa ke RSKJ
Dharma Graha menggunakan ambulans pada tanggal 14 Maret 2015 atas permintaan ibu
pasien karena pasien sering curiga terhadap ibunya, terutama mengenai masalah uang.
Pasien juga merasa bahwa ibunyalah yang sakit dan pasien merasa bahwa dirinya adalah
anak adopsi. Ini merupakan kedua kalinya pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha.
Sebelum perawatan pertama di tahun 2013, pasien sempat berobat ke psikiater di
Amerika karena depresi dan paranoid.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien berpenampilan sesuai usia,
kooperatif, namun untuk pertanyaan-pertanyaan tertentu pasien tidak mau menjawab.
Afek pasien terbatas, pasien berbicara dengan intonasi datar dan volume suara pelan.
Didapatkan produktivitas pikiran yang kurang dan waham paranoid. Pasien memiliki
preokupasi ingin keluar dari RSKJ Dharma Graha. Didapatkan bahwa pasien memiliki
17
tilikan derajat 1. Dari pengamatan sehari-hari, pasien tampak pendiam dan jarang terlibat
aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan RS.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium
didapatkan profil lipid sesuai dengan dislipidemia.
VII. FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perilaku dan alam pikir yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa
pasien ini mengalami suatu gangguan mental.
AXIS I (Gangguan Mental) :
Berdasarkan gejala-gejala, pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna
yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya waham paranoid yang menonjol
2. Adanya gejala negatif berupa bicara yang jarang, cenderung apatis, respon
emosional yang menumpul, dan penarikan diri dari pergaulan sosial
3. Gejala-gejala tersebut telah berlangsung dalam kurun waktu lebih dari satu bulan
Maka dapat disimpulkan berdasarkan DSM-IV-TR bahwa pasien menderita
Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0)
AXIS II (Gangguan Kepribadian) :
Berdasarkan autoanamnesis, tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna
untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis
untuk axis II.
AXIS III (Kondisi Medik Umum):
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan penunjang, didapatkan bahwa pasien memiliki
alergi terhadap aspirin dan kepiting, serta dislipidemia.
AXIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):
Ditemukan masalah yang bermakna dengan primary group support (ibu).
18
AXIS V:
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale dalam 1 tahun terakhir ini adalah 70-61
(gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis
Aksis III : E00-G90 Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik
Aksis IV : Ditemukan masalah yang bermakna dengan primary group
support (ibu)
Aksis V : GAF 70-61 (gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan
dalam fungsi).
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada masalah organobiologik
2. Psikologik :
Gangguan persepsi : tidak ditemukan
Gangguan isi pikir : produktivitas pikiran kurang dan waham paranoid
Gangguan bentuk piker : tidak ditemukan
Tilikan : derajat 1 (penyangkalan total pada penyakitnya)
3. Lingkungan dan sosioekonomi: Pasien cenderung menyendiri dan kurang aktif
mengikuti kegiatan di RS. Saat ini pasien dari segi ekonomi tidak mempunyai
penghasilan.
X. RENCANA TATALAKSANA
A. Farmakologis
Antipsikotik : Risperidone 1x2 mg
Obat dislipidemia: Simvastatin 1x10 mg
19
B. Non Farmakologis
1. Psikoterapi: Supportive Therapy
Memastikan pasien meminum obat secara teratur demi kesembuhannya
Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan
aktivitas seoptimal mungkin.
2. Terapi Psikososial:
Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien
(terutama ibu pasien) mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien.
Memberitahukan sang ibu untuk tetap menjalin hubungan baik dengan
pasien, mendukung dan motivasi kepada pasien, serta pentingnya kesabaran
dan kepatuhan dalam mencapai hasil yang maksimal untuk pengobatan
pasien
Terapi rekreasi: memberikan pasien film dan buku bermutu karena pasien
gemar menonton film dan membaca buku.
3. Terapi perilaku
Mengajak pasien untuk lebih terlibat secara aktif dalam kegiatan-kegiatan
kelompok dan lebih banyak berinteraksi dengan orang-orang di sekitarnya.
Anjuran pemeriksaan:
Anjuran monitor tekanan darah rutin
Pemeriksaan laboratorium darah secara rutin (pada akhir pengobatan dislipidemia
dan selanjutnya 6 bulan sekali setelah profil lipid normal):
o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin
o Fungsi hati: SGOT, SGPT
o Profil lipid: Kadar kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
20
TIMELINE:
21
PRESENTASI KASUS
DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU SYARAT DALAM MENEMPUH
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
DI RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA TANGERANG
Pembimbing:
dr. Rosmalia Suparso, Sp.KJ
Disusun Oleh:
Ellen Monica
(406138162)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA TANGERANG
PERIODE 05 Oktober – 07 November 2015
22