STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

NamaPasien : Tn. D.Y.S.

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 22 Juli 1972

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Lampung-Sunda

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

PendidikanTerakhir : S2

Pekerjaan : Pengangguran

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Haji Somali No.79, Kav. 4, Pejaten Barat

Tanggal Masuk RS : 14 Maret 2015

Riwayat Perawatan :

Juni 2013 – 17 Januari 2014 (RS Khusus Dharma Graha)

14 Maret 2015 – Sekarang (RS Khusus Dharma Graha)

Obat Terakhir :

Risperidal (Risperidon) 2x2 mg

Clorilex (Clozapin) 2x100 mg

THP (Trihexyphenidyl) 2x2 mg

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21, 22, dan 23 Oktober 2015 di

lingkungan RS Khusus Dharma Graha.

Alloanamnesis melalui catatan rekam medis dan keterangan perawat.

A. Keluhan utama

Autoanamnesis: Menurut pasien, pasien dijemput oleh ambulans ke RS Khusus

Dharma Graha karena permintaan ibu pasien.

1

Alloanamnesis: Menurut rekam medis, pasien dijemput oleh ambulans ke RS Khusus

Dharma Graha atas permintaan ibu pasien karena pasien sering curigaan terhadap

ibunya, terutama masalah uang. Pasien juga merasa bahwa ibunyalah yang sakit dan

dirinya adalah anak adopsi.

B. Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesis :

Menurut pasien, pasien dijemput oleh petugas RSKJ Dharma Graha secara tiba-

tiba saat pasien sedang di rumahnya. Pasien hanya ingat bahwa saat itu dia sedang

sendiri dan tidak melakukan kegiatan apapun saat dijemput oleh petugas. Pasien sudah

mengenal orang-orang yang menjemputnya karena sudah pernah dirawat di RSKJ

Dharma Graha sebelumnya dan pasien tidak melawan karena merasa kalah dalam

jumlah. Menurut pasien, Ia dijemput atas permintaan ibunya. Pasien tidak mengetahui

alasan kenapa ibunya memasukkan nya kembali ke RSKJ Dharma Graha. Pasien

mengaku bahwa Ia sering berargumentasi dengan ibunya, terutama mengenai masalah

uang. Sejak berhenti bekerja, biaya hidup pasien disubsidi oleh ibu pasien

menggunakan harta warisan dari ayah pasien. Ia juga merasa bahwa ibunya

menjauhkannya dari adik-adiknya.

Dari kecil, pasien sering berpindah-pindah sekolah baik di dalam maupun di

luar negeri, dikarenakan tuntutan pekerjaan ayah pasien yang bekerja sebagai seorang

diplomat di Kementrian Luar Negeri. Pasien mengatakan kesulitan saat mengikuti

ayah yang pindah-pindah kota maupun negara, kesulitan yang dihadapi adalah saat

pasien telah nyaman dan sudah dapat beradaptasi dengan satu tempat, tetapi kemudian

harus pindah dan mulai beradaptasi lagi di tempat lain. Dilain pihak pasien

mengatakan menyukai mengikuti ayah yang sering pindah-pindah karena pasien dapat

melihat dan jalan-jalan di banyak tempat.

Pasien bercerita bahwa Ia pernah kuliah di Fakultas Hukum Universitas

Atmajaya, namun berhenti kuliah setelah 1 tahun dikarenakan keluarga pasien harus

pindah tempat tinggal ke Ankara, Turki, karena tuntutan pekerjaan ayahnya. Di Turki,

pasien kembali menempuh pendidikan S1 jurusan Hukum Internasional di Middle

East Technical University. Setelah 2 tahun tinggal di Turki, lalu pasien pindah ke

Ohio, Amerika Serikat dan kuliah lagi di jurusan Hubungan Internasional The

University of Toledo selama 5 tahun sampai selesai. Selama di Ohio, Amerika Serikat

pasien kuliah sambil bekerja sebagai pengantar piza. Setelah itu, pasien memilih

2

pindah ke Chicago untuk kursus komputer beberapa bulan dan kemudian bekerja di

chicago. Kemudian pasien melanjutkan pendidikan S2 di Macquarie University,

Sydney, Australia selama 2 tahun. Setelah kembali ke Indonesia pada tahun 2007,

pasien menganggur selama 1 tahun 3 bulan di rumah sambil menggunakan obat-

obatan terlarang. Pasien mengaku mendapat uang untuk membeli shabu dari Ayahnya

dan berkata bahwa orang tua pasien tahu bahwa pasien menggunakan NAPZA.

Saat di Turki, pasien bertemu dengan seorang perempuan teman sekelasnya,

yang kemudian menjadi pacarnya. Pacar pasien adalah seseorang yang ingin supaya

pasien senantiasa berada di sisinya. Menurut pasien, pacarnya tidak suka jika pasien

terlalu sibuk dengan kuliahnya atau pekerjaan paruh waktunya. Pacar pasien juga

dinilai mudah marah karena hal-hal sepele. Setelah ±11 tahun menjalin hubungan,

pasien pun putus dengan pacarnya. Hal ini dikarenakan pacarnya tidak mau dibawa

pulang ke Indonesia. Selain itu, pasien merasa bahwa pacarnya menjalin hubungan

dengan lelaki lain. Walaupun pasien tidak begitu menyukai sifat pacarnya, pasien

menyayanginya dan merasa sulit untuk melupakannya setelah putus. Pasien mengaku

bahwa Ia butuh waktu sekitar 1 tahun untuk melupakan mantan pacarnya itu.

Pada tahun 2001, pasien mengaku mengalami depresi dan paranoid karena sifat

pacarnya dan karena mengkonsumsi kokain, pasien merasa seperti mendengar suara-

suara sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke psikiater di Chicago.

Pasien lalu diberi obat Zoloft dan Risperidon, pasien tetap mengkonsumsinya sampai

sekitar tahun 2005. Setelah itu, pasien berhenti berobat karena merasa sudah tidak

sakit lagi.

Pasien pernah bekerja di DPR RI sebagai Staf Ahli Komisi I, namun berhenti 2

tahun kemudian karena atasannya tidak terpilih lagi pada putaran selanjutnya. Lalu

pasien bekerja di Kliring Berjangka Indonesia (KBI) sebagai Staf Ahli Direktur

Utama, namun dikeluarkan dari pekerjaannya setelah ±1 tahun karena pasien

menonjok dada temannya. Hal ini dilakukan karena pasien kesal temannya itu

memaksanya untuk berpuasa. Menurut pasien, tonjokkan yang Ia lakukan tidaklah

keras dan hanya merupakan suatu ketidaksengajaan. Setelah itu pasien bekerja sebagai

Asisten Direktur di Jalatama Artha Berjangka Jakarta selama 2 tahun. Pasien berhenti

karena ingin mencari pekerjaan yang lain.

Pasien memulai perawatan pertama di RSKJ Dharma Graha untuk pertama

kalinya selama 7 bulan (Juni 2013 - Januari 2014). Pasien mengaku bahwa Ia tidak

mengerti mengapa Ia waktu itu dimasukkan ke RSKJ Dharma Graha oleh ibunya.

3

Setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha, pasien tidak minum obat selama 1 tahun 3

bulan. Menurut pasien, dirinya tidak sakit dan saat keluar RSKJ, Ia diperbolehkan

untuk tidak minum obat lagi. Selama 1 tahun 3 bulan itu, pasien berusaha mencari

pekerjaan, namun belum mendapatkan pekerjaan sampai pasien dirawat kedua kalinya

di RSKJ Dharma Graha. Pasien mengaku bahwa dirinya merasa sedih harus dirawat di

RSKJ. Menurut pasien, hal itu dapat membuat orang-orang memandang dirinya

rendah dan dapat mempengaruhi penilaian saat melamar kerja.

Pasien juga telah mencoba berbagai macam obat terlarang, namun telah bersih

sejak tahun 2012. Pasien mulai merokok sejak SMP pada usia 13 tahun dan mulai

minum minuman keras saat SMA pada usia 16 tahun. Pasien juga sempat mencoba

Benzodiazepin pada usia 16 tahun, namun berhenti 3 tahun kemudian. Pasien juga

pernah menggunakan ganja di waktu yang sama, namun mengaku bahwa ganja

membuatnya merasa paranoid/curigaan. Pasien pernah menggunakan ecstasy saat

kuliah di Amerika Serikat. Saat di chicago pasien pernah menkonsumsi kokain yang

dicampur dengan baking soda. Pada tahun 2004, pasien menggunakan sabu-sabu

selama 8 tahun. Pasien berhenti di tahun 2012 karena menurut pasien sabu-sabu

harganya terlalu mahal. Biasanya pasien merokok ±1 bungkus/ hari, namun sejak

dirawat di RSKJ Dharma Graha, pemakaian rokoknya dibatasi menjadi ±8

batang/hari. Pasien mengaku tidak ingin berhenti merokok karena merokok

membuatnya merasa nyaman.

Menurut pasien, pasien sangat dekat dengan ayahnya. Ayahnya adalah

segalanya bagi pasien. Sedangkan pasien sendiri tidak terlalu dekat dengan ibunya.

Pasien mengatakan bahwa keluarganya dalah keluarga yang relatif harmonis, seperti

keluarga pada umumnya. Walaupun demikian, Ia merasa hubungannya dengan ibunya

semakin lama semakin renggang, terutama 10 tahun terakhir. Pasien juga merasa

bahwa ibunya juga yang membuat hubungannya dengan adik-adiknya tidak sedekat

dulu. Pasien merasa bahwa ibunya menjaga agar adik-adiknya tidak terlalu dekat

dengan pasien. Pasien mengaku bahwa Ia tidak tahu kenapa ibunya melakukan hal

tersebut. Ayah pasien meninggal pada tahun 2008 karena kanker prostat, dan hal ini

cukup membuat pasien sedih.

Selama dirawat di RSKJ Dharma Graha, pasien cenderung menyendiri dan

pendiam, namun terkadang mau mengikuti kegiatan yang diselenggarakan rumah

sakit. Pasien tidak merasakan kesulitan dalam bergaul, namun pasien hanya mau

bicara seperlunya dan cenderung menarik diri. Jika bicara dengan banyak orang atau

4

dalam waktu lama, pasien merasa lelah dan ingin menikmati waktu sendirinya lagi.

Pasien mengaku tidak terlalu dekat dengan pasien-pasien rawat inap lainnya. Pasien

mengatakan sekamar dengan Tn. I, Tn. F, dan Tn. A. Sebelum masuk RS, pasien juga

sering berkomunikasi dengan teman-teman lamanya dari Amerika dan Australia

menggunakan Facebook. Saat keluar dari RSKJ Dharma Graha sebelumnya, pasien

mengatakan sempat memberitahu teman-temannya tentang perawatannya di RSKJ

Dharma Graha, tetapi semua teman-temannya tidak percaya.

Pasien mengatakan bahwa Ia tidak pernah mendengar suara-suara aneh atau

melihat hal-hal aneh, kecuali jika Ia sedang menggunakan kokain. Pasien mengaku

dapat mengontrol emosinya dengan baik dan tidak mudah marah. Pasien juga tidak

merasa sakit dan merasa bahwa minum obat adalah kewajiban selama tinggal di

rumah sakit.

Pasien mengatakan bahwa ibunya kadang berkunjung ke RS dan membawakan

rokok atau makanan. Namun ibunya tidak pernah mengajak adik-adiknya. Setiap kali

ibunya datang berkunjung, pasien selalu minta untuk dibawa pulang. Terkadang

pasien juga bertanya kenapa ibunya memasukkannya ke rumah sakit jiwa, namun ibu

pasien tidak memberikan jawaban.

Untuk mengisi waktu luangnya, pasien senang menonton TV atau membaca

buku, terutama buku novel.

Alloanamnesis:

Menurut keterangan perawat dan catatan rekam medis, pasien masuk RSKJ

Dharma Graha karena permintaan ibunya. Pasien telah dirawat di RSKJ Dharma

Graha 1 tahun yang lalu, namun tidak mau minum obat sehingga 5 bulan terakhir ini,

gejala yang dialami pasien timbul lagi. Pasien sering curiga, menuduh ibunya

mengambil uangnya, dan bertengkar dengan ibunya masalah uang. Pasien merasa

bahwa ibunya yang sakit dan Ia merasa bahwa dirinya adalah anak adopsi, padahal

sebenarnya adalah ibu kandung. Pasien juga merasa pernah diracuni ibunya dengan

bacang dan bubur supaya sakit jantung.

Menurut alloanamnesis yang didapat dari rekam medis, pasien sempat ingin

membacok guru saat SMA, dan pernah tidak mau sekolah, dan semua perilaku pasien

ditutupi oleh keluarga pasien. Saat pasien kuliah di Amerika Serikat, pasien

mempunyai pacar yang posesif. Setelah putus dengan pacarnya, pasien sempat berobat

ke psikiater.

5

Kedua adiknya bukanlah dari satu ayah, melainkan dari sang ibu. Sang ibu dan

ayah pasien bercerai karena sang ayah selingkuh. Pasien sempat menolak minum obat

dan bahkan membuang obat dan menolak untuk diinjeksi obat. Pasien pernah

mengaku bisa telepati dengan tetangga.

Selain itu, menurut keterangan perawat di RSK Dharma Graha emosi pasien

cenderung stabil. Namun, nampak kekesalan dan rasa kecurigaan yang tinggi saat

pasien bertemu ibunya. Pasien selalu minta pulang jika bertemu dengan ibunya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Dari data rekam medik pasien sudah mengalami stres semenjak tahun 2001,

beberapa tahun sebelum putus dari pacar dan sudah pernah berobat ke psikiater di

Amerika. Saat kembali ke Indonesia, pasien mendapatkan perawatan di RSK

Dharma Graha selama 7 bulan dari tahun 2013-2014 dan sekarang sedang

menjalani perawatan kembali dari bulan Maret 2015.

2. Riwayat Zat Psikoaktif

Pasien mulai merokok sejak SMP pada usia 13 tahun. Biasanya pasien merokok

±1 bungkus/ hari, namun sejak dirawat di RSKJ Dharma Graha, pemakaian

rokoknya dibatasi menjadi ±8 batang/hari.

Pasien mulai minum minuman keras saat SMA pada usia 16 tahun, namun

hanya dilakukannya sesekali.

Pasien menggunakan Benzodiazepin pada usia 16 tahun, namun berhenti 3

tahun kemudian.

Pasien menggunakan ganja pada usia 16 tahun juga, namun mengaku bahwa

ganja membuatnya merasa paranoid/curigaan dan berhenti 3 tahun kemudian.

Pasien pernah menggunakan ecstasy saat kuliah di Amerika Serikat.

Pasien pernah mengkonsumsi kokain yang dicampur baking soda saat di

Chicago.

Pasien menggunakan sabu-sabu pada tahun 2004, dan berhenti pada tahun 2012

karena menurut pasien sabu-sabu harganya terlalu mahal.

3. Kondisi Medis Umum

6

Pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun cedera kepala. Pasien memiliki

alergi terhadap aspirin dan kepiting. Terkadang pasien merasakan sakit kepala

yang hilang timbul. Menurut rekam medis, pasien belakangan ini menderita

dislipidemia.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Perinatal dan Prenatal

Pasien lahir secara normal di sebuah rumah sakit di Bandung pada tanggal 22 Juli

1972 tanpa kondisi penyulit.

B. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara

normal.

C. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan pasien,

perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien bersekolah

TK Taman Kudus Jakarta, kemudian melanjutkan SD hingga kelas 4 di London lalu

kembali ke Indonesia untuk bersekolah di SD PSKD Jakarta Selatan sampai tamat SD.

Pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik di sekolah.

D. Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas-remaja)

Setelah lulus dari SD, pasien melanjutkan pendidikan SMP di PSKD Jakarta Selatan

selama 1 tahun dan melanjutkan pendidikannya di Kuwait City sampai tamat SMP.

Pasien melanjutkan SMA di SMA Fransiskus Xaverius Pahoman Lampung sampai

lulus. Pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.

E. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Setelah tamat SMA, pasien melanjutkan kuliah di Fakultas Hukum Universitas

Atmajaya (1992-1993), namun berhenti kuliah lagi setelah 1 tahun dikarenakan

keluarga pasien harus pindah tempat tinggal ke Ankara, Turki.

7

Di Turki, pasien kembali menempun pendidikan S1 jurusan Hukum

Internasional di Middle East Technical University (1993-1995).

Lalu pasien pindah ke Ohio, Amerika Serikat dan kuliah lagi di jurusan

Hubungan Internasional The University of Toledo sampai mendapatkan gelar

S1nya (1995-2000).

Setelah itu, pasien pindah ke Chicago untuk kursus komputer.

Pasien lalu melanjutkan pendidikannya ke Macquire University Australia

dengan jurusan Hubungan Internasional (2005-2007)

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja part time sebagai pengantar piza saat berada di Amerika

Serikat (1995-2000)

Pasien pernah bekerja di sebuah perusahaan sebagai IT di chicago (2000-2004)

Pasien pernah bekerja di DPR RI sebagai Staf Ahli Komisi I (2008-2010).

Pasien berhenti bekerja di DPR RI karena atasannya tidak terpilih lagi pada

putaran selanjutnya.

Pasien pernah bekerja di Kliring Berjangka Indonesia (KBI) sebagai Staf Ahli

Direktur Utama (2010). Pasien dikeluarkan dari pekerjaannya karena pasien

menonjok dada temannya. Hal ini dilakukan karena pasien kesal temannya itu

memaksanya untuk berpuasa.

Pasien pernah bekerja sebagai Asisten Direktur di Jalatama Artha Berjangka

Jakarta (2011-2013) selama 2 tahun. Pasien berhenti karena ingin mencari

pekerjaan yang lain..

Setelah itu pasien mencari pekerjaan baru namun belum mendapatkannya,

sampai pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha untuk pertama kalinya pada

Juni 2013.

3. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

4. Riwayat Agama

8

Pasien terlahir di keluarga Islam, namun Ia mengaku bahwa dirinya sendiri

bukanlah orang yang religius dan keluarga pasien tidak memaksakan anak-anaknya

untuk memeluk agama tertentu. Pasien tumbuh di lingkungan sekolah berbasis

Kristiani dan mengaku bahwa Ia sesekali berdoa mengucap syukur secara Kristen.

Pasien tidak menjalankan sholat 5 waktu dan juga tidak berpuasa pada bulan

Ramadhan.

5. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien mengaku bahwa Ia tidak pernah mengalami kesulitan dalam bergaul.

Namun terkadang pasien merasa tidak ingin berinteraksi dengan terlalu banyak

orang karena menurutnya hal tersebut membuatnya lelah. Pasien lebih suka bicara

seperlunya saja. Di luar RS, pasien mengaku masih berhubungan dengan beberapa

teman di Amerika dan Australia melalui Facebook. Saat keluar dari RSKJ Dharma

Graha sebelumnya, pasien mengatakan sempat memberitahu teman-temannya

tentang perawatannya di RSKJ Dharma Graha, tetapi semua teman-temannya tidak

percaya.

6. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengaku bahwa tidak pernah melakukan hubungan seksual.

7. Riwayat Keluarga

Genogram:

Pasien mengaku bahwa dirinya adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien

Memiliki 2 adik laki-laki, yaitu Tn.D dan Tn.R. Tn.R adalah seorang jurnalis dan

Tn.Dm bekerja di Kementrian Pariwisata. Menurut pasien, Tn.R adalah orang yang

pendiam, sedangkan Tn.Dm adalah orang yang kasar dan keras dalam

perkataan/cara bicara. Pasien merasa lebih dekat dengan Tn.R. Ibu pasien, keluarga

9

Ny.E65th

Tn.D 40 th

Tn.R 33 th

Pasien

Tn.Id. 2008 (64 th)

Affair

Tn.R, dan Tn.Dm tinggal dalam 1 rumah, sedangkan pasien membeli rumah sendiri

dan tinggal terpisah.

Menurut rekam medis, kedua adik pasien bukanlah dari satu ayah, melainkan dari

sang ibu. Sang ibu dan ayah pasien bercerai karena sang ayah selingkuh.

8. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien telah tinggal di RSKJ Dharma Graha selama ±7 bulan terakhir. Ini

merupakan kedua kalinya pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha. Pasien mengaku

sedih harus tinggal di RSKJ karena menurutnya hal tersebut memalukan dan dapat

mempengaruhi pandangan orang lain terhadap dirinya. Walaupun demikian, pasien

berusaha untuk membuat dirinya senyaman mungkin tinggal di RSKJ. Pasien

mengaku ingin segera keluar dari RSKJ Dharma Graha. Sehari-harinya, pasien

terkadang mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di RS, namun tidak jarang

pasien bersikap pasif. Pasien mengaku bahwa Ia suka menonton TV dan membaca

buku untuk mengisi waktu luangnya. Pasien jarang terlihat berinteraksi dengan

pasien-pasien lain.

9. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien merasa bahwa dirinya sehat dan alasan Ia dibawa ke RSKJ Dharma Graha

adalah karena ibunya memasukkan dirinya ke sini.

10. Mimpi dan Khayalan

Pasien mengaku bahwa akhir-akhir ini Ia sering bermimpi dan jika Ia bermimpi,

seringkali Ia lupa isi mimpinya. Setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha, pasien

mengaku bahwa dirinya ingin kembali bekerja lagi. Pasien juga mengaku bahwa

dirinya ingin membangun keluarga suatu hari nanti. Pasien juga senang berjalan-

jalan, terutama ke luar negeri. Pasien berkata bahwa suatu hari nanti Ia ingin pergi

ke negara-negara yang belum pernah Ia kunjungi.

10

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang pria berusia 43 tahun, dengan penampilan sesuai dengan usianya,

perawakan tinggi, berkulit kuning langsat, rambut pendek. Cara berpakaian

seadanya, menggunakan kaos dan celana training. Perawatan diri cukup baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata yang baik.

Perilaku dalam batas normal. Terkadang pasien sambil merokok atau makan

permen saat dilakukan wawancara. Jika sedang berusaha mengingat sesuatu atau

merasa kurang nyaman dengan pertanyaan yang diajukan, pasien akan menatap

kosong ke arah lain dan tidak melanjutkan pembicaraan. Pasien tampak antusias

jika sedang membicarakan tentang perjalanan dan kehidupan di negara-negara lain.

Tidak ada tanda-tanda hiperaktivitas dan gerakan yang tidak bertujuan. Terkadang

pasien tersenyum atau tertawa kecil jika diajak bercanda atau diajak membicarakan

sesuatu yang lucu atau menarik.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup sopan dan kooperatif, namun untuk

pertanyaan-pertanyaan tertentu pasien tidak mau menjawab (pasien lebih memilih

untuk menjawab “lupa” atau “tidak tahu”). Pasien cukup terbuka dan tidak

menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : anhedonia

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi

C. Bicara

Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi

datar, artikulasi jelas, volume suara pelan. Pasien selalu menjawab jika ditanya dan

terkadang juga mengajukan pertanyaan kepada pemeriksa.

11

D. Gangguan Presepsi

Halusinasi : tidak ada

E. Pikiran

1. Proses pikir:

Produktivitas pikiran : kurang

Kontinuitas pikiran : cukup

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir:

Waham : Waham paranoid

o Pasien sering curiga, menuduh ibunya mengambil uangnya, dan

bertengkar dengan ibunya masalah uang.

o Pasien merasa bahwa ibunya yang sakit dan Ia merasa bahwa dirinya

adalah anak adopsi.

o Pasien merasa bahwa ibunya sengaja menjauhkannya dari adik-adiknya.

Gagasan bunuh diri : Tidak ada

Gagasan membunuh : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Obsesi dan kompulsi : Tidak ada

Preokupasi : Selalu berpikir untuk keluar dari RSK Dharma Graha

Kemiskinan isi : Miskin isi pikir dan miskin bicara

3. Arus pikir :

Asosiasi longgar : Tidak ada

Ambivalensi : Tidak ada

Ekolalia : Tidak ada

Flight of ideas : Tidak ada

Inkoherensi : Tidak ada

Verbigerasi : Tidak ada

Perseverasi : Tidak ada

Tangensialitas : Tidak ada

Sirkumstansial : Tidak ada

12

F. Sensori dan Kognitif

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : compos mentis, kesiagaan baik

2. Orientasi:

Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam,

mengetahui tanggal, bulan, dan hari

Tempat : baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat

Orang : baik, pasien mengenali pasien dan perawat yang ada di RS

3. Daya Ingat :

Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien,

dan tempat bersekolahnya dulu.

Daya ingat jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat kronologis Ia dibawa

ke RS beberapa bulan lalu.

Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat menu makan

kemarin pagi dan siang.

Daya ingat segera: Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan

pemeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kelipatan.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan

sendiri namanya sesuai instruksi pemeriksa.

6. Kemampuan visuospasial

Pasien dapat melakukan clock drawing test dengan baik.

7. Pikiran abstrak:

Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “tong kosong nyaring bunyinya”

dengan benar.

13

8. Intelegensi dan kemampuan informasi

Baik, pasien dapat menyebutkan Ibukota Jawa Barat dan Presiden RI yang

sekarang.

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien terlihat tenang, sopan, dan tidak berperilaku agresif yang

membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Realita

a. Discriminitive insight : baik

b. Discriminative judgement : baik

c. Kesadaran : compos mentis

2. Tilikan

Insight derajat 1. Pasien tidak merasa dirinya sakit dan tidak tahu mengapa harus

minum obat. Pasien merasa dirinya dirawat di RSKJ Dharma Graha semata-mata

hanya karena keinginan ibunya.

I. Taraf dapat Dipercaya/Reliabilitas

Secara umum pasien cukup dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital:

o Tekanan darah :90/60 mmHg

o Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup

o Pernapasan : 18x/menit, reguler

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut beruban,

tidak mudah dicabut

14

Mata : sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis

-/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah

Jantung:

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi: bising usus dalam batas normal

Extremitas: edema (-), deformitas (-), akral hangat.

Kulit :tampak normal, warna kuning langsat, icterus (-), sianosis (-)

B. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal: (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : normotrofi

15

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : (-)

Refleks fisiologis : ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah +/+

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2015 dengan hasil

sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 13.2 g/dL 13.2-17.3

Eritrosit 4.61 juta/μL 4.4-5.9

Leukosit 10.1 10^3/μL 3.8-10.6

Hematokrit 39.5 % 40.0-52.0

Trombosit 298 ribu/μL 150-450

Kimia Klinik

Ureum Darah 17 mg/dL 13-43

Kreatinin Darah 0.79 mg/dL <1.2

Kolesterol Total 305 mg/dL <200

Kolesterol HDL 31 mg/dL >40

Kolesterol LDL 224 mg/dL <100

Trigliserida 197 mg/dL <160

Glukosa sewaktu 84 mg/dL <140

Urinalisa

Urin Rutin

Makroskopis

Warna Kuning tua Kuning

Kekeruhan Agak keruh Jernih

Berat Jenis 1.025 <1.030

Urin Profil

pH 5.0 5.0-8.0

Darah 10 (+1) Negatif

Lekosit 100 (+2) Negatif

16

Nitrit Negatif Negatif

Urobilinogen 4 (+2) 0.1-1

Protein Negatif Negatif

Glukosa (urin) Negatif Negatif

Keton 15 (+2) Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Albumin 25 (+1) Negatif

Mikroskopis/sedimen

kuantitatif

Eritrosit 0-1 /LPB 0-2

Lekosit 1-2 /LPB 0-5

Silinder Negatif /LPK Negatif

Epitel Gepeng 1-3/LPK <10

Bakteri (+) /LPB Negatif

Kristal Negatif

Lain-lain Negatif /LPB

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang pria berusia 43 tahun, anak pertama dari 3 bersaudara,

belum menikah, pendidikan terakhir S2 Hubungan Internasional. Pasien dibawa ke RSKJ

Dharma Graha menggunakan ambulans pada tanggal 14 Maret 2015 atas permintaan ibu

pasien karena pasien sering curiga terhadap ibunya, terutama mengenai masalah uang.

Pasien juga merasa bahwa ibunyalah yang sakit dan pasien merasa bahwa dirinya adalah

anak adopsi. Ini merupakan kedua kalinya pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha.

Sebelum perawatan pertama di tahun 2013, pasien sempat berobat ke psikiater di

Amerika karena depresi dan paranoid.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien berpenampilan sesuai usia,

kooperatif, namun untuk pertanyaan-pertanyaan tertentu pasien tidak mau menjawab.

Afek pasien terbatas, pasien berbicara dengan intonasi datar dan volume suara pelan.

Didapatkan produktivitas pikiran yang kurang dan waham paranoid. Pasien memiliki

preokupasi ingin keluar dari RSKJ Dharma Graha. Didapatkan bahwa pasien memiliki

17

tilikan derajat 1. Dari pengamatan sehari-hari, pasien tampak pendiam dan jarang terlibat

aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan RS.

Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium

didapatkan profil lipid sesuai dengan dislipidemia.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perilaku dan alam pikir yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam

pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa

pasien ini mengalami suatu gangguan mental.

AXIS I (Gangguan Mental) :

Berdasarkan gejala-gejala, pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna

yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya waham paranoid yang menonjol

2. Adanya gejala negatif berupa bicara yang jarang, cenderung apatis, respon

emosional yang menumpul, dan penarikan diri dari pergaulan sosial

3. Gejala-gejala tersebut telah berlangsung dalam kurun waktu lebih dari satu bulan

Maka dapat disimpulkan berdasarkan DSM-IV-TR bahwa pasien menderita

Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0)

AXIS II (Gangguan Kepribadian) :

Berdasarkan autoanamnesis, tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna

untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis

untuk axis II.

AXIS III (Kondisi Medik Umum):

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan penunjang, didapatkan bahwa pasien memiliki

alergi terhadap aspirin dan kepiting, serta dislipidemia.

AXIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Ditemukan masalah yang bermakna dengan primary group support (ibu).

18

AXIS V:

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale dalam 1 tahun terakhir ini adalah 70-61

(gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis

Aksis III : E00-G90 Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik

Aksis IV : Ditemukan masalah yang bermakna dengan primary group

support (ibu)

Aksis V : GAF 70-61 (gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan

dalam fungsi).

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada masalah organobiologik

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : tidak ditemukan

Gangguan isi pikir : produktivitas pikiran kurang dan waham paranoid

Gangguan bentuk piker : tidak ditemukan

Tilikan : derajat 1 (penyangkalan total pada penyakitnya)

3. Lingkungan dan sosioekonomi: Pasien cenderung menyendiri dan kurang aktif

mengikuti kegiatan di RS. Saat ini pasien dari segi ekonomi tidak mempunyai

penghasilan.

X. RENCANA TATALAKSANA

A. Farmakologis

Antipsikotik : Risperidone 1x2 mg

Obat dislipidemia: Simvastatin 1x10 mg

19

B. Non Farmakologis

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Memastikan pasien meminum obat secara teratur demi kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan

aktivitas seoptimal mungkin.

2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien

(terutama ibu pasien) mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien.

Memberitahukan sang ibu untuk tetap menjalin hubungan baik dengan

pasien, mendukung dan motivasi kepada pasien, serta pentingnya kesabaran

dan kepatuhan dalam mencapai hasil yang maksimal untuk pengobatan

pasien

Terapi rekreasi: memberikan pasien film dan buku bermutu karena pasien

gemar menonton film dan membaca buku.

3. Terapi perilaku

Mengajak pasien untuk lebih terlibat secara aktif dalam kegiatan-kegiatan

kelompok dan lebih banyak berinteraksi dengan orang-orang di sekitarnya.

Anjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin

Pemeriksaan laboratorium darah secara rutin (pada akhir pengobatan dislipidemia

dan selanjutnya 6 bulan sekali setelah profil lipid normal):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

o Profil lipid: Kadar kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

20

TIMELINE:

21

PRESENTASI KASUS

DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU SYARAT DALAM MENEMPUH

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

DI RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA TANGERANG

Pembimbing:

dr. Rosmalia Suparso, Sp.KJ

Disusun Oleh:

Ellen Monica

(406138162)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA TANGERANG

PERIODE 05 Oktober – 07 November 2015

22