PNPM-Mandiri Perdesaan Form 6

Berita AcaraKesanggupan Swadaya Masyarakat

TerhadapUsulan Kegiatan :..........................................

Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo Propinsi Jawa Timur , berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM – MP, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan1. Bahan

a. b.c.d.f.

2. Lahana.b.c.

3. Uang Tunai

4. Peralatana.b.c.

5. Tenaga Kerjaa.b.c.d.e.

6. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini.

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM - MP melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada

1

PNPM-Mandiri Perdesaan Form 6

tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM - MP untuk desa kami.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.........................., tanggal :...............................

Kepala Desa............................. Ketua TPK

(..............................................) (.......................................)

Mengetahui dan menyetujui, Wakil Peserta Musyawarah

Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan

1. ………………………………………………………… 1…………….

2 ………………………………….…………………… 2…………….

3. ………………………………………………………… 3…………….

4. ……………………………………………………… 4…………….

5. ………………………………………………………… 5……………….

2

PNPM-Mandiri Perdesaan Form 6

Sebagai pelengkap berita acara swadaya, berikut adalah daftar nama penyumbang swadaya, jenis swadaya dan besarnya swadaya :

No Nama Alamat Jenis swadayaNilai

swadayaTanda

Tangan

3

MengetahuiKepala Desa………………..

…………………….