Post on 24-Jul-2015
DUPAK DOKTER - HALAMAN 1
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTERBULAN ……………….
N A M A : …………………………………………………………. UNIT KERJA : …………………………………….
N I P : …………………………………………………………. KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : …………………………………………………………. PROPINSI : NANGGROE ACEH DARUSSALAM
GOL/RUANG : ………………………………………………………….
NO
.UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
TANGGALJUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
DUPAK DOKTER - HALAMAN 2
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANTANGGAL
JUMLAH KET.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
DUPAK DOKTER - HALAMAN 3
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANTANGGAL
JUMLAH KET.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
DUPAK DOKTER - HALAMAN 4
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANTANGGAL
JUMLAH KET.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
DUPAK DOKTER - HALAMAN 5
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANTANGGAL
JUMLAH KET.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS …………………..
DUPAK DOKTER - HALAMAN 6
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANTANGGAL
JUMLAH KET.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. NIP.
DUPAK DOKTER Halaman 7
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTERTAHUN ……………….
N A M A : …………………………………………………………. UNIT KERJA : …………………..…………………
N I P : …………………………………………………………. KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : …………………………………………………………. PROPINSI : NANGGROE ACEH DARUSSALAM
GOL/RUANG : ………………………………………………………….
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANBULAN
JUMLAH KET.JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBERDESEMBER
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
DUPAK DOKTER Halaman 8
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANBULAN
JUMLAH KET.JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBERDESEMBER
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
DUPAK DOKTER Halaman 9
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANBULAN
JUMLAH KET.JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBERDESEMBER
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
DUPAK DOKTER Halaman 10
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANBULAN
JUMLAH KET.JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBERDESEMBER
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
DUPAK DOKTER Halaman 11
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANBULAN
JUMLAH KET.JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBERDESEMBER
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS …………………..
DUPAK DOKTER Halaman 12
NO
.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATANBULAN
JUMLAH KET.JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBERDESEMBER
NIP. NIP.
DUPAK DOKTER Halaman 13
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN DOKTER
Masa Penilaian tanggal …………………… s/d …………………….
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8 Jabatan Dokter
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
###Unit KerjaANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
DUPAK DOKTER Halaman 14
ANGKA KREDIT MENURUTNo UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
JUMLAH
DUPAK DOKTER Halaman 15
ANGKA KREDIT MENURUTNo UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
DUPAK DOKTER Halaman 16
ANGKA KREDIT MENURUTNo UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1
2 …………………………… Tanggal, ……………………………………………200
3 Pejabat Pengusul
……………………………………………………………………
NIP.
Catatan Tim Penilai
…………………………… Tanggal, ……………………………………………200
Tim Penilai
……………………………………………………………………
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
…………………………… Tanggal, ……………………………………………200
Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan
……………………………………………………………………
NIP.