Post on 13-Dec-2015
description
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Seorang wanita 40 tahun dirujuk ke klinik penyakit mulut untuk evaluasi
lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-6 tahun.
Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma di daerah mulut tersebut. Pasien tidak
memiliki penyakit sistemik. Riwayat perawatan gigi sebelumnya adalah
pemeriksaan gigi rutin dan restorasi gigi belakang kiri atas.
Pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan intraoral,
tampak lesi makula berwarna kehitaman, berukuran 0,5 cm x 0,3 cm, di mukosa
bukal kiri di regio gigi 26-27. Gigi molar pertama atas di dekat lesi menunjukkan
restorasi amalgam pada gigi molar pertama kiri atas (26) seperti tampak pada
gambar dibawah ini.
1.2 Tujuan
Mengetahui tentang Amalgam Tattoo dan cara perawatannya.
1.3 Rumusan Masalah
1. Bagaimana susunan kerangka konsep dalam menganalisis kasus, dengan
merumuskan keluhan utama pada anamnesis, tanda-gejala klinis, dan factor
etiologi/predisposisi penyakit, serta diagnosis dan diagnosis banding dari
kasus ini?
2. Bagaimana kerangka konsep dalam menganalisis kasus ini?
3. Bagaimana penjelasan ilmu kedokteran dasar terkait dengan Amalgam
Tattoo?
4. Bagaimana tanda dan gejala klinis Amalgam Tattoo?
5. Apa saja diagnosis banding dari Amalgam Tattoo?
6. Bagaimana mekanisme etiopatogenesis (patofisiologi) Amalgam Tattoo?
7. Bagaimana cara merencanakan tatalaksana Amalgam Tattoo yang sesuai
dengan kompetensi dokter gigi umum?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang dan rujukan yang tepat terkait dengan
Amalgam Tattoo?
9. Apa saja aplikasi dari konsep bioetika humaniora dan profesionalisme pada
kasus ini?
1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Resume Kasus Amalgam Tattoo
Identitas Pasien :
Nama : -
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Identifikasi Masalah dan Keluhan
Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-
6 tahun
Restorasi gigi belakang kiri atas
Pemeriksaan Ekstra Oral :
Tidak ditemukan kelaianan
Pemeriksaan Intraoral :
Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm
Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27
M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)
More Info :
Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan penyakit sistemik
Pasien selalu memeriksakan gigi secara rutin
Hipotesis dan Diagnosa
Amalgam Tattoo
2.2 KERANGKA KONSEP
2
3
2.3 Ilmu Kedokteran Dasar
Mukosa Oral
3
ILMU KEDOKTERAN
DASARAnatomi dan
Histologi Oral Mukosa
ANAMNESISAda lesi tidak sakit di
mukosa bukal kiri (selama 5-6 tahun)
ETIOLOGIAdanya partikel amalgam yang
masuk ke mukosa oral
FAKTORPREDISPOSISI
TANDA DAN GEJALAKLINIS
Lesi makula berwarna kehitaman, ukurannya 0,5x0,3 cm, di mukosa
bukal kiri di regio gigi 26-27
PATOGENESIS AMALGAM TATTOORestorasi amalgam→
masuk ke serat kolagen dan dinding pembuluh
darah→pewarnaan kehitaman
PEMERIKSAANPENUNJANG- Pemeriksaan
histologis- Pemeriksaan
radiografi
DIAGNOSISBANDING
- Nevus pigmentosus- Lentigo- Freckles- Melanoma- Normal Pigmentation- Other metal tattoo
DIAGNOSISAmalgam Tattoo
EPIDEMIOLOGIAMALGAM
TATTOO
PENATALAKSANAAN- Pembedahan
RUJUKAN
4
Istilah membran mukosa digunakan untuk menggambarkan lapisan
pada traktus gastrointestinal, jalur napas, dan rongga tubuh lainnya yang
berkomunikasi dengan lingkungan luar. Di rongga mulut, lapisan ini disebut
membran mukosa mulut atau mukosa mulut atau mukosa mulut. Di bibir, mukosa
mulut ini bersambung dengan kulit, dan di faring, mukosa mulut ini bersambung
dengan lapisan mukosa yang melapisi saluran pencernaan. Maka secara anatomis
mukosa mulut terletak diantara kulit dan mukosa gastrointestinal dan
menunjukkan sifat-sifat dari kedua bagian tersebut.
Fungsi mukosa mulut:
- Proteksi jaringan yang lebih dalam di rongga mulut
- Sebagai pelapis permukaan
- Sawar utama dari infeksi jaringan
- Organ sensori
- Aktivitas dan sekresi kelenjar
Jenis Mukosa Pada Rongga Mulut
Ada tiga jenis mukosa :
- Masticatory mucosa : Epitel dengan lapisan keratin terdapat pada
gingiva (gusi) dan hard palate. Lamina propria memiliki papilla dan
melekat langsung pada jaringan tulang
- Lining Epithelium : Epitel tidak berkeratin melapisi soft palate, bibir
bagian dalam, pipi, dan lantai rongga mulut. Lamina propria memiliki
papilla dan pada submucosa didapatkan kelenjar ludah minur. X
4
5
- Specialized mucosa terdapat pada papilla lingualis untuk pengecap
2.4 Amalgam Tattoo
Definisi, Etiologi, dan Tanda Gejala Klinis
Amalgam Tattoo adalah suatu pigmentasi yang sering terjadi pada bagian
mukosa rongga mulut. Amalgam Tattoo disebabkan oleh implantasi material
amalgam pada jaringan di rongga mulut. Amalgam Tattoo dapat terjadi dengan
berbagai cara sebagai berikut:
- Terjadi pada saat pengisian amalgam. Abrasi dengan mukosa dengan
amalgam dapat menyebabkan partikel amalgam masuk ke dalam jaringan
mukosa.
- Terjadi pada saat flossing. Partikel amalgam dapat mengontaminasi dental
floss dan tersangkut di antara gigi.
- Terjadi pada saat memoles amalgam.
- Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat mendorong material
amalgam ke dalam jaringan, contohnya pada saat pembongkaran tambalan
amalgam yang sudah lama.
- Pada saat gigi dengan tambalan amalgam diekstraksi. Serpihan amalgam
dapat masuk ke dalam soket ekstrasi tanpa disadari.
Seiring berjalannya waktu, partikel amalgam akan tertanam di jaringan lunak
rongga mulut. Makrofag akan membersihkan partikel eksogen dan partikel perak
dalam amalgam akan mewarnai serat kolagen pada mukosa.
Tanda dan Gejala Amalgam Tattoo
5
6
Amalgam tattoo dapat mengenai mukosa mana saja. Namun, yang paling
umum terkena adalah gingival, mukosa alveolar, mukosa buccal, dan dasar mulut.
Lesi amalgam tattoo berbentuk macula dengan ukuran lebih kecil dari 1
cm dan berwarna biru kehitam-hitaman. Bentuk lesi amalgam tattoo irregular dan
berbatas jelas. Lesi amalgam tattoo bersifat asimptomatik.
Gambar. Amalgam tattoo pada mukosa alveolar.
2.5 Diagnosis Pembanding
a. Oral Melanoacanthoma
Merupakan lesi melanositik, jinak, tidak lazim , dan unik pada mukosa
oral. Oral melanoacanthoma merupakan lesi melanositik yang tidak berbahaya
yang mungkin tiba-tiba muncul dengan atau tanpa pembedahan. Biasanya pasien
melaporkan trauma yang akut atau riwayat iritasi yang kronis. Pasien juga
melaporkan kejadian rapid onset, yaitu timbul secara tiba-tiba dan sangat cepat.
Tanda klinis oral melanoacanthoma adalah:
Lesi berbentuk macula atau plak, dengan cepat melebar, batas tidak
jelas, terpigmentasi gelap, dan biasanya pada wanita kulit hitam.
Mayoritas terjadi pada decade ke-3 dan 4.
Biasanya berupa lesi soliter (hanya 1), tetapi terkadang bilateral
dan multifocal juga.
Ada yang asimptomatik, ada juga yang sakit.
50% terdapat pada mukosa bukal.
6
7
Ukuran bervariasi, dari kecil dan terlokalisir, hingga besar dan
difus dengan diameter beberapa sentimeter.
Batasnya biasanya ireguler dan pigmentasinya tidak rata.
Histopatologi oral melanoacanthoma berupa proliferasi melanosit dendritik
yang jinak pada epitel.
b. Melanoma Malignant
Paling jarang terjadi, namun paling mematikan dari seluruh kanker kulit.
Biasanya akibat pemaparan sinar matahari yang akut dan sering, terutama pada
saat usia muda. Etiologi lainnya adalah immunosupresi, adanya multiple
cutaneous nevi, dan riwayat melanoma dalam keluarga.
Tanda klinis melanoma malignant adalah:
Umumnya pada populasi kulit putih yang tinggal di area dengan
radiasi sinar UV yang tinggi.
Biasanya pada pasien usia 50 tahun ke atas.
Dapat terjadi di mana saja, tetapi paling sering pada palatum.
Lesinya tidak memiliki cirri khas. Lesi berupa makula, plaque-like,
atau berbentuk massa, dengan batas jelas atau ireguler,
menampilkan bentuk dengan jelas atau difus. Berwarna coklat,
biru, atau hitam.
Tanda dan gejala tambahan mirip dengan malignansi yang lain,
yaitu ulserasi, sakit, gigi goyang atau pengupasan spontan, resorpsi
akar, bone loss, terkadang paresthesia atau anesthesia.
c. Lentigo
Lentigo berupa lesi kecil terpigmentasi dengan batas jelasm dapat
berbentuk datar maupun menonjol dan dikelilingi kulit normal. Tanda
klinis berupa lesi dengan ukuran <4mm, single, pada bibir bagian bawah,
pada gingival, mukosa bukal, palatum, atau pada lidah.
d. Graphite Tatto
7
8
Graphite tattoo cenderung muncul pada palatum dan
memperlihatkan implantasi trauma dari timah.
Lesi biasanya macular, focal dan abu-abu kehitaman. Insidensi
biasanya muncul pada anak-anak pada usia sekolah. Secara mikroskopis,
graphite menyerupai amalgam dalam jaringan walaupun pewarnaan
special dapat membedakan keduanya.
e. Melanotic Macule
Bintik-bintik yang biasanya terdapat pada kulit atau epithel muncul
lebih banyak karena sintesis pigmen melanin oleh melanosit pada stratum
basal tanpa penambahan jumlah pada melanositnya. Pada kulit,
peningkatan melanogenesis dapat dihubungkan dengan pemaparan actinic
oleh karena itu epholide dapat muncul pada batas vermilion dari bibir,
dengan bibir bagian bawah lebih sering terkena karena cenderung
menerima paparan sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula
dan memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang berukuran cukup
kecil sampai lebih dari 1 cm. ephodiles pada bibir bersifat asimptomatik
terjadi sama banyaknya pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada
anak-anak.
Ephiles intraoral berupa macula melanotic, lesi ini berbentuk oval
atau irregular, berwarna cokelat bahkan hitam dan cenderung terjadi pada
gusi, palatum dan mukosa bukal. Saat mencapa ukuran tertentu, ephiles
tidak akan membesar lagi.
8
9
Secara mikroskopis, lapisan epitel normal dapat terlihat dan sel
basal berisi banyak granula pigmen melanin tanpa proliferasi melanosit.
Melanin seringkali meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi
ini didiagnosis sebagai menoacanthoma.
Macula melanotic oral tidak berbahaya, tidak menunjukkan adanya
proliferasi melanoit dan tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi
melanoma. Jika lesi ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tndakan bedah
lebih lanjut.
f. Nevi
Etiologi Lesi pigmentasi yang tersusun dari sel nevus kadang2
disebut secara lebih spesifik nevus nevocellular atau nevus melanocytic.
Nevi (mole) merupakan kumpulan sel nevus, kecuali untuk
cenderung menjadi sarang dan tidak punya dendrite, secara sitologi identik
dengan melanosit.
Ini dapat dijumpai pada epitel atau jaringan pendukung , atau
keduanya.Asal sel nevus secara lengkap tidak diketahui, hanya dipercaya
berasal dari sel pigmen yang berimigrasi dari neural crest ke epithelium
dan dermis (submukosa) atau mereka tumbuh dari melanosit yang
berubah.
Gambaran klinik : Nevi kulit biasanya berbentuk papula yang
umum dijumpai pada populasi. Dapat muncul disisi mana saja, yang
mungkin terlihat setelah lahir dan sepanjang masa kanak2. Intraoral nevi
jarang dijumpai. Kebanyakan oral lesi terlihat merupakan papula yang
meninggi, seringnya nonpigmented, biasanya pada palatum. Sedikit sekali
pada mukosa bukal, labial, gingival alveolar ridge dan vermilion.
Histopatologi : Beberapa subtype ditemukan. Klasifikasi tergantung lokasi
nevus berada dalam epithelium pada pertemuan jaringan penghubung
(junctional nevus); pada dermis (intradermal nevus) ;submukosa
(intramukosal nevus); pada zona kombinasi (compound nevus).
Terapi : dikulit eksisi iritan atau lesi yang akan menjadi melanoma;
dimulut eksisi semua nevi untuk mencegah melanoma.
9
10
2.6 Patogenesis Amalgam Tattoo
Penggunaan amalgam ini dapat melalui prosedur kedokteran gigi, dan
pada beberapa prosedur yang menjadi etiologi amalgam tattoo. Fragmen amalgam
dapat masuk ke mukosa oral, berikatan dengan protein ligan yang ada di epitel
oral, kemudian bermigrasi ke jaringan ikat, proses patogenesisnya sesuai dengan
ukuran dan komposisi dari amalgam. Berdasarkan ukurannya, baik besar maupun
kecil akan dikenali oleh metalothioneins, sebuah protein yang mendeteksi adanya
logam yang masuk tubuh. Partikel berukuran besar akan dikelilingi oleh HLA -
DR yang ada pada makrofag, sedangkan partikel kecil akan langsung didegradasi
oleh HLA - DR, akan tetapi partikel Hg akan dilepaskan sebagai residu dan
dibawa secara sistemik oleh pembuluh darah. Sementara itu, patogenesis
berdasarkan komposisinya disesuaikan dengan unsu kimia nya. Amalgam terdiri
dari unsur Cu (tembaga), Zn (seng), Sn (timah), Ag (perak), Hg (raksa). Unsur Cu
dan Zn akan dikenali oleh metalothioneins dan langsung didegradasikan oleh
HLA - DR, kemudian hilang. Unsur Sn, akan dikenali oleh metalothioneins lalu
dibawa oleh HLA -DR menuju aliran darah dan ketika sampai ginjal akan
diekskresi dan ketika tiba di hati akan didetoksifikasi. Unsur Hg akan berikatan
dengan protein pada jaringan ikat, karena Hg ini tidak bisa berjalan sendiri,
kemudian masu aliran darah dan akan tetap ada dalam tubuh. Sementara itu, unsur
Ag akan didegradasi menjadi kation Ag+, lalu dibawa ke jaringan ekstraseluler,
dan meninggalkan pigmen (makula), yang menjadi manifestasi klinis amalgam
tattoo.
2.7 TREATMENT
Bila tidak mengganggu kenyamanan dan estetika, tidak diperlukan
treatment. Namun bila pada pemeriksaan biopsy, keberadaan amalgam tattoo
mengganggu kualitas hidup penderitanya misalnya menimbulkan rasa sakit dan
menunjukkan tanda-tanda sel precancerous atau cancerous, maka dapat dilakukan
pencangkokkan bagian yang tertanam fragmen amalgam dengan jaringan baru.
Di era yang sudah maju ini sekarang sangat terkenal dan banyak diminati
adalah menghilangkan tattoo dengan laser.
Cara Kerja Laser
10
11
Tahun 1983, Anderson dan Parish memperkenalkan teoriselective
photothermolysis yang menjelaskan selektivitas sinar laser terhadap target di kulit
berdasarkan perbedaan panjang gelombang, durasi denyut dan fluence yang
digunakan akan diserap oleh kromofor yang berbeda di kulit (air, melanin,
hemoglobin).Sinar laser akan diserap kromofor, memicu reaksi termal atau panas
yang dapatmenghancurkan jaringan yang menyerapnya. Reaksi termalhanya
terjadi pada kromofor tersebut, tanpa hamburan panaske struktur di sekitarnya.
Untuk mencapai hal itu lebar denyutharus cukup panjang untuk memanaskan
jaringan targetsampai batas kerusakan, namun tidak terlalu panjangsehingga
merusak jaringan sekitarnya. Durasi denyut adalahwaktu selama penyinaran
dengan laser. Durasi denyut yangideal untuk menghancurkan jaringan secara
selektif ditentukan oleh ukuran jaringan target. Jaringan yang lebih kecil akan
lebih cepat dingin setelah terpajan sinar laser.
Q-switched ruby(QS ruby) (694 nm) merupakan salah satu sistem laser
kuno, memancarkan sinar merah visible dengan durasi denyut 25 dan 50 ns.
Medium aktifnya adalah kristal ruby(aluminium oxide). Terapi dengan laser ini
menyebabkan lesi memutih kemudian menghilang setelah 20 menit, dan dapat
menimbulkan krusta tipis yang menghilang dalam 10-14 hari. Dispigmentasi
sementara dapat terjadi pada kulit tipe gelap.
Laser Q-switched alexandrite (QS alexandrite) dengan panjang gelombang
755 nm dan durasi 50-100 ns juga dapat menimbulkan krusta. Seperti QS ruby,
krusta akan menghilang dalam beberapa minggu. Dispigmentasi merupakan efek
samping yang sering terjadi. Laser ini aman digunakan pada kulit namun perlu
hati-hati
11
12
Q-switched ruby laser
2.8 Pemeriksaan Penunjang dan Rujukan
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan histopatologis
Pada lamina propria, dapat ditemukan pigment granular hitam atau coklat
yang membungkus serabut elastik dan membran basal dari kapiler
superfisialis. Ini terdapat didalam sitoplasma histiosit.
2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis dibutuhkan untuk memeriksa apakah benar ada
partikel logam yang tertanam didalam epitelial, namun bila tidak
12
13
ditemukan adanya tanda logam pada pemeriksaan radiologis, tidak
menentukan bahwa pasien bukan terkena amalgam tattoo karena seringkali
partikel logamnya terlalu kecil atau tersebar luas.
Rujukan
Penderita amalgam tattoo dapat dirujuk ke:
1. Spesialis Konservasi Gigi untuk mengganti restorasi amalgam dengan
restorasi lain yang tidak menimbulkan lesi pigmentasi seperti composite.
2. Spesialis Oral Medicine untuk prosedur penghilangan lesi dengan laser.
2.9 Konsep Bioetika Humaniora dan Profesionalisme serta Epidemiologi
Bioetika dan humaniora serta profesionalisme
1. Beneficience
Dalam kasus ini dokter gigi harus menegakkan diagnosa Amalgam
tattoo melalui anamnesi, tanda serta gejala.
2. Nonmaleficience
Dalam kasus ini dokter gigi harus mempunyai kemampuan untuk dapat
melakukan tatalaksana Amalgam Tattoo serta dapat mencegah
komplikasi serta dapat merujuk dengan benar.
3. Autonomi
Dokter gigi harus menghargai hak pasien, memberikan informasu
mengenai penyakit dan tindakan yang dilakukan, serta meminta izin
terhadap pasien sebelum melakukan tindakan seperti pengisian
informed consent.
4. Justice
13
14
Dokter gigi harus mampu memberikan edukasi pasien mengenai faktor
predisposisi kasus tersebut.
BAB III
PEMBAHASAN
Di kasus ini pasien memiliki:
14
15
Keluhan :
Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-
6 tahun
Restorasi gigi belakang kiri atas
Pemeriksaan Ekstra Oral :
Tidak ditemukan kelaianan
Pemeriksaan Intraoral :
Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm
Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27
M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)
Berdasarkan pemeriksaan, pasien ini menderita Amalgam Tattoo yang
disebabkan oleh restorasi yang ia miliki.
Tatalaksana bagi pasien ini tidak ada karena tidak mengganggu estetik dari pasien
tersebut. Untuk perawatan lebih lanjut, pasien ini dapat dirujuk ke dokter gigi
spesialis konservasi gigi untuk menggantikan restorasi amalgam tsb dengan
menggunakan komposit.
BAB IV
PENUTUP
15
16
Pasien perempuan berusia 40 tahun mengeluhkan adanya lesi di mukosa
bukal kiri dan telah ada sejak 5 bulan yang lalu, lesi terasa tidak sakit.
Pada pemeriksaan extraoral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan
intraoral ditemukan lesi kehitaman dengan ukuran 0,5 x 0,3 cm dan terdapat
restorasi amalgam di daerah dekat lesi.
Pasien didiagnosis menderita Amalgam Tattoo. Perawatan yang diberikan
dapat berupa penggantian restorasi dengan komposit agar amalgam tattoo tidak
menrusak fungsi estetik pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Dewi, A. A. Sagung Putra, I G. A. Elis Indira.2013. “Penggunaan Laser untuk
Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik”. Denpasar. Bagian Ilmu
16
17
Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana/ Rumah Sakit Sanglah.
17