Post on 07-Jan-2016
description
LAPORAN DMK 5
SINDROMA NEFROTIK
Disusun Oleh :
I KETUT MAHAVIRA DIPUTRANPM : 09700157FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
TAHUN AJARAN
2013-2014
BAB I
LAPORAN I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita
: Agung SutejoUmur
: 17 tahun
Jenis Kelamin
: PriaAgama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: PelajarPendidikan
: SMPStatus
: Belum MenikahAlamat
: Keramat jegu, Sidoarjo
Tanggal MRS
: 25 Maret 2014Tanggal Pemeriksaan: 27 Maret 2014Tanggal KRS
: 28 Maret 2014No.Rekam Medik
: 164-695-2II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan terhadap pasien
A. Keluhan Utama: Pasien mengeluh Kedua Kaki bengkak
B. Anamnesis Khusus: Pasien datang dengan keluhan kedua kaki bengkak, sudah berlangsung 3 minggu. Pasien mengatakan dirumah terkena demam naik turun 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di uluhati, dan nyerinya terasa terus menerus, badan terasa lemas. Nyeri tidak berkurang meskipun telah diberi obat.C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini dahulunya.D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang terkena penyakit seperti ini
E. Riwayat Pengobatan
Asama Mefenamat, bodrex.F. Riwayat Sosial Ekonomi
Seorang pelajarTidak ada riwayat mengkonsumsi alcohol
Tidak ada riwayat merokok
Jarang berolahraga
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
: Cukupb. Kesadaran
: Composmentis (GCS 4-5-6)
c. Tanda Vital
: TD
: 110/80 mmHg
N
: 92 x/mnt
RR
: 18 x/mnt
Tax
: 36,5 C
Berat Badan : 63 kg
A/I/C/D : -/-/-/-
d. Kulit:Pitting edema (ketika kulit ditekan maka akan tetap cekung dan lambat kembali ke semula), tidak ada ruam, tidak ada ptekie, tidak ada nodul.e. Kelenjar Limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher,
Aksila, dan inguinal
f. Otot
: Tidak terdapat atrofi otot
g. Tulang
: Tidak ada deformitas2. Pemeriksaan Keadaan Umum
a. Kepala
Bentuk
: bulat, simetris
Rambut
: panjang beruban, warna putih tidak mudah dicabut
Mata :konjungtiva hiperemia, sklera anikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), edema (+) pada daerah palpebra pada kedua mata.Hidung
: tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Telinga
: tidak ada secret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Mulut
: tidak sianosis
Lidah
: tidak kotor, tidak hiperemi
b. Leher
Inspeksi
: simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi
: tidak teraba pembesaran KGB leher
c. Dada
RH
: -/-
WH
: -/-
S1 S2
: Tunggal Regulerd. Paru
Inspeksi
: simetris
Palpasi
: fremitus raba (+) normal
Perkusi
: sonor +/+Auskultasi: RH (-/-), WH (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : shifting dulness (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal
f. Ektremitas
Superior
: akral hangat +/+, edema +/+Inferior
: akral hangat +/+, edema +/+IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 25 Maret 2014PEMERIKSAANMETODEHASIL
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
BUN
Creatinin
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
AlbuminGlobulin
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida
Hemokinase
Kinetic UV
Jaffe
IFCC
IFCC
Bromcresol GreenISE
ISE
ISE11520,61,322101,52,30,12
0,25
1343,7106
2. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 25 Maret 2014PEMERIKSAANMETODEHASIL
HEMATOLOGI
Darah lengkap
WBC (Leukosit)
LYM
*MID
GRAN
RBC (Eritrosit)
HGB (Hemoglobin)
HCT (Hematokrit)
MCV
MCH
MCHC
PLTCell counter
Flocymetri
Cell counter
Cell counter
Cell counter
Cell counter
Cell counterTerlampir
7,11,4
0,5
5,2
6,361546,472,9
23,632,3286
3. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 25 Maret 2014PEMERIKSAAN URINE LENGKAP
MakroskopisHasilKadar Normal
Berat jenis1.0151.001 - 1020
Ph65.0 - 6.0
Leukosit--
Nitrit--
Albumin+*-
GlukosaNN
Keton--
UrobilinogenNN
Bilirubin--
Eritrosit+ *-
Hb--
Mikroskopis
Eritrosit C sedimen18 20*0 1/LBP
Leukosit2 3*0 1/LBP
Epitel3 4*0 1/LBP
Silinder--
Bakteri--
Kristal--
4. Pro: Pemeriksaan Lipid DarahV. DIAGNOSA KERJA
Sindroma NefrotikVI. PLANNING
Terapi :
A. Terapi Umum:1. Cairan: Infus PZ 7 tpm2. Pengobatan Edema: Inj Furosemide 1x1 amp Pembatasan diet garam 1-2gr/hr dan pembatasan cairan Bila perlu tirah baring3. Pengobatan proteinuria: Captopril 12,5 mg 3x1/2tab4. Koreksi Hipoproteinemia Diet Tinggi Kalori dan cukup kalori (0,8-1mg/kgbb/hr)5. Hypercoagulability Aspilet 1x1B. Terapi Spesifik1. Steroid
Methyl Prednisolon 16mg 1-1-1Planning monitoring
a. Evaluasi vital sign
b. Evaluasi komplikasi
Planning edukasi
a. Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya
b. Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya faktor-faktor pencetus
c. Menjelaskan pada pasien pentingnya berobat dan control
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam