LAPORAN DMK 5

SINDROMA NEFROTIK

Disusun Oleh :

I KETUT MAHAVIRA DIPUTRANPM : 09700157FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TAHUN AJARAN

2013-2014

BAB I

LAPORAN I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita

: Agung SutejoUmur

: 17 tahun

Jenis Kelamin

: PriaAgama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: PelajarPendidikan

: SMPStatus

: Belum MenikahAlamat

: Keramat jegu, Sidoarjo

Tanggal MRS

: 25 Maret 2014Tanggal Pemeriksaan: 27 Maret 2014Tanggal KRS

: 28 Maret 2014No.Rekam Medik

: 164-695-2II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan terhadap pasien

A. Keluhan Utama: Pasien mengeluh Kedua Kaki bengkak

B. Anamnesis Khusus: Pasien datang dengan keluhan kedua kaki bengkak, sudah berlangsung 3 minggu. Pasien mengatakan dirumah terkena demam naik turun 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di uluhati, dan nyerinya terasa terus menerus, badan terasa lemas. Nyeri tidak berkurang meskipun telah diberi obat.C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini dahulunya.D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang terkena penyakit seperti ini

E. Riwayat Pengobatan

Asama Mefenamat, bodrex.F. Riwayat Sosial Ekonomi

Seorang pelajarTidak ada riwayat mengkonsumsi alcohol

Tidak ada riwayat merokok

Jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum

: Cukupb. Kesadaran

: Composmentis (GCS 4-5-6)

c. Tanda Vital

: TD

: 110/80 mmHg

N

: 92 x/mnt

RR

: 18 x/mnt

Tax

: 36,5 C

Berat Badan : 63 kg

A/I/C/D : -/-/-/-

d. Kulit:Pitting edema (ketika kulit ditekan maka akan tetap cekung dan lambat kembali ke semula), tidak ada ruam, tidak ada ptekie, tidak ada nodul.e. Kelenjar Limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher,

Aksila, dan inguinal

f. Otot

: Tidak terdapat atrofi otot

g. Tulang

: Tidak ada deformitas2. Pemeriksaan Keadaan Umum

a. Kepala

Bentuk

: bulat, simetris

Rambut

: panjang beruban, warna putih tidak mudah dicabut

Mata :konjungtiva hiperemia, sklera anikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), edema (+) pada daerah palpebra pada kedua mata.Hidung

: tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan

Telinga

: tidak ada secret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan

Mulut

: tidak sianosis

Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemi

b. Leher

Inspeksi

: simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher

Palpasi

: tidak teraba pembesaran KGB leher

c. Dada

RH

: -/-

WH

: -/-

S1 S2

: Tunggal Regulerd. Paru

Inspeksi

: simetris

Palpasi

: fremitus raba (+) normal

Perkusi

: sonor +/+Auskultasi: RH (-/-), WH (-/-)

e. Abdomen

Inspeksi : Perut membuncit Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : shifting dulness (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal

f. Ektremitas

Superior

: akral hangat +/+, edema +/+Inferior

: akral hangat +/+, edema +/+IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium

Hasil laboratorium pada tanggal 25 Maret 2014PEMERIKSAANMETODEHASIL

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu

BUN

Creatinin

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

AlbuminGlobulin

Bilirubin Direk

Bilirubin Indirek

ELEKTROLIT

Natrium

Kalium

Chlorida

Hemokinase

Kinetic UV

Jaffe

IFCC

IFCC

Bromcresol GreenISE

ISE

ISE11520,61,322101,52,30,12

0,25

1343,7106

2. Hasil Laboratorium

Hasil laboratorium pada tanggal 25 Maret 2014PEMERIKSAANMETODEHASIL

HEMATOLOGI

Darah lengkap

WBC (Leukosit)

LYM

*MID

GRAN

RBC (Eritrosit)

HGB (Hemoglobin)

HCT (Hematokrit)

MCV

MCH

MCHC

PLTCell counter

Flocymetri

Cell counter

Cell counter

Cell counter

Cell counter

Cell counterTerlampir

7,11,4

0,5

5,2

6,361546,472,9

23,632,3286

3. Hasil Laboratorium

Hasil laboratorium pada tanggal 25 Maret 2014PEMERIKSAAN URINE LENGKAP

MakroskopisHasilKadar Normal

Berat jenis1.0151.001 - 1020

Ph65.0 - 6.0

Leukosit--

Nitrit--

Albumin+*-

GlukosaNN

Keton--

UrobilinogenNN

Bilirubin--

Eritrosit+ *-

Hb--

Mikroskopis

Eritrosit C sedimen18 20*0 1/LBP

Leukosit2 3*0 1/LBP

Epitel3 4*0 1/LBP

Silinder--

Bakteri--

Kristal--

4. Pro: Pemeriksaan Lipid DarahV. DIAGNOSA KERJA

Sindroma NefrotikVI. PLANNING

Terapi :

A. Terapi Umum:1. Cairan: Infus PZ 7 tpm2. Pengobatan Edema: Inj Furosemide 1x1 amp Pembatasan diet garam 1-2gr/hr dan pembatasan cairan Bila perlu tirah baring3. Pengobatan proteinuria: Captopril 12,5 mg 3x1/2tab4. Koreksi Hipoproteinemia Diet Tinggi Kalori dan cukup kalori (0,8-1mg/kgbb/hr)5. Hypercoagulability Aspilet 1x1B. Terapi Spesifik1. Steroid

Methyl Prednisolon 16mg 1-1-1Planning monitoring

a. Evaluasi vital sign

b. Evaluasi komplikasi

Planning edukasi

a. Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya

b. Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya faktor-faktor pencetus

c. Menjelaskan pada pasien pentingnya berobat dan control

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam