Post on 01-Feb-2016
description
DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain
a. Identifikasi Pasien
▪ SPO komunikasi via telepon
▪ Daftar keselamatan bedah
e. Hand Hygiene ▪ SPO cuci tangan
f. Risiko Pasien Jatuh
HAK PASIEN & KELUARGA
a. Pelayanan kerohanian ▪ SPO pelayanan kerohanian ▪ Formulir permintaan pelayanan kerohanian
▪ SPO pemberian bantuan hidup dasar
▪ Rekam medis : pengkajian nyeri
g. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & kelu-arga
▪ SPO penyelesaian keluhan
▪ SPO pemberian informasi pelayanan ▪ Formulir persetujuan & penolakan pelayanan
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
b. Bahan materi edukasi
▪ Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)
▪ Buku registrasi edukasi pasien
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga• SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan kelu-
arga
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan pani-tia PKRS
▪ SPO pemberian edukasi ▪ Bahan materi edukasi
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
▪ Pre / post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu RS ▪ SPO peningkatan mutu RS▪ SPO keselamatan pasien
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan Tim PONEK
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ▪ SPO▪ SPO
▪ SPO▪ SPO
e. Rawat gabung ibu & bayi
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS▪ SK Direktur tentang pem-
bentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan
n. Pembentukan Tim DOTS RS▪ SK Direktur tentang pem-
bentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
▪ SPO penerimaan pasien TB▪ SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS▪ SPO penyediaan obat anti TB▪ SPO pencatatan pasien TB▪ SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS ▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
a. Skrining/ triase ▪ SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap
▪ SPO pendaftaran pasien rawat jalan▪ SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien ▪ SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan ▪ SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)▪ SPO transfer pasien ▪ checklist kriteria transfer
▪ MoU UPK rujukan
f. Rencana pemulangan pasien ▪ SPO pemulangan pasien ▪ checklist discharge planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran ▪ SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS ▪ SPO pemeliharaan transportasi RS ▪ Bukti pemeliharaan
ASESMEN PASIEN
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
▪ Daftar inventaris alat ▪ Bukti kalibrasi alat▪ Daftar reagensia▪ MoU radiologi luar▪ Daftar nama para ahli
dalam bidang diagnostik spesialistik
▪ Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesial-istik
i. Program kerja unit
PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi ▪ SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi ▪ SPO resusitasi
d. Pelayanan darah ▪ SPO pemberian komponen darah
f. Manajemen nyeri ▪ SPO manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi ▪ SPO penyiapan▪ SPO penyimpanan▪ SPO pendistribusian
▪ SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
a. Pelayanan sedasi▪ SPO pemberian sedasi ringan▪ SPO pemberian sedasi moderat▪ SPO pemberian sedasi dalam
b. Pelayanan anestesi
▪ SPO asesmen praanestesi▪ SPO pengawasan selama anestesi▪ SPO pengawasan selama paska anestesi
▪ Formulir monitoring se-lama anestesi
▪ Formulir monitoring paska anestesi
c. Pelayanan bedah ▪ SPO pelayanan bedah
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :▪ Penggunaan obat di RS▪ Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien▪ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi▪ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya▪ Cara obat sample disimpan dan dikenda-
likan ▪ Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit▪ Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
▪ Mengidentifikasi efek yang tidak diharap-kan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
▪ SPO penggunaan obat di RS▪ SPO identifikasi obat ▪ SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang▪ SPO penyimpanan produk nutrisi▪ SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keper-
luan investigasi dan sejenisnya▪ SPO obat sample disimpan dan dikendalikan ▪ SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
atau ketinggalan jaman▪ SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ SPO peresepan, pemesanan▪ SPO pencatatan obat di rumah sakit.▪ SPO penanggulangan penulisan resep dan peme-
sanan yang tidak terbaca▪ SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
▪ Daftar stok obat RS▪ Laporan narkotik,
psikotropik▪ MOU dg pihak luar▪ form usulan obat baru,
daftar obat baru▪ Bukti permintaan yang
tidak tersedia di RS▪ Berita acara pemusnahan
obat kadaluarsa, pe-narikan obat kadaluarsa
▪ Lihat resep/ FPO▪ Laporan IKP/KTD▪ Laporan KNC
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
▪ Pre/ post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian in-formasi & edukasi
▪ SPO pemberian informasi ▪ Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)
b. Pedoman pengorganisasian rekam medis
c. Pedoman pelayanan rekam medis
▪ SPO pelaporan data cakupan RS▪ SPO penyimpanan (retensi) berkas RM▪ SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan▪ SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
▪ Laporan Data cakupan▪ Daftar singkatan yang
tidak boleh digunakan
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen in-formasi
• Pre/post tes, daftar hadir▪ Sertifikasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF ▪ SPO penerimaan staf▪ SPO pengangkatan
▪ STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir
▪ Usulan penambahan & pengangkatan staf
b. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf ▪ SPO verifikasi kredensial staf
e. Program kerja :▪ Rencana Kerja & Anggaran▪ Penempatan staf▪ Orientasi staf
▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan
▪ Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf▪ Jadwal vaksinasi & imu-
nisasi
g. MCU staf ▪ Jadwal & hasil MCU staf
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN IN-FEKSI
a. Pembentukan panitia PPI▪ SK Direktur tentag pem-
bentukan panitia PPI
c. Hand hygiene ▪ SPO cuci tangan
d. Program kerja : ▪ Pelatihan cuci tangan
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PEN-GARAHAN
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS ▪ SPO pengadaan alat & obat RS
h. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS
MANAJEMEN FASILITAS & KESELA-MATAN
a. Fasilitas RS
b. Keselamatan & keamanan kerja
c. K3 konstruksi ▪ SPO identifikasi fasilitas fisik ▪ hasil pemeriksaan fasilitas fisik
d. Bahan & limbah berbahaya ▪ Daftar inventaris B3
e. Alat Pelindung Diri ▪ SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
▪ SPO penanggulangan kebakaran & bencana
g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis ▪ SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis ▪ SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat medis ▪ SPO penarikan alat Berita acara penarikan
k. Sistem utiliti
m. Pelatihan manajemen risiko▪ Daftar hadir▪ Pre/ post test▪ Sertifikasi