Post on 27-Oct-2015
description
LEMBAR PERSETUJUAN
Referat dengan Judul
“Carpal Tunnel Syndrome”
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing,
sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah
di RSUP Fatmawati periode 21 Juni 2010 - 27 agustus 2010
Jakarta, Agustus 2010
(dr.Luthfi Gatam, Sp.OT (K) Spine)
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahNya sehingga penulis
dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat dan salam senantiasa penulis junjungkan
ke hadirat Nabi Muhammad SAW.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF bedah
khususnya dr. Luthfi Gatam, Sp.OT (K) spine, atas bimbingan dan perhatian selama
berlangsungnya pendidikan di kepaniteraan klinik ini, sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga
penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang
menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya.
“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah
selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain.
Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7).”
Jakarta, 25 July 2010
Penyusun
2
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN...............................................................................................1
KATA PENGANTAR........................................................................................................2
BAB I................................................................................................................................4
Pendahuluan....................................................................................................................4
BAB II...............................................................................................................................6
PEMBAHASAN................................................................................................................6
I. Anatomi dan fisiologi tangan......................................................................................6
II. Sindrom Terowongan Karpal....................................................................................9
A. Definisi..................................................................................................................9
B. Epidemiologi........................................................................................................10
C. Etiologi................................................................................................................10
D. Factor predisposisi..............................................................................................12
E. Patogenesis dan patofisiologi..............................................................................13
F. Gejala klinis.........................................................................................................15
G. Klasifikasi............................................................................................................16
H. Diagnosis............................................................................................................16
I. Diagnosis Banding................................................................................................19
J. Tatalaksana.........................................................................................................19
K. Prognosis............................................................................................................24
Daftar pustaka................................................................................................................25
3
BAB I
Pendahuluan
Entrapment neuropathy atau kompresi saraf sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis, khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu. Neuropati ini disebabkan
oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf tunggal pada
lokasi yang spesifik, seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan fibroosseous,
atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa. Yang paling sering adalah nervus
medianus yang mengalami entrapment pada pergelangan tangan sehingga disebut
sindrom terowongan karpal atau Carpal Tunnel Syndrome ( CTS). CTS adalah salah
satu dari kondisi ortopedik yang paling sering, dengan estimasi insidens hampir 1%
tiap-tiap tahun pada USA, yang membuat hampir 2.8 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan. Insidens keseluruhannya bervariasi antara 0.125% sampai 5.8% populasi,
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei. Pada lengan,
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapment yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS). Entrapment neuropathy lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial, nervus interosea anterior,
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator), nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon), cabang kutaneus palmaris nervus medianus, dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik neurogenik).
Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula menyebabkan
entrapmen nervus supraskapula.1
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi aspek-
aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini. Masih didiskusikan tentang mengenai
metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada follow-up, dan
penanganan yang paling sesuai. Metode-Metode elektromiografik dan radiografik baru
4
dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari kompresi saraf.
Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling sering yakni CTS.
Didiskusikan pertimbangan anatomis, evaluasi pasien, indikasi untuk penanganan
konservatif dan intervensi bedah, hasil, dan penyulit.1
5
BAB II
PEMBAHASAN
I. Anatomi dan fisiologi tangan
Terowongan Karpal terletak di pergelangan tangan. Kerangkanya dibentuk oleh
8 buah tulang karpal yang tersusun atas dua deret. Deretan proksimal terdiri dari
(lateral ke medial) tulang Navikulare, Lunatum, Trikwetrum dan Pisiformis. Deretan
distal terdiri dari (lateral ke medial) tulang Trapesium (Multangulum mayus),
Trapezoidum (Mulatangulum minus), Kapitatum dan Hamatum. Di bagian proksimal
tulang-tulang karpal ini bersendi dengan bagian distal tulang radius dan tulang ulna,
sedangkan distal dari deretan distal bersendi dengan tulang – tulang meta karpal.
Deretan proksimal dengan distal berhubungan melalui sendi - sendi midkarpal. Tulang
– tulang karpal ini melengkung dengan bagian konkaf menghadap ke arah volar.
Persendian yang banyak ini menyebabkan bermacam-macam pergerakan pergelangan,
terutama sendi radiokarpal dan sendi midkarpal. Disamping itu, ligamen yang
menghubungkan masing-masing sendi juga banyak mempengaruhi posisi tulang-tulang
tersebut.2,3,4,5,6
Pada permukaan volar pergelangan tangan terdapat penebalan fasi yang disebut
fleksor retinakulum dan terdiri dari 2 lapisan fasia yaitu ligamen karpi palmaris (volaris)
dan ligamen karpi transversum. Ligamen karpi palmaris (volaris) berjalan melintang
dari prosesus stiloideus tulang ulnaris ke prosesus stiloeideus tulang radius.7,8,9
6
Ligamen karpi transversum menutupi lengkungan tulang-tulang karpal pada
permukaan palmar sehingga membentuk Terowongan Karpal. Pada sisi ulnar ligamen
ini melekat pada tulang pisiformis dan pengait tulang hamatum, sedangkan di sisi radial
melekat pada tuberositas tulang naviculare dan trapesium.8,9
Pada orang dewasa ukuran terowongan ini dapat dilalui satu jari. Luas
penampang tersempit lebih kurang 2,5 cm dan panjangnya lebih kurang 9–16 mm.
Dalam terowongan ini terdapat 10 struktur yaitu n.Medianus, fleksor polisis longus untuk
ibu jari dan 8 tendo fleksor digitorum masing-masing dua setiap jari (superficial dan
profunda). Pada potongan melintang pergelangan tangan melalui terowongan karpal,
terlihat n.Medianus terletak langsung di bawah ligamen karpi transversum dan di
puncak semua tendo-tendo fleksor9,10,11,12.
N.Medianus terbentuk dari fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 dan
fasikulus medialis asal radiks C8 dan Th1. Setelah memberi cabang pada otot-otot
lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan jari-jari tangan, di bawah ligamen karpi
tranversum, n.Medianus bercabang dua, yang lateral (motorik) mempersarafi abduktor
polisis brevis, fleksor polisis brevis, oponen dan otot lumbrikalis ke satu dan ke dua,
sedangkan cabang sensorik mempersarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan setengah
lateral jari ke 4 serta di bagian dorsal hanya bagian distal ujung-ujung jari tersebut. Kulit
telapak tangan bagian tengah agak ke radial dipersarafi cabang kutaneus palmaris
yang berasal dari n.Medianus juga, tapi dipercabangkan sebelum memasuki
terowongan karpal, sehingga pada sindroma terowongan karpal, daerah ini tidak
mengalami gangguan 13,14,15,16,17.
7
Selain dari yang telah disebutkan diatas, kadang-kadang terdapat variasi
anatomis, misalnya variasi letak cabang n.Medianus, anomali persarafan otot-otot
intrinsik tangan (Martin-Gruber anastomosis) sehingga otot-otot mendapat persarafan
kembar. Disamping itu ada lagi variasi anatomis berupa otot-otot aberant atau arteri
Medianus yang persisten. Variasi-variasi anatomis ini perlu diingat, sebab dapat
mempengaruhi penilaian pada pemeriksaan Sindroma Terowongan
Karpal9,16.
Secara histologi n.Medianus terdiri dari juluran protoplasma neuron yang disebut
akson. Akson ini diselubungi oleh sel Schwan, dan diantara 2 sel Schwan terdapat
celah yang disebut nodus Ranvier. Serabut saraf yang berdiameter kecil merupakan
akson tidak bermielin, beberapa akson diselubungi satu sel Schawn. Serabut saraf ini
memiliki kecepatan hantar saraf rendah; untuk menyampaikan impuls suhu dan nyeri.
Serabut saraf yang berdiameter besar diselubungi serangkaian sel Schawn. Serabut
saraf ini memiliki kecepatan hantar saraf tinggi yang berguna untuk menyampaikan
impuls motorik dan propioseptif18.
Masing – masing serabut saraf ini dibungkus oleh lapisan endoneurium yang
merupakan jaringan ikat longgar. Beberapa kelompok saraf dalam endoneurium
bergabung lagi dalam fasikulus yang dilapisi jaringan ikat padat perineurium. Jaringan
ikat ini terdiri dai anyaman kolagen dan serabut elastik yang berfungsi melindungi saraf
dari peregangan dan menghambat difusi, berperan juga sebagai sawar darah saraf
(blood nerve barier) sehingga dapat mempertahankan tekanan intra fasikuler. Pada
lapisan terluar terdapat jaringan ikat longgar epineurium yang berperan mengatasi
tekanan pada saraf18.
N.Medianus di daerah pergelangan tangan mendapat darah dari cabang arteri
nutrien sisi ulnar, proksimal ligamen karpitransversum, dan cabang arteri arkus
palmaris superfisialis distal ligamen karpitransversum9,18.
Menurut Blunt, tepat dalam terowongan karpal, n.Medianus terletak di daerah
yang relatif avaskuler, sehingga di tempat ini n.Medianus peka terhadap gangguan9,18.
8
Persarafan tangan diurus oleh
n.Radialis, n.Medianus dan n.Ulnaris.
Dari ketiga saraf ini hanya n.Medianus
yang melewati terowongan Karpal,
sehingga pada Sindroma Terowongan
Karpal menimbulkan gangguan fungsi
n.Medianus dari terowongan karpal ke
distal, walaupun rasa nyeri kadang-
kadang dapat dirasakan sampai ke arah
proksimal di leher tempat n.Medianus
berasal. Selain fungsi motoris dan sensoris, n.Medianus juga merupakan saraf simpatis,
sehingga ketiga fungsi ini dapat terganggu pada Sindroma Terowongan Karpal8,9,10,12,19.
II. Sindrom Terowongan Karpal
A. Definisi
Sindroma Terowongan Karpal (CTS) merupakan entrapment neuropathy atau
kompresi terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan
tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum9 .Dulu, sindroma ini juga disebut dengan
nama acroparesthesia9, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy 20 . CTS
pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus
stadium lanjut fraktur radius bagian distal. CTS spontan pertama kali dilaporkan oleh
Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah CTS diperkenalkan oleh Moersch
pada tabun 1938 9.
Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana
tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh
beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan
sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor
retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan
melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut21. Setiap perubahan yang
9
mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling
rentan di dalamnya yaitu nervus medianus21.
B. Epidemiologi
Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan 9,23. Wanita lebih banyak
menderita penyakit ini daripada pria 9,20,23-27. Umumnya pada keadaan awal bersifat
unilalateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang
dominan 9,20,23. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan,
prevalensinya sedikit bertambah 20,24,26,27.
Prevalensi CTS bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya
173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di
Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat
parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita
CTS setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik 1°. Pada populasi
Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun.
Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS 9.
C. Etiologi Setiap keadaan yang menyebabkan kompresi pada n.Medianus di terowongan
karpal dapat menjadi etiologi Sindroma Terowongan Karpal ini, antara lain:
1. Keadaan yang mengurangi luas terowongan karpal misalnya kelainan anatomis
bawaan, patah tulang atau kalus setelah patah tulang, akromegali osteofit,
eksostosis tulang, perkapuran dll yang dapat mempengaruhi struktur
pergelangan tangan. Tersering terjadi penebalan fleksor retinakulum misalnya
karena proses radang seperti pada arthritis rematoid 9,16,19,28,31-34.
2. Keadaan yang menyebabkan isi terowongan berlebihan. Misalnya terdapat
otot aberant dalam terowongan, atau terjadi trombosis pada arteri Medianus
yang persistent. Proses yang tersering menyebabkan isi terowongan
berlebihan ialah radang seperti tenosinovitis non spesifik yang dapat
menyebabkan penebalan dan fibrosis sinovium. Tuberkulosis, histoplasmosis,
10
tophi gout, neoplasma / neurinoma atau ganglion juga pernah dilaporkan 9,10,16,19,31,32,33.
3. Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan, kehamilan, menopause,
miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang
mengakibatkan penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan sembab
dalam terowongan9,10,16,19,31,32,33.
4. Ellis dkk mengatakan defisiensi vitamin B6 (Pyridoxin) memegang peranan
sebagai penyebab Sindroma Terowongan Karpal. Tetapi penulis lain banyak
yang tidak setuju pada pendapat ini9,18.
5. Pada Sindroma Terowongan Karpal akut, biasanya disebabkan oleh trauma
(fraktur/dislokasi) pergelangan tangan. Dapat juga karena infeksi pergelangan
atau lengan bawah. Perdarahan spontan, trombosis dll. Seluruhnya dapat
mengakibatkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan menekan
n.Medianus31,32,38.
6. Selain itu mungkin ada faktor lain yang belum terungkap yang menjadi etiologi
Sindroma Terowongan Karpal ini, sehingga sering kita sebut Sindroma
Terowongan Karpal idiopatik17,20,32. Sindrom ini terutama pada penderita lanjut
usia.35 Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada
pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada
pergelangan tangan termasuk STK 2,3,5,8,10,12,14.
Pada kasus yang lain etiologinya adalah 26 :
Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya
HMSN ( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.
Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan
tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap
pergelangan tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan yang berulang-ulang.
Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
11
Metabolik: amiloidosis, gout.
Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,
hipotiroidi, kehamilan.
Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,
skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
Degeneratif: osteoartritis.
Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,
hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.
D. Factor predisposisi10,14-16,28-30
Diabetes, dicurigai karena keadaan ini menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia
jaringan sehingga mempercepat progresifitas pembengkakan dan pembentukan
jaringan ikat.
Penyakit paru obstruktif kronik, asma, emfisema dan bronchitis kronik diduga
karena terdapat penurunan suplai oksigen.
Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang abnormal seperti pada SLE,
rheumatoid atrhritis dan hipotiroid juga menimbulkan inflamasi di terowongan
karpal.
Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang seperti arthritis, gout, amyloidosis,
akromegali juga meningkatkan resiko Sindroma Terowongan Karpal.
Trauma dan riwayat operasi pada tangan walaupun sudah lama juga berperan.
Struktur yang abnormal, baik pada tangan, pergelangan atau lengan.
Gangguan fungsi ginjal yang memerlukan hemodialisis sering menimbulkan
penimbunan protein pada terowongan karpal yang disebut β 2 mikroglobulin.
Hubungan dengan Pekerjaan
Berbagai pekerjaan yang banyak menggunakan tangan dalam jangka waktu
lama, sering dihubungkan dengan terjadinya sindroma terowongan karpal. 12
Pekerjaan yang dimaksud umumnya menggunakan kombinasi antara kekuatan
dan pengulangan gerakan yang sama pada jari-jari dan tangan, selama periode
waktu yang lama. Sindroma terowongan karpal dapat pula tercetus akibat
paparan terhadap getaran/vibrasi (misalnya pekerjaan pengeboran), atau akibat
kesalahan posisi tangan yang tidak ergonomis (misalnya pekerjaan dengan
komputer), yang terjadi dalam jangka waktu lama.
Beberapa jenis pekerjaan yang dapat menjadi faktor risiko tercetusnya sindroma
terowongan karpal antara lain : pengemasan bahan makanan, pengecoran atau
pengeboran, penggergajian, perakitan mesin, pekerja pos, dokter gigi dan/atau
teknisi gigi, pekerjaan dengan komputer, dekorator, produksi pakaian jadi,
pekerjaan kayu (bertukang), dan lain-lain.
E. Patogenesis dan patofisiologiAda beberapa teori yang diajukan, umumnya para ahli berpendapat bahwa faktor
mekanik dan vaskuler sangat berperan dalam terjadinya Sindroma Terowongan Karpal
ini.
Sebagian besar Sindroma Terowongan Karpal terjadi perlahan-lahan (kronis).
Pada jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium membengkak, dicurigai karena
cairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi tendon tertimbun, terjadi juga
penebalan fleksor retinakulum. Kedua keadaan ini akan menekan n.Medianus. Tekanan
yang berulang-ulang dan lama pada n.Medianus akan menyebabkan tekanan
intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti
ini lama-lama akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang
akan merusak endotel, menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema
epineural. Hipotesa ini dapat menerangkan keluhan yang sering pada Sindroma
Terowongan Karpal yaitu berupa rasa nyeri dan sembab terutama malam atau pagi
hari, yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-gerakan atau
diurut, mungkin karena perbaikan dari gangguan vaskuler ini9.
Bila keadaan berlanjut terjadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf.
Selanjutnya saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi n.Medianus
akan terganggu9,10,.
13
Pada Sindroma Terowongan Karpal yang akut, terjadi kompresi yang melebihi
tekanan perfusi kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf. Saraf menjadi
iskemik, terjadi peninggian tekanan fasikuler yang juga akan memperberat keadaan
iskemik ini9.
Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang
menimbulkan terganggunya sawar darah saraf dan selanjutnya merusak saraf tersebut.
Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan
invaginasi nodus Ranvier dan demieliminasi setempat sehingga konduksi saraf
terganggu. Selainnya dari faktor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan lain
yang membuat kerusakan pada n.Medianus dalam terowongan karpal9,36.
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah:
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia, pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis,
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia,
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat. Teori ini dapat tumpang-tindih,
contohnya., suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
14
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera setempat
disebabkan karena tekanan mekanis.
F. Gejala klinisUntuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal kita harus
mengetahui tanda dan gejalanya. Keluhan timbul berangsur-angsur, dan yang spesifik
ialah:
o rasa nyeri di tangan pada malam atau pagi hari. Penderita sering terbangun
karena nyeri ini. Penderita biasanya berusaha sendiri mengatasi keluhannya
misalnya dengan meninggikan letak tangannya, menggerak-gerakkan tangannya
ataupun mengurutnya, ternyata dengan gerakan-gerakan itu keluhannya dapat
mereda bahkan hilang. Keluhan juga berkurang jika pergelangan tangan banyak
beristirahat dan sebaliknya keluhan menghebat pada pergerakan - pergerakan
yang menyebabkan tekanan intrakanal meningkat. Lama - kelamaan keluhan
ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap pada siang dan
malam hari2,3,4,5,6,7,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,23,31,32,35,37,38.
o rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari.
Biasanya pada jari jempol, telunjuk, tengah dan manis. Kadang tidak dapat
dirasakan dengan pasti jari mana yang terkena atau dirasakan gangguan pada
semua jari. Dapat pula terasa gangguan pada beberapa jari saja, misalnya
jari ke 3 dan 4, tetapi tidak pernah keluhan timbul hanya pada jari
kelingking saja, hal ini sesuai dengan distribusi dari
n.Medianus2,3,4,6,7,8,14,16,17,19,20,23,24,31,35,37,38,43,46.
o rasa nyeri kadang dapat terasa sampai ke lengan atas bahkan leher, tetapi rasa
kebas, kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan
tangan saja2,4,6,8,9,14,16,17,20,24,38.
o bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama
pada pagi hari dan terdapat perbaikan setelah beraktifitas, walau kadang tidak
terlihat jelas tetapi dirasakan penderita4,14,17,20,42,45.
o gerakan jari - jemari kurang terampil misalnya waktu menyulam, menulis atau
memungut benda kecil. Kadang pasien sering tidak sadar menjatuhkan benda
15
yang dipegangnya. Bila terjadi pada anak - anak maka akan terlihat bahwa anak
tersebut bermain hanya dengan mengunakan jari 4 dan ke 5
saja2,3,4,9,13,17,19,20,31,32,46.
o otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut juga sering
dikeluhkan6,14,15,16,17,19,20,31,35,38,46,49
G. Klasifikasi Klasifikasi Sindroma Terowongan Karpal
0 Asymptomatic w Median nerve pathology: does not need treatment, need
prophylactic work modification.
1A
Subclinical Median nerve irritability: Phalen's or Tinel's sign positive, no
motor/sensory deficit, normal NCS. does not need treatment, need prophylactic work
modification.
1B
Mild CTS: brief numbness, tingling, wrist pain at night or with repetitive use or
sustained griping. No motor/sensory deficit. Symptoms disappear with treatment or
underlying disorder corrected or with modification of activity. Benefit from
conservative treatment.
1C
Moderate CTS: frequent symptoms. Signs of Median nerve irritability. Mild sensory
loss, no motor weakness. NCS abnormal.
2 Moderate severe CTS: frequent symptoms. Sensory deficit present. May have motor
deficit. NCS abnormal. EMG reduced recruitment of MUAP, no fibrillation. Splinting
usually reduce symptoms. Good chance of respond to surgical decompression.
3 Severe CTS: continuous symptoms. Sensory and motor deficit. Median nerve
sensory & motor conduction abnormal. Denervation on EMG. Splinting may help.
Surgery : recovery is slow & incomplete.
H. DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal pada keluhan -
keluhan tersebut, maka diperlukan pemeriksaan fungsi motorik, sensorik dan otonom
pada tangan. Untuk itu dapat dilakukan beberapa pemeriksaan dan tes provokasi untuk
mempertajam diagnosis.
16
1. Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian
khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan
tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah9,23 :
Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-
gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong
diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada
penyakit Raynaud.
Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi
otot-otot thenar.
Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual
maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan
abduksi maksimal palmar lalu ujung jari 1 dipertemukan dengan ujung jari
lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut.
Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan
yang rumit seperti menulis atau menyulam.
Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal,
sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini
menyokong diagnosa CTS.
Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam
waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan
diagnosa STK.
Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan
tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila
dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
17
Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa Bila timbul parestesia atau nyeri
pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan
menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala
seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari
telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat
menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung
diagnosa.
Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik
(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus
medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.
Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat,
kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus
medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS.
2. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI4,8,20,49,51,52,53
Dapat membantu mengetahui kondisi dalam terowongan karpal. Tapi karena
biaya pemeriksaan canggih ini cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan
pada kasus-kasus tertentu saja sebelum tindakan operasi.
3. Pemeriksaan neurofisiologi3,4,5,6,7,17,20,21,23,34,36,40,46,50,54
Dengan melakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat dinilai fungsi
motoris dan sensoris suatu saraf. Bila terdapat gangguan setempat pada satu saraf,
dapat ditentukan dimana lokasi gangguan (lesi) tersebut. Banyak teknik pemeriksaan
EMG yang diajukan untuk pemeriksaan Sindroma Terowongan Karpal. Antara lain
dengan membandingkan pemeriksaan EMG konvensional, kecepatan hantar saraf
(KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan sensoris n.Medianus dengan
n.Ulnaris, atau dengan n.Medianus sisi yang lainnya. Hanya bila dibandingkan
dengan n.Medianus sisi lainnya kadang-kadang sukar dinilai, karena Sindroma
18
Terowongan Karpal cenderung bilateral. Saat ini pemeriksaan EMG yang dianggap
paling sensitif adalah dengan membandingkan KHS dan MLD sensoris n.Medianus
yang melewati terowongan karpal dengan cabang kutaneus palmaris (cabang
n.Medianus yang tidak melewati terowongan karpal). Pada keadaan normal
perbedaan KHS dan MLD sensoris kedua saraf ini kecil. Pada Sindroma Terowongan
Karpal terlihat perbedaan yang meningkat. (perbedaan MLD sensoris > 0,5 mili detik,
perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik). Menurut Chein-Wei Chong dkk,
pemeriksaan dengan cara ini sensitifitasnya sangat tinggi.
4. Pemeriksaan laboratorium1,5,8,12,13
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya
gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar
gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
I. Diagnosis Banding23
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan dan
bertambah hila leher bergerak. Oistribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.
2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot
thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.
3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak
tangan daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak
melalui terowongan karpal.
4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus
dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya
adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS
normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari,
positif bila nyeri bertambah.
19
J. Tatalaksana
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap
keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu terapi pada
STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
1. Terapi langsung terhadap STK 9,23. :
a. Terapi konservatif.
1. Istirahatkan pergelangan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang
terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal
dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal
lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila
belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan
operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3
kali suntikan.23, 27
5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu
penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan
pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan 9. Tetapi beberapa penulis
lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat
menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar 9,24.
7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan
20
b. Terapi operatif
Tindakan operasi pada CTS disebut neurolisis nervus medianus pada
pergelangan tangan. Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada
tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral.
Tindakan operatif dilakukan bila1,3,4,6,17,20,35,37,62:
o keluhan – keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita.
o atrofi otot-otot thenar.
o pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat).
o terapi konservatif tanpa ada perbaikan.
o Sindroma Terowongan Karpal akut dengan gejala yang hebat/berat.
Operasi dapat dilakukan dengan cara konvensional atau endoskopi.
1. teknik konvensional
Dengan konvensional yang dilakukan sebagai berikut4,6,9,20,32,35,37,5 0 :
Operasi dilakukan dengan anestesi lokal, tapi bila dicurigai harus melakukan
eksplorasi yang agak lama sebaiknya pakai anestesi umum. Sebelumnya dipasang
bendungan (tourniquet) untuk mengurangi perdarahan. Ligamen karpi-transversum
dipotong lebih kurang 3 cm distal lipat pergelangan tangan di sisi ulnar. Isi terowongan
dibersihkan dari proses desak ruang. Mungkin perlu dilakukan tenosinovektomi dan
pada keadaan tertentu disertai suatu internal neurolisis. Pada waktu operasi harus
21
berhati-hati jangan sampai memotong cabang rekuren n.Medianus atau struktur
lainnya.
Setelah operasi selesai dipasang bidai
dengan pergelangan sedikit dorsofleksi
untuk mencegah prolaps tendo otot fleksor
ataupun n.Medianus sendiri melalui bekas
irisan ligamen karpi transversum. Sendi-
sendi kecil sudah harus mulai digerak-
gerakan segera setelah operasi, kemudian
baru dilatih pergerakan pergelangan secara
bertahap. Harus dijaga jangan sampai timbul
edema atau jaringan parut. Diusahakan agar posisi tangan lebih tinggi dari jantung dan
waktu tidur jangan diganjal dengan bantal agar tetap di tempat yang lebih tinggi.
Selama dua minggu pertama tidak diperkenankan mengangkat benda berat. Setelah
tindakan operasi tetap diberikan terapi tambahan vitamin kombinasi golongan B
(neurotropik) untuk mempercepat perbaikan metabolisme saraf.
2. teknik endoskopik
Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal,
tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi
endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang
minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering
menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf 8,12,14. Beberapa penyebab
CATS seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan
karpal lebih baik dioperasi secara terbuka 14.
22
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK 9.
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi,
sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana
STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun
pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau mencegah
kekambuhannya antara lain:
Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh
tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya
menggunakan ibu jari dan telunjuk.
Batasi gerakan tangan yang repetitif.
Istirahatkan tangan secara periodik.
Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki
waktu untuk beristirahat.
Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara
teratur.
Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari
terjadinya CTS seperti9 : trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan
daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa, myxedema akibat
hipotiroid, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil
kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan
tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau
menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.
23
Kegagalan / Komplikasi Operasi:
o Gagal membebaskan ligamen karpi transversum secara lengkap/adekuat.
o Terjadi edema dan jaringan parut, sehingga kompresi n.Medianus terulang lagi.
o Prolaps isi terowongan di tempat irisan ligamen karpi transversum, karena bidai
terlalu cepat dilepas atau menggerakkan pergelangan terlalu cepat / maksimal.
o Timbul kekakuan sendi karena terjadi perlengketan – perlengketan.
o Infeksi pasca operasi.
o Komplikasi tidak langsung karena pemasangan tourniquet yang terlalu lama/keras,
sehingga menimbulkan neuropati (pressure neuropathy) pada n.Radialis.
K. Prognosis Pada kasus-kasus yang ringan umumnya dengan terapi konservatif,
prognosisnya baik. Prognosis operatif juga baik. Tapi karena terapi operasi dilakukan
hanya pada kasus yang berat atau sudah lama diderita, penyembuhannya terjadi
bertahap. Hasil yang paling cepat dirasakan ialah menghilangnya rasa nyeri, lalu diikuti
perbaikan sensibilitas, terakhir baru perbaikan motorik dan otot-otot yang atrofi mulai
membesar lagi. Proses ini dapat berlangsung sampai 18 bulan.
Bila terapi operasi tidak memberikan perbaikan mungkin9,16:
o salah diagnosis (jebakan terjadi di tempat yang lebih proksimal)
o n.Medianus telah rusak sama sekali
o timbul Sindroma Terowongan Karpal yang baru karena komplikasi operasi
misalnya edema/perlengketan.
Pengobatan konservatif ataupun operatif pada Sindroma Terowongan Karpal
kadang-kadang dapat kambuh sehingga kedua terapi ini perlu diulang kembali. Paul
Cotton meneliti 60 kasus Sindroma Terowongan Karpal pasca operatif selama 5,5
tahun di Universitas Negeri Fakultas Kedokteran Buffalo New York. Dia menemukan
24
30% dari kasus timbul keluhan kembali. Keluhan mulai dirasakan rata-rata setelah 2
tahun operasi, walaupun hanya 1 penderita yang harus mengalami operasi ulang9,18.
25
Daftar pustaka
1. Neuropati entrapmen pada ekstremitas atas.
http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&id=76%3Aneuropati-
entrapmen-pada-ekstremitas-atas&option=com_content&Itemid=63
2. Dawson DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J Med.
1993;329:20138
3. Carpal tunnel syndrome overview. http://www.neuroland.com/nm/ car_tunnel.htm
4. Steele M. Carpal tunnel syndrome. http://www.emedicine.com/ emerg/eMedicine
- Carpal Tunnel Syndrome Article by Mark Steele, .htm
5. Carpal tunnel syndrome. http://www.arthroscopy.com/sp04000.htm
6. Katz JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med
2002;346;23:1807-11
7. Moeliono F. Diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (carpal tunnel
syndrome). Kumpulan makalah seminar ilmiah ”peran elektroneurodiagnosis
dalam mempertajam diagnosis penyakit neurologi perifer”. 2002
8. Carpal tunnel syndrome. http://www.rsi.org.uk/carpal_tunnel_syndrome.pdf
9. Moeliono F. Etiologi, diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (s.t.k)
atau (carpal tunnel syndrome/cts). Neurona 1993;10:16-27
10.Carpal tunnel syndrome. http://www.adam.com/what_is_CTS.pdf
11.Carpal tunnel syndrome. http://www.arthroscopy.com/sp04000.htm
12.Barnardo J. Hands on practical advice on management of rheumatic disease:
carpal tunnel syndrome. Report on the rheumatic diseases series 5. June 2004
No 3. http://www. arc.org.uk /about_arth/rdr5.htm
26
13.Leis AA, Trapani VC. Median nerve. Atlas of electromyography. Oxford
University Press, New York, 2000:7-22
14.Adams RD, Victor M. Disease of the peripheral nerves. Principles of neurology
5th ed. McGraw-Hill, NewYork, 1993:1117-69
15. Mumenthaler M, Schliack H. Lesion of individual nerve in the shoulder-arm
region: median nerve. Peripheral nerve lesions: diagnosis and therapy 5th ed.
Thieme Medical Publishers, New York, 1991:234-53
16.Aminoff MJ. Median neuropaties. Electromyography in clinical practice: clinical
and electrodiagnostic aspect of neuromuscular disease 3rd ed.Churchill
Livingstone, New York,1998:399-421
17.Wilbourn AJ. Mononeuropathies: median neuropathies. Levin KH, Lüders HO.
Comprehensive clinical neurohysiology. WB Saunders Company, Philadelphia,
2000:177-80
18.Moeliono F. Etiologi, diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (s.t.k)
atau (carpal tunnel syndrome/cts). Neurona 1993;10:16-27
19.Malka JS. Carpal tunnel syndrome treatment. http://www.orthohelp.com/
carpal.htm
20.DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5th ed, JB
Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559.
21.Krames Communication (booklet). Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno (CA) :
Krames Comm ; 1994: 1-7.
22.Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6 th ed. New
York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359
23.Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3rd ed. Lakeland (Florida) :
Greenberg Graphics; 1994.p.414-419.
27
24.Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6 th ed. New
York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359.
25.Lindsay KW, Bone I .Neurology and Neurosurgery Illustrated. 3rd ed. New York :
Churchill Livingstone ;1997.p.435.
26.Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-601.
27.Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In : Johnson RT, Griffin JW, editors.
Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;1997.p.374-379.
28.Miller AL, Birdsall TC. Etiology and conservative treatment of carpal tunnel
syndrome. Alt Med Rev 1997;2(1):26-35
29. Fowler CJ. Electromyography and nerve conduction: carpal tunnel syndrome.
Clinical neurophysiology: emg, nerve conduction and evoked potentials. Editor
Oselton JW.Buttteworth-Heinemann ltd, Oxford,1995:190-5
30.Van Dijk MAJ, Reitsma JB, Fischer JC, SandersGTB. Indications for requesting
laboratory tests for concurrent diseases in patients with carpal tunnel syndrome:
a systematic review. Clinical Chemistry 2003;49:1437–44
31.Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician.
2003;68:265-72
32.Carpal tunnel syndrome overview. http://www.neuroland.com/nm/ car_tunnel.htm
33.Carpal Tunnel Syndrome Overview. http://www.emedicinehealth.com/
articles/5013-8.asp
34.Katz JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med
2002;346;23:1807-11
28
35.Steele M. Carpal tunnel syndrome. http://www.emedicine.com/ emerg/eMedicine
- Carpal Tunnel Syndrome Article by Mark Steele, .htm
36.Barnardo J. Hands on practical advice on management of rheumatic disease:
carpal tunnel syndrome. Report on the rheumatic diseases series 5. June 2004
No 3. http://www. arc.org.uk /about_arth/rdr5.htm
29