DINAS KESEHATAN ........UPT ..................................Alamat : .................................

SURAT PERINTAH TUGASNo: ................

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: ..............NIP: ....................Pangkat / Golongan: ........................Jabatan: ....................................... Instansi : ........................................

Dengan ini menugaskan kepada:Nama: ....................................NIP: ......................................Pangkat / Golongan: .................................Tempat Tugas: ......................................Alamat: ........................................

Untuk melaksanakan tugas sebagai ........................................................ Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

DITETAPKAN DI: ................... PADA TANGGAL: ......................... Ka. UPT. ..............................

.............................. NIP. .......................................