COLELITHIASISNUR RAMADHIANY LIHAWA

C 111 07 093

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S

• Umur : 60 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• No. RM : 465923

• Alamat : Kolaka, Sulawesi Tenggara

• Ruangan : LIBB Km.Isolasi RSWS

• Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2011

ANAMNESIS

Anamnesis: Autoanamnesis

Keluhan Utama: Mata Kuning

Anamnesis Terpimpin:

• Disadari sejak 1 bulan yang lalu. Disertai dengan rasa gatal dan warna kekuningan di seluruh badan.

• Nyeri perut kanan atas dirasakan sejak 4 hari yang lalu terutama saat ditekan. Nyeri biasanya berlangsung >30 menit dan hilang dengan istirahat. Nyeri tidak menjalar.

• Mual (-), muntah (-), NUH (-)

• Batuk (+) sejak 4 hari yang lalu, lendir (+) warna putih.

ANAMNESIS

• Sesak (-), nyeri dada (-).

• Demam (-). Riw. demam (-).

• Sakit kepala (-). Riw. kadang merasa tegang pada leher bagian belakang (+).

• Pusing (+). Terutama saat perubahan posisi.

• Lemah (+). Riw. pingsan 3x dalam 1 minggu terakhir. Pasien tidak sadar.

• Riw. berat badan turun (+), tapi tidak terlalu banyak, dalam jangka waktu yang lama.

• BAB = (-)/ sejak 3 hari yang lalu.

• BAK = lancar, warna kuning.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

• Riwayat Hipertensi (+). Sejak 1 tahun terakhir, berobat tidak teratur.

• Riwayat diabetes mellitus (-).

• Riwayat penyakit jantung (-).

• Riwayat penyakit ginjal (-).

• Riwayat konsumsi obat-obatan (-).

• Riwayat alcohol (-).

• Riwayat penyakit kuning (-).

• Riwayat minum air ubi (+).

• Riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari, sejak muda.

• Riwayat dalam keluarga dengan penyakit yang sama (-).

PEMERIKSAAN FISIS

STATUS PRESENT

• Sakit sedang

• Gizi Cukup

• Berat badan : 76 kg

• Tinggi badan : 165 cm.

• IMT : 28 kg/m2

• Kesadaran Composmentis

PEMERIKSAAN FISIS

STATUS VITAL

• TD : 180/100 mmHg

• N : 120x/menit

• P : 24x/menit

• S : 36,5 0C

 

PEMERIKSAAN FISIS

Kepala:

• Ekspressi : Normal

• Simetris Muka : Simetris

• Deformitas : (-)

• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.

PEMERIKSAAN FISIS

Mata:

• Eksoptalmus/ Enoptalmus : (-)

• Kelopak mata : Normal, tidak ditemukan kelainan.

• Konjungtiva : anemis (+)

• Sklera : ikterus (+), warna kuning tua.

• Kornea : reflex cahaya (+)/(+).

• Pupil : isokor, diameter 2,5 mm / 2,5 mm.

PEMERIKSAAN FISIS

Telinga:

• Tophi : (-)

• Pendengaran : normal

• Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)

Hidung:

• Perdarahan : (-)

PEMERIKSAAN FISIS

Mulut:

• Oral ulcer : (-)

• Gigi geligi : caries (-)

• Gusi : Perdarahan (-)

Hipertrofi (-)

• Tonsil : T1/T1, dalam batas normal.

• Pharynx : Hiperemis (-)

Pemeriksaan fisis

Leher:

• Kelenjar getah bening : tanpa pembesaran

• Kelenjar gondok : tanpa pembesaran

• DVS : R +2 cmH2O

• Pembuluh darah : pulsasi (+), dilatasi (-)

• Kaku kuduk : tidak ada

• Tumor : tidak ditemukan

Pemeriksaan fisis

Dada:

• Inspeksi : simetris kiri dan kanan.

• Bentuk : normmochest

• Buah dada : simetris

• Sela Iga : tidak ada pelebaran sela iga

Pemeriksaan fisis

Paru:

• Palpasi : Fremitus Raba: VF kiri = kanan

Nyeri tekan (-).

• Perkusi : Paru kiri : sonor

Paru kanan : sonor

Batas Paru Hepar : sulit dinilai.

Batas Paru belakang kanan : vertebra thoracal IX

Batas Paru belakang kiri : vertebra thoracal XI

• Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler. Bunyi tambahan (-)

Pemeriksaan fisis

Jantung:

• Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea medio clavikularis sinistra

• Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5-6 linea medioclavikularis kiri)

• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

Bunyi tambahan : (-).

Pemeriksaan fisis

Abdomen:

• Inspeksi : cembung, ikut gerak napas

• Palpasi : MT (-), NT (+) di regio hipochondrium dextra. Hepar/lien tidak teraba.

• Perkusi : tympani, ascites (-), shifting dullness (-)

• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

Pemeriksaan fisis

Punggung:

• Inspeksi : simetris kiri kanan

• Palpasi : MT (-), NT (-)

• Nyeri ketok : (-)

Ekstremitas:

• Ikterus (+)/(+)

• Edema (-)/(-)

DIAGNOSIS SEMENTARA:

• Ikterus pro.evaluasi ec.susp.cholecystitis

• Anemia normositik hipokrom pro.evaluasi

• Peningkatan enzim transaminase

• Hepatitis B akut

• Hipertensi Stg. II

DIAGNOSIS BANDING: Cholelithiasis

PENATALAKSANAAN

• Diet lunak, diet rendah lemak

• IVFD asering : Dextrose 5% = 1:1 24 tpm

• Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV (ST) (I)

• HP pro cap 3x1

• Captopril 25 mg 2x1

RENCANA PEMERIKSAAN

• Bil. I/II, profil lipid, ALP, as.urat,GGT, alb/glob, PT, APTT, urinalisa

• Foto Thorax PA

• USG Abdomen

HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

Foto thorax AP (4 Mei 2011):

• Corakan bronchovaskular dalam batas normal.

• Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru.

• Cor: membesar dengan CTI >0,5, aorta dilatasi dan elongasi

• Kedua sinus dan diafragma baik

• Tulang-tulang intak

• Kesan: - Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aortae

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG ABDOMEN (6 Mei 2011)

• Hepar : Bentuk, ukuran dan echoparenkim normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler maupun bile duct intra-ekstrahepatik. Tidak tampak mass/cyst.

• GB : Dinding menebal, mukosa irregular, tampak echo batu ukuran ±7mm

• Pankreas : Bentuk, ukuran dan echo normal

• Lien : Bentuk, ukuran dan echo dalam batas normal. Tidak tampak mass.

• Kedua ginjal : Bentuk, ukuran dan echo parenchym dalam batas normal. Tampak dilatasi pelvocalyceal system. Tidak tampak echo batu maupun mass.

• Vesica urinaria: Dinding tidak menebal, mukosa licin, tidak tampak batu maupun mass.

• Kesan : -Cholelith disertai cholelithiasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 60 tahun masuk rumah sakit dengan

keluhan sclera ikterus yang disadari sejak 1 bulan yang lalu. Gejala

disertai rasa gatal dan warna kekuningan di seluruh badan. Nyeri perut

kanan (+) atas dirasakan sejak 4 hari yang lalu terutama saat ditekan.

Nyeri biasanya berlangsung >15 menit dan hilang dengan istirahat.

Batuk (+) dialami sejak 4 hari yang lalu, lender (+), warna putih. Riwayat

kadang merasa tegang pada leher bagian belakang (+). Vertigo (+),

terutama saat perubahan posisi. Lemah (+), riwayat pingsan 3x dalam 1

minggu terakhir, pasien tidak sadarkan diri. Riwayat berat badan turun

(+), tapi tidak terlalu banyak dalam jangka waktu yang lama. BAB (-)

sejak 3 hari yang lalu. BAK (+), lancar, warna kuning. Riwayat HT (+)

sejak 1 tahun terakhir tapi berobat tidak teratur. Riwayat DM (+), riwayat

minum air ubi (+), riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari sejak muda.

RESUME

Dari pemeriksaan fisis, pasien sakit sedang, gizi cukup, composmentis.

Tanda vital tensi: 110/80 mmHg, nadi: 120x/menit, pernapasan:

24x/menit, suhu: 36.5oC. Konjungtiva anemis, sclera icterus warna kuning

tua. DVS R+2cmH2O. Thorax dalam batas normal. Jantung dalam batas

normal. Pada abdomen didapatkan nyeri tekan di region hipochondrium

kanan, massa tumor tidak ada. Hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas

inferior tampak icterus di kedua kaki. Dari pemeriksaan hasil laboratorium

WBC 60.1x103, HGB 9.7 g/dl, MCV 81.3, MCH 25.9, PLT 587x103/ul, GDS

100 mg/dl, ureum 29 mg/dl, kreatinin 0.7 mg/dl, SGOT 106 u/l, SGPT 156

u/l, HBsAg (+), anti HCV (-), PT 12.0 control 15.0, APTT 17.1 control 26.7,

bilirubin direk 1.66, bilirubin total 2.89, protein total 5.7, albumin 3.3,

asam urat 4.2, FE serum 24, T1BC 289, alkali fosfatase 264.

RESUME

Hasil foto thorax PA: Cardiomegaly disertai dilatatio

et elongatio aortae. Hasil USG abdomen: cholelith

disertai cholelithiasis

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisis dan

hasil laboratorium serta pemeriksaan penunjang

lainnya, pasien didiagnosis dengan colelithiasis.

DISKUSI

Pasien tersebut didiagnosis dengan colelithiasis karena

berdasarkan hasil anamnesa diketahui bahwa pasien mengalami

nyeri perut kanan atas sejak 4 hari yang lalu yang biasanya

berlangsung >30 menit dan hilang dengan istirahat. Nyeri

bertambah apabila ditekan. Gejala ini disertai warna kuning pada

mata dan seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Gejala lain yang

medukung adalah pasien juga merasa lemah dan sempat pingsan

3x sebelum dilakukan perawatan. Ada pun didapatkan penurunan

berat badan walaupun tidak signifikan dalam jangka waktu yang

lama. Pasien ini juga belum BAB sejak 3 hari yang lalu dan BAK

normal dengan warna kuning.

DISKUSI

Dari pemeriksaan fisis ditemukan konjuctiva anemis, sclera warna kuning tua, dan pada abdomen didapatkan nyeri tekan di hipochondrium kanan tanpa massa tumor. Ekstremitas bawah tampak berwarna kuning kiri dan kanan. Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, foto thorax PA dan USG abdomen untuk menegakkan diagnosis sementara dan didapatkan hasil sebagai berikut :

Laboratorium : trombositosis, leukositosis, anemia micrositik hipokrom, peningkatan bilirubin total, penurunan FE serum, peningkatan fungsi enzim hati.

Radiologi :

• Hasil foto thorax PA : Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aortae.

• Hasil USG abdomen: cholelith disertai cholelithiasis

DISKUSI

Berdasarkan hasil laboratorium dapat disimpulkan bahwa ada

kemungkinan batu dalam kandung empedu tersebut terlepas dan menetap

di common bile duct yang mengakibatkan obstruksi sehingga terjadi

peningkatan bilirubin II di hepar sehingga terjadi nekrosis hepatosit yang

menyebabkan peningkatan SGOT/SGPT. Bilirubin yang meningkat di hati

masuk di aliran darah dan menyebabkan sclera icterus dan warna kuning

pada kulit. Adapun kemungkinan batu yang masih menetap di kandung

empedu menyebabkan radang pada dinding kandung sehingga terjadi

peningkatan leukosit. Radang yang terus-menerus dapat menjadi kronik

sehingga bisa mengakibatkan anemia pada penyakit kronik yang berujung

penurunan FE serum dan trombositosis. Hasil yang paling mendukung

untuk diagnosa colelithiasis adalah hasil pemeriksaan USG yang

menunjukkan adanya batu kandung empedu.

DISKUSI

Pengobatan pada pasien dilakukan dengan terapi diet rendah lemak

untuk mencegah nyeri perut bertambah parah karena adanya kolesterol

yang tinggi. Pemberian infus asering : Dextrose 5% = 1:1 24 tpm

sebagai penyeimbang elektrolit. Pada pemberian antibiotik diberikan

cephalosforin gen.III yaitu, ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV sebagai antibiotik

spektrum luas untuk kuman gram negatif dan untuk coccus gram positif.

Ada pun captopril 25 mg 2x1 sebagai ACE-I dan amlodipine 10 mg 1x1

sebagai CCB dikombinasikan untuk obat hipertensi stg.II. HP pro 3x1

untuk proteksi hepar karena didapatkan peningkatan fungsi enzim hati.

Urdalfalk 3x1 berfungsi melindungi sel-sel epitel kandung empedu. Ozid

1amp/12jam/iv karena dicurigai gastropati NSAID karena ada riwayat

minum air ubi.

WASSALAM….

ANY QUESTIONS??