CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK) 2015

Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….

Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu

Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):

……………. ……... hari …….. …………. …………..

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

Diagnosis:

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter

Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan: IVFD: …..cc/hari

TPN: … kkal/hari

Obat obatan:

DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.

……………………. …………………….

………………….. ………………….. ……………………. …………………….

………………….. …………………..

……………………. ……………………. ……………….

………………….. ………………….. ……………………. …………………….

………………….. ………………….. ……………….

Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….

Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ………………. Hasil (Outcome):

BB, LLA ……………………. ……………………. ……………………. Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik

Imunisasi.

Varians: ………………………….

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM ………………………………. Utama Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2

Penyerta ……….. Foto toraks PA 87.44 ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit ………….

Nama Pelaksana Verifikasi: Komplikasi ……….. EKG ………….

………………………………. ……….. ……………………………….. ……………

16