Clinical Pathway & Formularium supporting in

Indonesian’s Hospital

Ronnie Rivany ® Health & Hospital Economics

Pusat Kajian Ekonomi & Kebijakan Kesehatan FKMUI

JASTIFIKASI

• Tingginya pembiayaan kesehatan vs Consumer Ignorance,

• Standarisasi tarif RS dengan kelas yang sama• Sistem, Kebijakan dan Prosedur yang tidak jelas

dan tidak konsisten serta belum terintegrasi• Belum ada Clinical Pathway sebagai penjaga mutu

dalam tahapan layanan.• Peran/keterkaitan FORMULARIUM dalam

pembuatan Clinical Pathway yang sebenarnya sangat di butuhkan sebagai basis layanan MUTU dan basis perencanaan/perhitungan biaya

• Buku Tarif Departemen Kesehatan 2007 (?)

Clinical Pathway

• Anticipated Recovery Pathway (ARPs)• Multidisciplinary Pathways of Care (MPCs)• Care Protocols• Integrated Care Pathways• Pathways of Care• Care Packages• Collaborative Care Pathways• Care Maps• Care Profiles

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIKDEPARTEMEN KESEHATAN

2005

UMUM :Tersedianya Pedoman Clinical Pathway yg mendorong t’selengaranya Yanmedik yg b’mutu, efisien & efektif di RS.

KHUSUS :•Adanya persamaan persepsi bagi Ten.Med. &

Ten.Kes. lainnya di RS ttg Clinical Pathway

•Sbg acuan bagi RS dlm menyusun Clinical Pathway.

•Sbg langkah awal plaksanaan DRG’s Case-Mix di RS.

1) UU No. 23 Th. 1992 ttg Kesehatan

2) UU No. 29 Th. 2004 ttg Praktek Kedokteran

3) Permenkes RI No. 159.b/MENKES/PER/II/1988 ttg Rumah Sakit

4) Kepmenkes RI No. 436 Th 1993 ttg Berlakunya Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medis di RS

5) Permenkes RI No. 920/MENKES/PER/XII/1986 ttg Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik

6) Kepmenkes RI No. 1333/MENKES/SK/IV/1999 ttg Standar Pelayanan RS

7) Kepmenkes RI No. 496/MENKES/SK/IV/2005 ttg Pedoman Audit Medis di RS

8) Kepmenkes RI No. 631/MENKES/SK/IV/2005 ttg Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di RS.

• Rencana multi disiplin

• Praktik kolaborasi dng pendekatan team

• Day to day kegiatan

• Fokus pada pasien

• Kegiatan yg sistematik

• Memasukan standar outcome

Konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap

langkah yg diberikan kepada pasien berdasarkan standar yanmed, standar asuhan keperawatan&

standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya , yg berbasis

bukti dng hasil yg dpt diukur dan dalam jangka waktu tertentu

selama di rumah sakit

Clinical Pathway in Hospital

International Classification of Disease (ICD)

Major Diagnostic Categories (MDC)

Surgical / Other / Medical

Diagnosis Related Groups (DRG’s)

Casemix

Clinical Pathway

Pengembangan Konsep Clinical Pathway

Format dasar Clinical PathwayAktivitas

pelayananPra R.I

(Poliklinik/

UGD)

Rawat Inap (R.I)

Hari ITgl

Hari 2Tgl

Komplikasi/Co-

morbidity

1 2 3 4 5

Pendaftaran

Penetapan Diagnose

Pra-Perawatan

Perawatan

Tindak Lanjut

Aktivitas pelayanan Pra R.I(Poliklinik/

UGD)

Rawat Inap (R.I)

Hari ITgl

Hari 2Tgl

Komplikasi/Co-

morbidity

1 2 3 4 5

Pra-Perawatan        

Assessment klinis  pemeriksaan/visite dokter  konsultasi

       

Pemeriksaan penunjang  laboratorium  Radiologi  Dst sesuai SPM, SAK & SPO

       

Perawatan        

  Tindakan medis  Pemberian obat

       

Dst-nya, sesuai SPM,SAK & SPO        

CLINICAL PATHWAY DALAM

TAHAPAN PRA PERAWATAN & PERAWATAN

No SOP Hari.1

Diag.Utama + Serta + Sulit + Serta

+ Sulit

1 Admission

2 Diagnostic

3 Pra Therapy

4 Therapy

5 Follow Up

6 Discharge

DUMMY TABLE (1)Clinical Pathway Utilisasi

DUMMY TABLE (2)Clinical Pathway Utilisasi

No Aktivitas Min

Utilisasi

Max

Utilisasi

Mean / Median

Utilisasi

1 Admission

2 Diagnostic

3 Pra Therapy

4 Therapy

5 Follow Up

6 Discharge

MANFAAT CLINICAL PATHWAY

Mendukung implementasi standar prosedur berdasarkan bukti (Evidence Based).

Meningkatkan kerja sama multidisiplin dalam perencanaan pelayanan pasien.

 Menggambarkan kegiatan pelayanan pasien secara nyata.

Mempersempit kesenjangan variasi pelayanan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan.

Mendukung implementasi audit yang berkelanjutan.

Sebagai alat benchmarking

Sebagai alat managemen risiko klinis dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien.

Meningkatkan efisiensi.

Memberikan informasi kepastian bagi pasien dan keluarga

KASUS-KASUS YANG DIPRIORITASKAN UNTUK C.P

Kasus yang sering ditemui

Kasus yang terbanyak

Biaya tinggi

Perjalanan penyakit dan hasilnya dapat diperkirakan.

Telah tersedia Standar Pelayanan Medis & Standar Prosedur Operasional

HUBUNGAN C.P & DRG/CASEMIX

 

ICD

MDC

TARIF

DRG DRG

CASEMIX

COST

COST

TARIF

DRG

Clinical Pathway

2

Masalah Diagnosis Perawatan Tindak Lanjut

Pasien Masuk

Pasien Pulang

Aktivitas/ Kegiatan

3 4 5

Pendaftaran Diagnosis Pra-Perawatan Perawatan Tindak lanjut

Tahapan

AKTIVITAS KEGIATANDALAM CLINICAL PATHWAY

Aktivitas/ Kegiatan

Aktivitas/ Kegiatan

Aktivitas/ Kegiatan

Aktivitas/ Kegiatan

1

ACTIVITY BASED COSTING + SAMPLE DISTRIBUTION

• RS wajib memp.CP, Diagnosis mengacu pada ICD-10,Prosedur mengacu pd ICD-9CM Flowchart penyusunan CP

SPM Profesi Model Dummy

SPM RS

SOP Aktivitas

ICD

Surgical Medical

DRG

Case Mix

Clinical PathwayTerukur(admission to discharge) contoh :-Diare anak-Sectio Caesaria

• RS wajib memp. Tim CP, terdiri dari : ten med, ten keperawatan, ten farmasi, ten kes lainnya, bertngg jwb kpd Komite Medik/Case Manager sesuai dng kondisi masing2 RS. Tim ini mempunyai tugas : mengembangkan CP di RS, Monev CP, Membantu Kom.Med. dlm melakukan Audit Medis.

• Setiap RS wajib membuat persiapan pengembangan C.P

• CP yg disusun wajib mrpk refleksi dari interdisiplin tim meliputi ten medis, ten keperawatan, farmasi & ten kes lainnya.

• CP di review setiap 2 (tahun)

• Monev pelaksanaan CP dpt digunakan sbg instrumen audit medis.

TUJUAN :• utk meningkatkan mutu Yan pasien

• memaksimalkan penggunaan sumber daya scr efisien dng mengurangi dokumentasi yg tdk diperlukan.

• membantu identifikasi & klarifikasi proses Yan klinis

• mendukung efektivitas klinik, audit medis & risk management

TINGKAT RUMAH SAKIT

• Membentuk Tim CP• Membuat rencana kerja• Melakukan sosialiasi CP kpd seluruh Ten.Kes, di

RS.• Advokasi CP ke kelompok staf medis/staf medis

fungsional, profesi, sesuai kasus prioritas• Memilih sample CP, yg akan dikembangkan• Menetapkan format/template utk CP utk

implemenasi integrasi CP di Rekam Medik

TAHAPAN PENGEMBANGAN C.P

• Potensial Masalah & Hambatan dlm Pengembangan C.P

• Komitmen terhdp Pathway dari Ten.Med & Keperwtn Senior

• Diperlukannya waktu & sumber daya dlm proses penyusunan

• Respon yg diharapkan terhdp perubahan kondisi pasien tdk terjadi

Dalam menyusun clinical pathway (C.P) di RS peru memadukan & menyesuaikan dng b’bagai sistem yg tlh dibangun serta tlh b’jalan sehingga stiap bagian yg ada di RS lebih mudah menyesuaikan & saling mendukung pd saat C.P. selesai dibuat & disosialisasikan.

Komite Medik sngt bperan dlm m’bantu penyusunan & plaksanaan C.P. di RS.

Pedoman C.P. di RS diharapkan dpt m’bantu RS dlm menyusun C.P. dlm rangka mendukung plaksanaan pengembangan DRG’s Casemix di RS.

TARIFF DETERMINANT per DRG’S

TARIFF

UNIT COSTROOM & BOARD

UNIT COSTDRUGS

UNIT COSTOK

UNIT COSTMED SUPPLIES

UNIT COST LAB

Total cost Q

COST/DRG’sMargin

ACTIVITY BASED COSTING + SIMPLE DISTRIBUTION

DRG Numbering

• The format = A DD S• A = Pre MDC DRG’s ; B = nervous system

DRG; O = Reproductive System; Z = DRG’s relating to other health factors; 9 = the error DRG’s

• DD = DRG’s partition; – Range 01 – 39 Surgical Partition– Range 40 – 59 Other Partition– Range 60 – 99 Medical Partition

• S = split indicator– A = highest resources DRG– B = second highest resources

General Logic, Diagnosis Related Group’sAll acute admited patien

Principal diagnosis

Major diagnostic category # 1

Significant secondary condition ?

Procedure cluster A over age X

What age group’s

What procedure

ProcedureCuster A

Procedure cluster AOver Age X, with CC

Surgical Partition of MDC # 1

Procedure cluster AOver Age X, without CC

Procedure cluster A under age X

ProcedureCluster C

ProcedureCluster D

ProcedureCluster B

Medical Partition of MDC # 1

MDc # 4MDC # 3MDC # 2

Yes No

Over Under X

Yes No

KERANGKA TEORI (1)

• Clinical Pathway adalah ” Konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yg diberikan kepada pasien berdasarkan standar yanmed, standar asuhan keperawatan & standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya , yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit ”

KERANGKA TEORI (2)

• Cost of Treatment adalah perhitungan biaya dengan mempergunakan metode Activity Based Costing + Simple Distribution Methode yang didasarkan secara evidence dari jumlah dan jenis utilisasi Clinical Pathway yang telah disepakati dengan profesi, sehingga akan diperoleh total biaya yang dibutuhkan untuk perawatan pasien Rumatan Metadon mulai dari admission, diagostic, therapy, follow-up & discharge

CLINICAL PATHWAYCLINICAL PATHWAY

SYMPTOM DIAGNOSIS THERAPY FOLLOW UP

1

Activities ABC

ActivitiesABC

ActivitiesABC

ActivitiesABC

ActivitiesABC

2 3 4 5

Admission Diagnosis Pre Therapy Therapy Follow up

KERANGKA TEORI (3)

• Indonesia-Diagnosis Realted Groups (INA-DRG, Ronnie Rivany, 1998) adalah konsep akademis tentang pola pengelompokan penyakit rawat inap sejenis versi Indonesia yang di adopsi dari Australian-DRGs

INDONESIAN DRG’s

1 Diseases and disorders of the nervous system

2 Disease and disorders of the eye

3 Disease and disorders of the ear, nose, and throat

4 Disease and disorders of the respiratory system

5 Disease and disorders of the circulatory system

6 Disease and disorders of the digestive system

7 Disease and disorders of the hepatobiliiary system and pancreas

8 Disease and disorders of the musculoskeletal system and connective tissue

9 Disease and disorders of the skin, subcutaneous tissue, and breast

10 Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and disorders

11 Disease and disorders of the kidney and the urinary tract

12 Disease and disorders of the male reproductive

13 Disease and disorders of the female reproductive system

14 Pregnancy, childbirth, and the purperium

15 Newborn and other neonates with conditions originating in the perinatal period

16 Disease and disorders of blood and blood forming organs and immunological disorders

17 Myeloproliferative disease and disorder, and poorly differentiated neoplasm

18 Infectious and parasitic disease (systemic or unspecified sites)

19 Mental diseases and disorders

20 Alcohol/drug use and alcohol/drug- induced organic mental disorders

21 Injuries, poisoning, and toxic effects of drugs

22 Burns

23 Factors influencing health status and other contact with health services

Major Diagnostic Categories (AR-DRG v 5,2, 2006)

1 Diseases and disorders of the nervous system

2 Disease and disorders of the eye

3 Disease and disorders of the ear, nose, and throat

4 Disease and disorders of the respiratory system

5 Disease and disorders of the circulatory system

6 Disease and disorders of the digestive system

7 Disease and disorders of the hepatobiliiary system and pancreas

8 Disease and disorders of the musculoskeletal system and connective tissue

9 Disease and disorders of the skin, subcutaneous tissue, and breast

10 Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and disorders

11 Disease and disorders of the kidney and the urinary tract

12 Disease and disorders of the male reproductive

13 Disease and disorders of the female reproductive system

14 Pregnancy, childbirth, and the purperium

15 Newborn and other neonates with conditions originating in the perinatal period

16 Disease and disorders of blood and blood forming organs and immunological disorders

17 Myeloproliferative disease and disorder, and poorly differentiated neoplasm

18 Infectious and parasitic disease (systemic or unspecified sites)

19 Mental diseases and disorders

20 Alcohol/drug use and alcohol/drug- induced organic mental disorders

21 Injuries, poisoning, and toxic effects of drugs

22 Factors influencing health status and other contact with health services

23 Medical Outpatient Visit

Major Diagnostic Categories (Pedoman Tarif ?? DEPKES,2007)

KERANGKA TEORI

AUSTRALIAN DRG

INDONESIAN DRG

INDONESIAN DRG’s

• Pola pikir– ICD tetap

– MDC untuk sementara tetap

– Clinical Pathway bisa dibuat

– DRG di konfirmasi + bisa dibuat

– Casemix di konfirmasi + bisa dibuat

– Costing dilakukan dengan pendekatan Activity Based Costing + Simple Distribution

POLA PIKIR INDONESIAN DRG’s (1)

INA - DRG

1.Konfirmasi DRG 2.Hitung Cost/DRG

Clinical Pathway & Casemix

Activity Based Costing

POLA PIKIR INDONESIAN DRG’s (2)

ICD

MDC

DRG DRG

CASEMIX

COST

COST

DRG

TARIF

TARIF

1

2

• Diawali dengan membuat template untuk mendapatkan clinical pathway. Langkah- langkah dalam membuat clinical pathway adalah sebagai berikut :

• Membuat koding untuk memudahkan entry data.• Entry data karakteristik, identitas, tanggal

masuk dan keluar rumah sakit, lama hari rawat, jenis pembayaran, diagnosa utama, penyakit penyerta, penyakit penyulit, cara masuk, status keluar dan kelas rawatan dari masing-masing pasien. Entry data dilakukan berdasarkan kelompok AR-DRG.

PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (1)

• Entry semua aktivitas yang diterima pasien dari masuk sampai pulang dan pada waktu rawat jalan. Semua aktivitas dekelompokkan berdasarkan tahap clinical pathway.

• Konfirmasi tahap clinical pathway dan variabel kegiatan dengan SPM IDI, SPM Profesi dan para dokter dan paramedis di Rumah Sakit .

• Draft clinical pathway diisi berdasarkan frekuensi masing-masing kasus.

• Berdasarkan nilai mean atau median didapatkan nilai rata-rata masing-masing variabel dalam clinical pathway perhari rawatan berdasarkan kelompok AR-DRG.

• Cleaning dan pengecekan ulang terhadap nilai utilisasi berdasarkan tahap dalam clinical pathway masing-masing kelompok AR-DRG sehingga didapatkan nilai utilisasi kelompok AR-DRG berdasarkan clinical pathway.

PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (2)

Draft & Finalisasi Clinical Pathway

• Setelah draft Clinical Pathway yang berbasis evidence tadi telah dibuat, maka tahapan akhir dari penyusunan Clinical Pathway ini adalah Focus Group Discussion dengan Panel Expert ( para spesialis ) dan Ikatan Profesi , untuk bersama-sama menyepakati jenis dan jumlah tindakan/FORMULARIUM yang akan dipergunakan dalam Clinical Pathway

PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (3)

DUMMY TABLE (1)

Clinical Pathway Cost of Treatment Activities Day.1 Day.2 Day.3 Day

…..

Admission + + + +

Diagnosis + + + +

Pre Therapy + +

Therapy + + + +

Follow Up

Discharge

No Activities Day.1

Principal

Diagnosis

Penyulit Penyerta PP

1 Nursing

2 Consultation

3 Doctor visits

4 Medical Procedures

5 Nursing

6 Medical /DRUGS Treatment

7 Supporting exams

8 Nutrition

9 Physiotherapy

10 Etc

DUMMY TABLE (2)Clinical Pathway Cost of Treatment

CLINICAL PATHWAY COST of TREATMENT

No Activities U DC IC TC UC U x UC

1 Admission

2 Diagnosis

3 Pre Therapy

4 Therapy5 Follow Up

6 Discharge

T O T A L C/DRG

DUMMY TABLE (3)Clinical Pathway Cost of Treatment

Cost of Treatment (Cost DRG/Casemix)

No Cost of Treatment / Activity Based Costing

Direct Cost IndirectCostInvestasi Operasional Pemeliharaan

1 Admission

2 Diagnostic

3 Pra Therapy

4 Therapy5 Follow up

6. Discharge

INDEX

%

%

%

%

%

Cost of Treatment Rawat I nap dan Rawat J alan

No AR-DRG KLS. I I I KLS. I I KLS.I UTAMA VI P RAJ AL

1 B70A 5181485 5281384 5339924 5778045 5805053 803121

2 B70B 4075179 4153671 4199667 4543904 4565126 995167

3 B70C 1905273 1976629 2018443 2331386 2350678 987047

4 B70D 1848767 1863038 1871401 1933989 1937848

Perbandingan Biaya Rawat I nap KLS.I I I

No AR-DRG KLS. I I I Tanpa Gaj i Tanpa Obat Tanpa Gaj i

Dan Obat

1 B70A 5181485 4250350 2972007 2040872

2 B70B 4075179 3476706 2250808 1652334

3 B70C 1905273 1489521 1438879 1023127

4 B70D 1848767 1624600 1030735 806568

APLIKASI COST/DRG/Casemix dalam PK BLU(1)

LAPORANClinical Pathway & Cost of Treatment

Diagnosis Related Group (DRG’s)Sectio Caesaria, Diare Anak & Katarak (2008)

Apendictomy & Pneumonia Anak (2009 - 2010)

DINAS KESEHATANPemerintah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT

LAPORANClinical Pathway & Cost of Treatment

Diagnosis Related Group (DRG’s)10 Dept – International Wing

2009 - 2010

RUMAH SAKIT Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

LAPORANClinical Pathway & Cost of Treatment

Diagnosis Related Group (DRG’s)Rumatan Methadon, 2010

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBATCibubur - Jakarta

TERIMA KASIHatas perhatian & kesempatan

kerjasamanya

www.ina-drg-rr.net