Formularium obat Kab. Trenggalek

FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN 2014

TIM PENYUSUN FORMULARIUM : BIDANG BINA KESEHATAN & INSTITUSI DAN GUDANG FARMASI KABUPATEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT,BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEKTAHUN 2014

Penanggungjawab : dr. SugitoTeguh Ketua : Rubianto, ST.M.M Sekretaris : Antrista Yunaria,SSi,Apt. Anggota : 1. drg. AndiekMuarifin

2. Ashari Santoso3. Wiwik Sri Utami4. Endang Sri Wulandari5. Natalia Trisnasari, S.Si, Apt.6. Tinna Pujowati, S. Farm.7. Drs. Bambang Pariketan, Apt.

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten. Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :

1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum dalam DOEN

2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan

Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, sertamempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Trenggalek, 25 Juli2014

KETUATIM PENYUSUNAN FORKAB

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

R UB I A NTO, S T , M M PembinaNIP. 19670903 198903 1 009

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL............................................................................................... ........................ i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM ................................................................................................ ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................... .................... iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................................................iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN

TRENGGALEK. .............................................................................................................................. I

BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ....................................................................... II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN .............................................

III

PENUTUP....................................................................................................................................... v

iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014

TENTANG FORMULARIUM

KABUPATENUNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

KABUPATEN TRENGGALEK

I

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

JL. Dr SUTOMO NOMOR 4 TRENGGALEKKP. 66312

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

Menimbang : 1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas;

2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diPuskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis obat yang tepat;

3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan KabupatenTrenggalek.

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063);

2. Peraturan Menteri KesehatanNo. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentangKewajiban Menggunakan ObatGenerik di Fasilitas PelayananKesehatan Pemerintah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013 tentang Formularium Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013;

5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang PekerjaanKefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No. 5044)

6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten TrenggalekNomor : 188.45/2747.b/406.024/2014 tentang Tim PenyusunFormularium Kabupaten.

Menetapkan :Pertama : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

tentang Formularium Kabupaten untuk pelayanan kesehatan di puskesmas se-Kabupaten Trenggalek.

Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk pelayanan kesehatan di puskesmas di Kabupaten Trenggalek.

Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium Kabupaten perlu disesuaikan.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akanditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada Formularium , atau ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : TrenggalekTanggal :25 Juli2014

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

Dr S UGI T O TE GUH Pembina Utama Muda NIP.19600807 198803 1 004

LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMASNOMOR : 440/2768.a/406.024/2014

TANGGAL : 25 JULI 2014

I. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID1.1. Analgesik Non Narkotik

1. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg2. Ibuprofren Ibuprofen Tablet 200 mg3. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg

2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi1. Fenobarbital Fenobarbital Tablet

3. Anti Bakteri3.1. Beta Laktam

1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mgSirup 125 mg/5 ml

3.2. Antibakteri lain3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%

Salep Kulit 3%3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%

Salep Kulit3.2.3. 1. Aminoglikosida

2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%Salep Mata 0.3%Tetes Mata 0.3%

3.3. Anti Fungi3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%

Tab2.Miconazol Miconazol Salep Kulit3 Anti Fungi Doen AAV 1 Salep Kulit

3.3.2. Antifungi Sistemik1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g

3.4. Anti Virus3.4.1. Anti Herpes

1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%Acyclovir Tablet


DOSIS SEDIAAN

4. Anti Migren4.1. Profilaksis

1. Tablet

4.2. Serangan Akut1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg

5. Obat Yang Mempengaruhi Darah5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi

6. Anti Septik Dan Desinfektan6.1. Anti Septik

1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr6.2. Disinfektan

1. Lisol, mengandung kresol tersabun50% Lisol, mengandung Cairan 50%

kresol tersabun 50 %2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%

7. Obat dan Bahan Untuk Gigi1. Bonding 5ml Cairan3. Etching 2gram Gel/Cairan4. Mummiying Pasta Pasta5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan

Serbuk danCairan

7. Temporary restoratif Pasta

8. Temporary stopping fletcher Serbuk danCairan

8. Diuretik1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg2. Furosemid Furosemide Tablet

9. Anti Diabetes9.1. Antidiabetes oral

1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg

2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mgTablet 4 mg

3 glibenclamid Glibenclamid Tablet10. Kortikosteroid

1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg11. Anti Hipertensi

1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg12. Anti Hiperlipidemia


DOSIS SEDIAAN

13. Obat Topikal dan Kulit13.1. Anti Bakteri, Kombinasi

1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500UI/g,

2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate Bioplacenton gel Gel

Plecenta extract 100 mgNeomycinSulfate 5 gr

13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik1. Betametason Betametason Krim 1%

13.3. KaustatikPolikresulen ( KondensasiMetakresol ) Albothyl Botol 36%

14. Cerebral Activator dan PeripheralVasodilator

15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll15.1. Oral

1. Tarutan Na,Gula ORALIT Saset15.2. Parenteral

1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml

15.3. Lain - lain1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml

16. Psikofarmaka16.1 Anti Ansietas

1. Alprazolame Alprazolam Tablet 0.5 mg16.2. Anti Depresi dan Antimania


DOSIS SEDIAAN

16.3. Anti Psikosis17. Obat Untuk Saluran Cerna17.1. Anti Ulkus

1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml

Cimetidine Tablet 200 mg

17.2. Anti Emetik1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml

Tablet

17.3. Anti Spasmodik

4. Hyosin Butylbromida Buscopan Tablet17.4. OBAT untuk DIARE

Loperamid Loperamid Tablet 2 mg17.5. Lain-lain

ZINK Zink Tablet eferfesen Sirup

18. Obat Untuk Saluran Napas18.1. Anti Asma

. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg18.2. Mukolitik

1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mgSirup 15 mg/ml

2. Succus Liq OBH Sirup

3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat100mg

Tablet 100 mg

18.3. Nasal Decongestan Kombinasi1. Pseudoefedrin2. Paresetamol OBH plus Sirup3. CTM4. Guafenesin5. Prometazine6. Ipecacuanhae extractum


DOSIS SEDIAAN

19. Vitamin dan Mineral1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg

Injeksi 10 ml2. Ferro fumarat kombinasi Sulfas ferosus Tablet Salut

3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut

5. Vitamin B1 Vitamin B1 Tablet

6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet7.Vitamin C Vitamin C Tablet

II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO. NAMA KETERANGAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji





6 Blood set biji

7 Canula oksigen anak biji

8 Canula oksigen dewasa biji

9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji

10 Folley cateter no 16 biji


12 Handscoon non steril pasang

13 Handscoon obgyn pasang

14 Hansaplast jumbo biji

15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol

16 Infus set anak biji

17 Infus set dewasa biji

18 IV cath no. 18G biji





23 Kapas pembalut 250gr biji

24 Kasa kompres 40/40 rol

25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol

26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol


28 Kasa steril 16x16 kotak

29 Kayu penyangga fraktur biji

30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji

III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

1 Blood Lancet kotak

2 Blue tipe kotak

3 Cholesterol stik botol

4 Cover Glass kotak

5 Dempul/Malam Putih biji

6 Eter Alkohol botol

7 Gluco Stik botol

8 Golongan Darah botol

9 Jelly tube

10 Kamar Hitung biji

11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol

12 Larutan Benedict botol

13 Larutan EDTA botol

14 Larutan Eosin 2% botol

15 Larutan Etanol Asam botol

16 Larutan Giemsa Stain botol

17 Larutan HCl 0.1N botol

18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol

19 Larutan Rees Eker botol

20 Larutan Turk botol

21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji

22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji

23 Minyak Emersi botol

24 Natrium citrat botol

25 Obyek Glass kotak

26 Pipet Eritrosit biji

27 Pipet LED biji

28 Pipet Leukosit biji

29 Plano Test kotak

30 Pot Dahak pot

31 Pot Urine pot

32 Rak Pengecatan biji

O NAMA BAHAN KETERANGAN

33 Rapid Tes Siphilis kotak

34 Reagen Drabkin botol

35 Reagen Fotometer kotak

36 Reagen Hematologi Analiser kotak

37 Reagen Zehl Neelsen botol

38 Tabung Centrifuge biji

39 Tabung Kapiler HCT biji

40 Tabung Khan biji

41 Tabung Reaksi biji

42 Tissu Lensa pak

43 Torniquet biji

44 Uric Acid Stik botol

45 Urine Stik 10P botol

46 Urine Strip 3P botol

47 Widal Test botol

48 Yellow tipe kotak

BERITA ACARA

PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,

DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

II

BERITA ACARARAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN

LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEKNOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat

Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini :

NO NAMA JABATAN

1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab

2 Rubianto,ST.M.M Ketua

3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris

4 drg.AndiekMuarifin Anggota

5 AshariSantoso Anggota

6 Wiwik Sri Utami Anggota

7 Endang Sri Wulandari Anggota

8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota

9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota

10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Nomor :188.45/ 2747.b /406.024/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun

Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 telah melaksanakan penyusunan Formularium

Kabupaten Tahun 2014 dengan dasar usulan kebutuhan obat ,bahan habis pakai dan bahan

laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana

terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab

2 Rubianto,ST.M.M Ketua

3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris

4 drg.AndiekMuarifin Anggota

5 AshariSantoso Anggota

6 Wiwik Sri Utami Anggota

7 Endang Sri Wulandari Anggota

8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota

9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota

10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota

LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014TANGGAL : 25 JULI 2014

I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK


DOSIS SEDIAAN

1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID1.1. Analgesik Non Narkotik

1. Metamizol Na Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml

Tablet 500 mgAntrain Injeksi 1 gr/2 ml

2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg

Injeksi 50 mg/ml5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg

Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg

2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml

3. Anti Bakteri3.1. Beta Laktam

1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mgSirup kering 125 mg/5 ml

2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial

3.2. Antibakteri lain3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%

Salep Kulit 3%3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%

Injeksi 1.000 mg/ml3.2.3. 1. Aminoglikosida

2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%Salep Mata 0.3%Tetes Mata 0.3%Injeksi 80 mg/ml

3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial3.3. Anti Fungi3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%3.3.2. Antifungi Sistemik

1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g


DOSIS SEDIAAN

3.4. Anti Virus3.4.1. Anti Herpes

1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%4. Anti Migren4.1. Profilaksis

1. Flunarizine Flunarizine Tablet 10 mg

4.2. Serangan Akut1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg

5. Obat Yang Mempengaruhi Darah5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 mlAsam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg

Kalnex Injeksi 50 mg/ml6. Anti Septik Dan Desinfektan6.1. Anti Septik

1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr6.2. Disinfektan

1. Lisol, mengandung kresol tersabun50%

Lisol, mengandung Cairan 50%

kresol tersabun 50 %2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%

7. Obat dan Bahan Untuk Gigi1. Bonding 5ml Cairan3. Etching 2gram Gel/Cairan4. Mummiying Pasta Pasta5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan

Serbuk danCairan

7. Temporary restoratif Pasta

8. Temporary stopping fletcher Serbuk danCairan

8. Diuretik1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg

9. Anti Diabetes9.1. Antidiabetes oral

1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mgTablet MR 80 mg

2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mgTablet 4 mg

10. Kortikosteroid1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg

11. Anti Hipertensi1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg


DOSIS SEDIAAN

12. Anti Hiperlipidemia1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg

Kapsul 300 mg13. Obat Topikal dan Kulit13.1. Anti Bakteri, Kombinasi

1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500UI/g,

Polimiksin Polimiksin10.000 UI/G

2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate Bioplacenton gel Gel

Plecenta extract 100mgNeomycinSulfate 5 gr

13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik1. Betametason Betametason Krim 1%

13.3. KaustatikPolikresulen ( KondensasiMetakresol )

Albothyl Botol 36%

14. Cerebral Activator dan PeripheralVasodilator1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml

Piracetam Kapsul 800 mg15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll15.1. Oral

1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg15.2. Parenteral

1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml2. Larutan mengandung elektrolit1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml

15.3. Lain - lain1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml2. Dextrosea. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10%b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%

16. Psikofarmaka16.1 Anti Ansietas

1. AlprazolameAlprazolam

Tablet 0.5 mg


DOSIS SEDIAAN

16.2. Anti Depresi dan Antimania1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg

16.3. Anti Psikosis1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg

17. Obat Untuk Saluran Cerna17.1. Anti Ulkus

1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml

Cimetidine Tablet 200 mg

17.2. Anti Emetik1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 mlb. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml

Tablet 4 mg17.3. Anti Spasmodik

1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml

2. Tablet kombinasi HyosinButylbromida Spasminal Tablet

HyosinButhylbromide10 mg

+ Metampiron Metampiron500 mg

3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg

17.4. OBAT untuk DIARELoperamid Loperamid Tablet 2 mg

17.5. Lain-lainLactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr

18. Obat Untuk Saluran Napas18.1. Anti Asma

1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg

18.2. Mukolitik1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg

Sirup 15 mg/ml2. Succus Liq OBH Sirup

3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat100mg

Tablet 100 mg

18.3. Nasal Decongestan Kombinasi1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet2. Paresetamol Sirup3. CTM Baby cought Sirup4. Guafenesin Zenirex Sirup


DOSIS SEDIAAN

5. Prometazine6. Ipecacuanhae extractum

19. Vitamin dan Mineral1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg

Injeksi 10 ml2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut

3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi

Neurobion 5000 Injeksi

5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi 100 mg/ml-1 ml

6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet8. Multivitamin Biolysin Sirup

Caviplex Tablet

II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO. NAMA KETERANGAN






6 Blood set biji

7 Canula oksigen anak biji

8 Canula oksigen dewasa biji

9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji



12 Handscoon non steril pasang

13 Handscoon obgyn pasang

14 Hansaplast jumbo biji

15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol

16 Infus set anak biji

17 Infus set dewasa biji






23 Kapas pembalut 250gr biji

24 Kasa kompres 40/40 rol

25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol



28 Kasa steril 16x16 kotak

29 Kayu penyangga fraktur biji

30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji

III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK


1 Blood Lancet kotak

2 Blue tipe kotak

3 Cholesterol stik botol

4 Cover Glass kotak

5 Dempul/Malam Putih biji

6 Eter Alkohol botol

7 Gluco Stik botol

8 Golongan Darah botol

9 Jelly tube

10 Kamar Hitung biji

11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol

12 Larutan Benedict botol

13 Larutan EDTA botol

14 Larutan Eosin 2% botol

15 Larutan Etanol Asam botol

16 Larutan Giemsa Stain botol

17 Larutan HCl 0.1N botol

18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol

19 Larutan Rees Eker botol

20 Larutan Turk botol

21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji

22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji

23 Minyak Emersi botol

24 Natrium citrate botol

25 Obyek Glass kotak

26 Pipet Eritrosit biji

27 Pipet LED biji

28 Pipet Leukosit biji

29 Plano Test kotak

30 Pot Dahak pot

31 Pot Urine pot

32 Rak Pengecatan biji


33 Rapid Tes Siphilis kotak

34 Reagen Drabkin botol

35 Reagen Fotometer kotak

36 Reagen Hematologi Analiser kotak

37 Reagen Zehl Neelsen botol

38 Tabung Centrifuge biji

39 Tabung Kapiler HCT biji

40 Tabung Khan biji

41 Tabung Reaksi biji

42 Tissu Lensa pak

43 Torniquet biji

44 Uric Acid Stik botol

45 Urine Stik 10P botol

46 Urine Strip 3P botol

47 Widal Test botol

48 Yellow tipe kotak

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR :188.45/ 2747.b /406.024/2014

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014

III

PENUTUP

v

PENUTUP

Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga

masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya

penyesuaian.

Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat

diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap

dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan

maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap

dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan.

Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.

Trenggalek,25 Juli2014

Tim Penyusun,

Formularium obat Kab. Trenggalek

Documents

Transcript of Formularium obat Kab. Trenggalek