Case ReportAn. Usia 4 tahun dengan Bronkopneumonia

Annas Syahirul N, S.KedPembimbing :

dr. Eko Jaenudin, Sp.A

IDENTITAS

Nama lengkap : An. LSNNo RM : 31 74 57Umur : 4 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : 2/1 jl. Sukowati 06 KenitenMasuk RS tanggal : 02-06-2015 Diagnosis masuk : BRPN

Anamnesis

Riwayat Penyakit sekarang4 HMRS : Pasien demam (+) diberi obat penurun panas

demamnya naik turun, lemas (+), batuk (+), pilek (+), sesak nafas ++. Sudah minum obat penurun panas.

HMRS : Pasien ke rumah sakit masuk IGD dengan keluhan sesak nafas (++), batuk berdahak (+), pilek (+), Keluhan lain : susah minum dan minum (+), benjolan di leher (-)

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dahulu

• Riwayat sakit serupa : disangkal• Riwayat asma : disangkal• Riwayat kejang tanpa demam : disangkal • Riwayat kejang dengan demam : disangkal• Riwayat urtikaria : disangkal• Riwayat alergi obat : disangkal• Riwayat TBC : Ya, Umur 3th

Riwayat penyakit pada keluarga • Riwayat sakit serupa : disangkal• Riwayat demam : disangkal• Riwayat asma : disangkal• Riwayat alergi obat : disangkal• Riwayat TBC : Ya (Nenek)

Riwayat PengobatanRiwayat Pengobatan TBC selama 6 bulan dan sudah selesai.

1. Pohon Keluarga

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

RIWAYAT PRIBADI

ANC : Ibu GP1A0 Hamil saat usia 23 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap bulan, ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin dari bidan. Tekanan darah ibu dalam batasan normal. Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

NC : Ibu melahirkan seorang bayi perempuan pasien dibantu oleh bidan di Rumah sakit Griya waluyo, umur kehamilan 40 minggu, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 2.900 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.PNC : Bayi perempuan BB 2.900 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-2, bayi dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI. Kesan : ANC, NC, PNC baik.

Riwayat Perkembangan dan Kepandaian

Motorik Kasar : berjalan, berlari, kaki jinjit.Motorik halus : menggambar lingkaran, menggambar benda.

Kesan : Perkembangan motorik kasara dan halus sesuai usia.

Riwayat Vaksinasi

Vaksin I II• Hepatitis B 0 hari 2 bulan• BCG 1 bulan -• DTP 2 bulan 4 bulan• Polio 2 bulan 4 bulan• Campak - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

Sosial, keluarga dan Lingkungan

Sosial ekonomi Ayah (30 tahun, wiraswasta) dan ibu (27 tahun, wiraswasta) penghasilan keluarga ± Rp 3.000.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan nenek. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, 3 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menjadi satu dengan kamar mandi . Sumber air berasal dari sumur. Air minum menggunakan air sumur yang direbus. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah. Keluarga tinggal di pinggiran kota.Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup baik & kondisi lingkungan rumah cukup baik.

Anamnesis Sistem

Cerebrospinal : sakit kepala (-), kejang (-), delirium (-)Kardiovaskuler : BJ reguler, sianosis (-), keringat dingin (-)Respiratori : batuk (+), pilek (+), nyeri tenggorokan (-), sesak ++ Gastrointestinal : mual (-), muntah (+), BAB (+) Urogenital : BAK (+), nyeri (-), gatal (-)Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-)Integumentum : ikterik (-), bintik merah (-)Kesan : Terdapat penyakit yang manifestasi klinisnya pada sistem respiratori

Pemeriksaan Fisik

• KU: lemas, compos mentis• Vital sign :Nadi 98/menit, RR 32/menit, Suhu : 36,3 ºC• Status gizi baik menurut WHO• Kulit : ikterik (-), sianosis (+)• Kepala : ca (-/-), si (-/-) • Leher : PKGB (-/-)• Pemeriksaan thorax : ronkhi (+/+), weezing (-/-)• Abdomen : kembung (-), distended (-)• Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal

Hasil LabNo Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 5.6 uL 4000-10000 /uL

2. Eritrosit 4.10 uL 3,5-5,5 / uL

3. Hemoglobin 11.4 gr/dl 11-16 g/dl

4. Hematokrit 32.1 % 37-54%

5. MCV 78.3 femtoliter 82-92 fl

6. MCH 27.8 Pikograms 27-31 pg

7. MCHC 35.5 g/dl 32-36 g/dl

8. Trombosit 216 uL 150.000-300.000/uL

9. Limfosit 50.6 % 20-40%

Kesan : terjadi peningkatan jumlah limfosit.

Pemeriksaan Radiologi

Assesment

• Sesak Nafas• Batuk pilek• Infeksi

DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia (BRPN)

RENCANA PENGELOLAAN

•Rencana Terapi

- Infus RL 20 tpm

- Cefotaxime 3x350

- Ambroxol 3x1

- Paracetamol 3x1

- Nebuliser 3x5menit

•Rencana Tindakan

1.Saturasi O2 2 lpm dengan kanul nasal.

2.Bed rest

3.Nebulisasi

4.Infus RL 20 tpm

RENCANA EDUKASI

1. Informasi mengenai penyakit yang berkaitan dengan penyakit yang diderita.2. Segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit kembali jika didapatkan sesak nafas yang berat.3. Mengurangi aktivitas fisik yang berisiko.

PROGNOSIS

Dengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat di turunkan sampai kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

SOAP 2 JUNI 2015S : Pasien datang dengan sesak nafas, batuk pilek sejak 4 hari yang lalu, lemas, makan minum susah.O : Keadaan Umum : compos mentis TANDA VITAL :HR : 98x/menit RR : 32x/menitSuhu : 36,3ºCLeher : PKGB (-).Thorax :sdv (+/+), rk (+/+), wz (-)Abdomen: distended, ikterik (-), kembung (-)Ekstremitas : batas normalA: Susp BRPNP: - O2 2lpm- inf RL- inj Cefo 3x350- ambroxol 3x1- paracetamol 3x1- nebuliser 3x5menit

SOAP 3 JUNI 2015S : Batuk pilek +, mimisan hidung kanan 1x, muntah, panas naik turun malam hariO: Keadaan Umum : compos mentis,TANDA VITAL :HR : 98x/menitRR : 30x/menitSuhu : 36.4ºCLeher : PKGB (-).Thorax :sdv (+/+), rk (+/+), wz (-/-)Abdomen: distended (-), ikterik (-), kembung (-)A: BRPNP: O2 2lpm- inf RL- inj Cefo 3x500- ambroxol 3x1- paracetamol 3x1- nebuliser 3x5menit- Fisioterapi

SOAP 4 JUNI 2015S : Batuk +, mimisan 1x, muntah (-), demam (-)O : Keadaan Umum : compos mentis, TANDA VITAL :HR : 90x/menitRR : 30x/menitSuhu : 36.3ºCLeher : PKGB (-).Thorax :sdv (+/+), rk (+/+), wz (-/-)Abdomen:distended (-), ikterik (-), kembung (-)A : BRPNP : inf RL- inj Cefo 3x500- ambroxol 3x1- nebuliser 3x5menit- fisioterapi

SOAP 5 JUNI 2015S : Keadaan umum membaik, batuk sudah berkurangO : Keadaan Umum : compos mentisTANDA VITAL :HR : 90x/menitRR : 30x/menitSuhu : 35.3ºCLeher : PKGB (-).Thorax :sdv (+/+), rk (+/+), wz (-/-)Abdomen: ikterik (-), kembung (-)A: BRPNP : - inf RL- inj Cefo 3x350- ambroxol 3x1- nebuliser 3x5menit- Fisioterapi

DISKUSI

DIAGNOSIS BANDING1. Bronkiolitis.2. TB paru.3. Asma bronkial.4. Bronkiektasis.Diagnosis Kerja pada kasus ini adalah bronkopneumonia

Definisi

Definisi pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir

KlasifikasiBerdasarkan WHO pneumonia pada anak yaitu• Bayi kurang 2 bulana. Pneumonia Berat : napas cepat atau retraksi yang beratb. Pneumonia sangat berat : tidak mau minum, kejang, letargi, demam atau hipotermia, bradipneu atau pernafasan ireguler• Anak umur 2 bulan – 5 tahuna. Pneumonia ringan : napas cepatb. Pneumonia berat : retraksic. Pneumonia sangat berat : tidak dapat makan/minum, kejang, letargi, malnutrisi.

• EpidemiologiDi negara berkembang seperti Indonesia insiden pneumonia pada anak < 5th berjumlah 10-20 kasus / 100 anak / tahun. Lebih dari 5 juta kematian anak pertahun pada anak balita di negara berkembang.

ETIOLOGI1. Faktor InfeksiA. Pada neonatus: Streptokokus group B, Respiratory Sincytial Virus

(RSV).B. Pada bayi :

1) Virus: Virus parainfluensa, virus influenza,Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus.

2) Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis,Pneumocytis.3) Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza,

Mycobacterium tuberculosa, Bordetellapertusis.C. Pada anak-anak :

1) Virus : Parainfluensa, Influensa Virus,Adenovirus, RSV2) Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia3) Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosi

2. Faktor Non Infeksi.Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputia. Bronkopneumonia hidrokarbon :Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung (zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).b. Bronkopneumonia lipoid :Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal

PATOFISIOLOGIAgen infeksius saluran nafas bagian bawah infeksi saluran nafas bagian bawah respon imun dan pembersihan invasi bakteri ke parenkim paru konsolidasi jaringan ikat paru hiperemis, eksudasi cairan intra alveoalar, penumpukan fibrin, infiltrasi neutrofil penurunan compliance paru dan kapasitas vital hipoksemia

Kriteria DiagnosisDiagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut:1. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada2. Panas badan3. Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)4. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus5. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan).

Penatalaksanaan1. Penatalaksaan Umum

a. Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO2 pada analisis gas darah ≥ 60 torr.

b. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.c. Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

2. Penatalaksanaan Khususa. Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan

pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibiotik awal.b. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi,

takikardi, atau penderita kelainan jantung.c. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan

manifestasi klinis. Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka resistensi penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).

KomplikasiKomplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi

PrognosisDengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat di turunkan sampai kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

Wassalamualaikum wr.wb

Sekian Terimakasih