Post on 17-Jan-2016
2 3 2 9 x x
2 3 2 98
x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
ANAMNESISNama: An. F
Umur: 3 tahun
Ruang : Anggrek
Kelas : 3
Nama lengkap : An. F
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Februari 2012
Nama Ayah : Tn. S
Pekerjaan Ayah : Buruh
Nama Ibu : Ny. W
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sukoharjo
Masuk RS tanggal : 28 Januari 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun
Umur : 42 tahun
Pendidikan Ayah : SMA
Umur : 31 tahun
Pendidikan Ibu : SMP
Diagnosis Masuk : Asma Bronkial
Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten :
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tanggal : 26 Januari 2015 ( Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Orangtua pasien )
KELUHAN UTAMA : Batuk 10 hari dan sesak
KELUHAN TAMBAHAN : Lemas, pilek, demam, makan dan minum berkurang
1. Riwayat penyakit sekarang
10 HSMRS :
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dahak belum dapat
dikeluarkan, sesak (-), pilek (-), demam (-), kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kesadaran
menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas seperti biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien
mau makan dan minum (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air
Kecil (BAK) normal.
7 HMRS :
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering
dan dahak sudah dapat dikeluarkan sedikit @1/2 sendok makan, sesak (-), pilek (+), demam (-),
kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas seperti
biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien mau makan dan minum (+). Buang Air Besar (BAB)
normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Kemudian pasien dibawa ke
bidan dan mendapatkan obat puyer.
4 H SMRS :
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering
dan gerok-gerok, dahak dapat dikeluarkan @ >1 sendok makan, sesak (-), pilek (+), demam (-),
kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas
seperti biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien mau makan dan minum (+). Buang Air Besar
(BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Kemudian karena
merasa pasien belum ada perubahan maka pasien dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat
puyer.
1 H S MRS
Pasien merasakan batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering dan gerok-gerok, dahak
dapat dikeluarkan @ 1/4 gelas belimbing, sesak (+) saat menangis, pilek (+) dengan ingus
berwarna bening, demam (+) sejak hari sabtu pagi sekitar jam 06.00, demam dirasakan naik
turun, kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien merasakan lemas dan
hanya tiduran di rumah dan berbicara sepenggal-penggal (+). Pasien makan sedikit (+) dan
minum sedikit (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil
(BAK) normal. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas kembali dan dirujuk ke poli anak
RSUD Sukoharjo.
HMRS:
Pasien dibawa oleh orang tuanya ke Poli Anak RSUD Sukoharja dengan keluhan batuk
berdahak (+) dan dirasakan semakin sering dan semakin gerok-gerok, dahak dapat dikeluarkan
@ 1/4 gelas belimbing, sesak semakin sering (+) saat menangis, pilek (+) dengan ingus
berwarna bening, demam (+) sejak hari sabtu pagi sekitar jam 06.00, demam dirasakan naik
turun, kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kesadaran menurun (-). Pasien merasakan lemas dan
hanya tiduran di rumah dan berbicara sepenggal-penggal (+). Nafsu makan dan minum
berkurang (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil
(BAK) normal. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien dari dulu sering batuk lama dan sudah
pernah mendapatkan pengobatan flek 9 bulan dan sudah baik.
Kesan :
• Batuk 10 hari, batuk berdahak, dan dahak dapat dikeluarkan @1/4 gelas belimbing, sudah
berobat ke bidan dan puskesmas dan mendapatkan obat puyer tetapi batuk dirasakan semakin
sering dan gerok-gerok
• Sesak saat menangis
• Pilek dengan ingus berwarna bening
• Demam 2 hari sejak hari sabtu pagi jam 06.00, demam naik turun
• Badan Lemas dan aktivitas mulai sedikit terganggu, hanya tiduran di rumah dan berbicara
sepenggal-penggal
• Nafsu makan berkurang
• Minum berkurang
• Riwayat pengobatan flek 9 bulan
3 Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan
- Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal
- Riwayat demam : Disangkal
- Riwayat batuk lama : Diakui (kakek dan kakak)
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat kencing manis : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Kesan: Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dan terdapat riwayat penyakit yang
ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Pohon keluarga
Keterangan:
: laki-laki
5875
454250 46
1
: perempuan
: pasien
: mempunyai riwayat batuk lama
: meninggal
Kesan : Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan terdapat riwayat
penyakit yang ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P3A0 hamil saat usia 27 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1
bulan kemudian rutin kontrol kebidan awalnya 2 bulan sekali kemudian 1 bulan sekali dan saat
umur kehamilan 8 bulan, ibu rutin ke bidan 2 minggu sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin
yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu merasakan mual, muntah dan pusing yang tidak
menggangu aktivitas sehari-hari. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan
maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal
yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan
kehamilan dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh dokter spesialis kandungan, lahir secara sacio Caesar atas
indikasi kista, lahir cukup bulan, dengan berat 4000 gram. Pada saat lahir bayi langsung
menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak
kuning, mendapat ASI pada hari pertama,. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.
Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2. Riwayat makanan :
- Umur 0-6 bulan : ASI ekslusif yang diberikan semau bayi.
- Umur 6-12 bulan : ASI + susu formula+ bubur susu (1 mangkuk kecil habis) 2-3 kali sehari
- Umur 12-18 bulan : ASI + susu formula, nasi bubur dan buah-buahan seperti pepaya dan pisang
(1 mangkuk kecil tidak habis) 2-3 kali sehari
- Umur 1,5 th – 3 tahun : susu formula + nasi dewasa 3x sehari 1 mangkuk kecil dengan lauk
dan sayur ( tidak selalu habis).
Kesan: ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang. Makanan tidak sesuai dengan
usia.
3. Perkembangan dan kepandaian
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar (1
bulan)
Melihat sekitar
(1 bulan)
Bersuara (1bulan) Tersenyum ( 1 bulan)
Menggerakkan Tengkurap dengan Mengoceh spontan (3 Membalas senyum (3
kepal kekiri dan
kekanan (3bulan)
mengangkat kepala
( 3 bulan)
bulan ) bulan)
Meraih benda yang
ada disekitarnya
(6bulan )
Berbalik telungkup
(5 bulan )
Menirukan bunyi (6
bulan )
Tersenyum melihat
mainan ( 5 bulan)
Meraih benda sebesar kacang ( 8 bulan)
Merambat (9.5 bulan )
Mengucapkan mam,
ma ( 9 bulan )
Makan biskuit sendiri
( 8 bulan )
Memegang benda kecil ( 12 bulan)
Berdiri dan berjalan (13bulan )
Bicara mama dan
papa 1 tahun
Mengenal anggota
keluarga ( 1.5 tahun)
Mencoret-coret ( 2 tahun
Berlari dan naik tangga (2.5 tahun)
Bicara beberapa kata
yang bermakna (2
tahun)
Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal sosial sesuai usia.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
4. Vaksinasi
Jenis Ulangan
Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 3, 4 bulan Bidan
BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Bidan
DPT 3 kali Pada umur : 2, 3, 4 Bidan 2 tahun (bidan)
Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 3, 4 Bidan 2 tahun (bidan)
Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Bidan
Kesan : Vaksinasi dasar dan ulang sudah lengkap menurut PPI
5. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat demam : disangkal
- Riwayat mondok dengan keluhan yang sama : disangkal
- Riwayat batuk lama : diakui (tahun 2013)
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
a. Sosial ekonomi
Ayah pasien seorang buruh yang mendapatkan gaji kurang lebih 1.500.000,00 setiap bulan, dan ibu
pasien seorang ibu rumah tangga yang tidak mendapatkan penghasilan. Penghasilan tersebut
kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama orangtua. Rumah memiliki 5 ruang yang terdiri dari ruang tamu, dapur,
kamar mandi dan 2 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya
dikuras seminggu sekali. Pakaian selalu dicuci 1 minggu 2 kali. Rumah memiliki atap yang terbuat
dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari ubin.ventilasi udara dan penerangan cukup.
Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 15 meter. Sumber air yang digunakan adalah air
sumur yang dekat dengan rumah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, mencuci, dan minum.
Air sumur yang digunakan lumayan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibuang
didepan rumah dan dibakar. Terdapat ayah pasien yang merokok. Tidak terdapat tetangga yang
sedang menderita penyakit serupa disekitar lingkungan rumah.
Kesan: Sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang baik.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
7. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk (+), pilek (+), sesak (+)
- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (-) cair, lendir (-),
darah (-), diare (-), kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih.
- Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+)
Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorius dan musculoskletal.
KESAN UMUM
Keadaan umum : Lemah, tampak sesak
Kesadaran : Kompos mentis
Suhu badan : 37.6
Nadi : 122x/menit
Pernapasan : 33x/menit
Kesan : keadaan umum lemah, tampak sesak
Status Gizi
- Bb : 10 kg - Tb : 90 cm
Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100
10 / 90 x 100 = 11,11
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 12.34 kg/m2
BMI // U : diantara -3 SD s,d -2 SD (Gizi kurang)
BB // U : diantara -3 SD s,d -2 SD (kurus)
TB // U : diantara -2 SD s,d median (Normal)
TB // BB : diantara -3SD s,d -2 SD (pendek)
Kesimpulan status gizi : pasien memiliki gizi kurang
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna kuning langsat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)
Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot
Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal
PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi intercostal (-), retraksi suprasternal (+), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).
Kesan: pada thoraks didapatkan retraksi suprasternal, pada leher dan jantung dalam batas
normal
2 3 2 9 x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Paru-paru :
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi
suprasternal (+)
Inspeksi Simetris (+), retraksi
suprasternal (+)
Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama
(+)
Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama
(+)
Sonor (+) Perkusi Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
wheezing (+/+)
Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
wheezing (+/+)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama
(+)
Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama
(+)
Sonor (+) Perkusi Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
wheezing (+/+)
Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
wheezing (+/+)
Kesan : Paru didapatkan retraksi suprasternal, ronkhi dan wheezing.
Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), ascites (-)
- Palpasi : Massa abnormal (-), nyeri tekan (-), tes undulasi (-), turgor kulit normal.
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital : warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), vagina (+), bengkak pada labia mayor et
minor (-), eritem pada kulit (-), pus (-).
Kesan : Abdomen dan Anogenital dalam batas normal
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Ekstremitas dan status neurologis
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill
time < 2 detik.
Kesan : status neurologis dalam batas normal
Kepala : Mesochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)
Hidung : Sekret (+/+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+), hiperemis (+/+), concha
hipertrofi (+/+)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan bibir (-), sianosis (-), lidah
kotor (-), tremor lidah (-), faring hiperemis (+/+)
Gigi : Caries (-), calculus (-)
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Kesan : Pada hidung terdapat sekret, nafas cuping hidung, hiperemis dan concha hipertrofi, pada
mulut terdapat faring hiperemis. Mata, kepala, dan gigi dalam batas normal.
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus Negatif Negatif
Reflek
fisiologis
Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
Reflek
patologis
Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon
(-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal
2 3 2\4
9 x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Hasil Laboratorium 28 Januari 2015 ( jam: 11.50)
Nilai Normal
Hemoglobin 11.6 10,8–12.8 gr/dl
Hematokrit 34 35 – 43 %
Lekosit 15.9 5.5–15.5 103/UL
Trombosit 388 229–553 103/UL
Eritrosit 4.0 3.60–5.20
106/UL
MCV 85 73–101 fl
MCH 29 23–31 pg
MCHC 34 26–34 g/dL
Netrofil 71 17-68
Limfosit 20.30 20.00-70.00
MXD 8.7
Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat leukositosis.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
RINGKASAN
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab
• Batuk 10 hari,
batuk berdahak,
dan dahak dapat
dikeluarkan
@1/4 gelas
belimbing, sudah
berobat ke bidan
dan puskesmas
dan
mendapatkan
obat puyer tetapi
batuk dirasakan
semakin sering
dan gerok-gerok
• Sesak saat
menangis
• Pilek dengan
ingus berwarna
bening
• Demam 2 hari
sejak hari sabtu
pagi jam 06.00,
demam naik
turun
• Badan Lemas
dan aktivitas
mulai sedikit
terganggu, hanya
tiduran di rumah
dan berbicara
sepenggal-
penggal
• Nafsu makan
berkurang
• Minum
berkurang
• Riwayat
pengobatan flek
KU : Kompos mentis, Lemah,
tampak sesak
VS : Nadi : 122x/m, Suhu :
37.60C, pernapasan :
33x/menit
Kepala: CA(-/-), SI (-/-),
sekret hidung (+/+), nafas
cuping hidung (+/+), hidung
hiperemis (+/+), concha
hipertrofi (+/+), faring
hiperemis (+/+)
Thoraks: didapatkan retraksi
suprasternal, Jantung: dbn,
Pulmo: simetris (+/+), retraksi
suprasternal (+/+), SDV (+/+),
rh (+/+), wh (+/+)
Abdomen: hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral atas dan
bawah hangat (+), sianosis (-)
Status gizi baik
Status neurologis: dbn
Pemeriksaan
laboratorium Darah
Rutin menunjukkan
lekositosis
2 3 27
9 x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
BMI berdasarkan Umur atau BMI // U
2 3 27
9 x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Berat Badan berdasarkan Umur atau BB // U
2 3 2 9 x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tinggi Badan berdasarkan Umur atau TB // U
2 3 2 9 x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tinggi Badan Berdasarkan Berat Badan ( TB // BB )