Post on 21-Feb-2018
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
1/141
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi Misi dan Falsafah Rumah Sakit
BAB IV Sruktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit KerjaBAB VI Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB VII Sejarah Perkembangan Ua!a Peningkatan Mutu Pela!anan Rumah Sakit
BAB VIII K"nse #asar Ua!a Peningkatan Mutu Rumah Sakit Rs Umum Permata
Madina Pan!abungan
BAB I$ Ua!a Peningkatan Mutu #an Keselamatan Pasien Rs Umum Permata
Madina Pan!abungan
BAB $ Prinsi #asar Ua!a Peningkatan Mutu Rsu Permata Madina
BAB $I Indikat"r Mutu Rumah Sakit
BAB $II Met"de Pengendalian Kualitas Mutu Rsu Permata MadinaBAB $III Peng"rganisasian
BAB $IV Uraian %abatan
BAB $V &ata 'ubungan Kerja
BAB $VI P"la Ketenagaan #an Kualifikasi Pers"nil
BAB $VII Penilaian Kinerja ( Perf"rman)e Araisal *
BAB $VIII Kegiatan Peningkatan Mutu #an Keselamatan Pasien
BAB $I$ Fasilitas #an Peralatan
BAB $$Pertemuan + Raat
BAB $$I Pen)atatan #an Pela"ran
BAB $$II M"nit"ring #an ,-aluasi
BAB $$III Penutu
BAB I
PENDAHULUAN
Seerti ter)antum dalam Buku Ped"man Ua!a Peningkatan Mutu Pela!anan
Rumah Sakit #eartemen Kesehatan RI tahun .//01 definisi Ua!a Peningkatan Mutu
Pela!anan Rumah Sakit adalah 2
Keseluruhan ua!a dan kegiatan !ang k"mrehensif dan integratif !ang
men!angkut struktur1 r"ses dan "ut)"me se)ara "b!ektif1 sistematik dan berlanjut
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
2/141
memantau dan menilai mutu dan ke3ajaran ela!anan terhada asien1 menggunakan
eluang untuk meningkatkan ela!anan asien1 dan meme)ahkan masalah 4 masalah !ang
terungka sehingga ela!anan !ang diberikan dirumah sakit berda!a guna dan berhasil
guna5
%ika definisi itu diterakan di rumah sakit1 maka daat dibuat rumusan sebagai
berikut2 Ua!a Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah 2 Kegiatan !ang
dilakukan untuk meningkatkan mutu ela!anan rumah sakit dan keselamatan asien se)ara
terus menerus1 melalui emantauan1 analisa dan tindak lanjut adan!a en!imangan dari
standar !ang ditentukan5
Ua!a Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit !ang dilaksanakan
rumah sakit Umum Permata Madina Pan!abungan ber"rientasi ada Visi1 Misi1 &ujuan
serta nilai 4 nilai dan M"t" rumah sakit Umum Permata Madina Pan!abungan !ang
meruakan bagian dari Renstra rumah sakit1 hal ini tertuang dalam r"gram kegiatan
PMKP5
LATAR BELAKANG
&ujuan Pembangunan Kesehatan adalah ter)aain!a kemamuan untuk hidu sehat
bagi setia enduduk agar daat me3ujudkan derajat kesehatan mas!arakat !ang "timal1
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari &ujuan 6asi"nal5 Untuk itu erlu
ditingkatkan ua!a guna memerluas dan mendekatkan ela!anan kesehatan keada
mas!arakat dengan mutu !ang baik dan bia!a !ang terjangkau5
Pela!anan kesehatan !ang baik dan bermutu itu sendiri meruakan salah satu
kebutuhan dasar !ang dierlukan setia "rang1 termasuk ela!anan di rumah sakit5
Pendekatan mutu !ang ada saat ini ber"rientasi ada keuasan elanggan atau asien5 Salah
satu fakt"r kun)i sukses ela!anan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu ela!anan klinis sebagai inti ela!anan (7ij"n"1 8999*5
Selain itu dengan semakin meningkatn!a endidikan dan keadaan s"sial ek"n"mi
mas!arakat1 maka sistem nilai dan "rientasi dalam mas!arakatun mulai berubah5
Mas!arakat mulai )enderung menuntut ela!anan umum !ang lebih baik1 lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk ela!anan kesehatan5 #engan semakin meningkatn!a tuntutan
mas!arakat akan mutu ela!anan Rumah Sakit maka fungsi ela!anan RS Umum Permata
Madina Pan!abungan se)ara bertaha erlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif
dan efisien serta memberi keuasan keada asien1 keluarga mauun mas!arakat5
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
3/141
Agar ua!a eningkatan mutu ela!anan RS Umum Permata Madina Pan!abungan
daat seerti !ang diharakan maka erlu disusun Ped"man Ua!a Peningkatan Mutu
Pela!anan RS Umum Permata Madina Pan!abungan5 Buku anduan tersebut meruakan
k"nse dan r"gram eningkatan mutu ela!anan RS Umum Permata Madina Pan!abungan
!ang disusun sebagai a)uan bagi engel"la RS Umum Permata Madina Pan!abungan dalam
melaksanakan ua!a eningkatan mutu ela!anan Rumah Sakit5 #alam buku anduan ini
diuraikan tentang rinsi ua!a eningkatan mutu1 langkah:langkah elaksanaann!a dan
dilengkai dengan indikat"r mutu5
Dasar Hukum
.5 Undang:Undang Reublik Ind"nesia 6"m"r ;< tahun 899/ tentang Kesehatan
85 Undang:Undang Reublik Ind"nesia 6"m"r 00 tahun 899/ tentang Rumah Sakit
;5 Undang:Undang Reublik Ind"nesia 6"m"r 8/ tahun 8990 tentang Praktek
Ked"kteran
05 Surat Keutusan Menteri kesehatan Reublik Ind"nesia 6"5.8/+Menkes+SK+II+899=
tentang Standar Pela!anan Minimal Rumah Sakit
>5 Peraturan Menteri Kesehatan Reublik Ind"nesia 6"5.
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
4/141
BAB IIGAMBARAN UMUM
a5 RS Umum Permata Madina Pan!abungan meruakan Rumah Sakit Umum emerintah
dijajaran K"dam IV+#i"neg"r"5
b5 RS Umum Permata Madina Pan!abungan memberikan ela!anan ra3at ina
dilengkai dengan kamar bedah1 serta ela!anan ra3at jalan berikut enunjang
diagn"stik 1 dan la!anan enunjang lainn!a5
)5 Pela!anan Unggulan RS adalah Pela!anan jantung1 dan Medi)al hek u
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
5/141
d5 Untuk ela!anan jantung RS men!ediakan ela!anan terai dan tindakan enunjang
!ang meliuti &readmill1dan ,)h")ardi"grafi5
e5 #ari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi r"fit )entre dan )"st
)entre5
Pr"fit )entre dibagi menjadi > Unit Bisnis !aitu 2
.5 Unit Bisnis ?ab"rat"r!
85 Unit Bisnis Radi"l"g!
;5 Unit Bisnis lini)al Ser-i)es
05 Unit Bisnis 6ursing5
>5 Unit Bisnis Pharma)!
Sedangkan "st )entre terdiri dari 2
1. #eartemen Pendukung 2 laundr!1 sanitasi1 giCi1 emeliharaan 1 kebersihan1
teknik medis1 teknik n"n medis1 trans"rtasi1 staf medik5
2. #eartemen Administrasi D Umum 2 keuangan1 embelian1 marketing1
humas1 administrasi umum dan sekretariat1 staf manajemen1 staf rekam
medik1 akuntansi dan ers"nalia5
SEJARAH RS. TK. II 04.05.0 dr. S!EDJ!N!
RS Umum Permata Madina Pan!abungan tidak daat diisahkan dari dera sejarah
erjuangan bangsa Ind"nesia baik ada masa erjuangan kemerdekaan !ang ditandai
dengan erjungan fisik mela3an enjajah1 mauun erjuangan dalam mengisi kemerdekaan
!ang ditandai dengan ua!a:ua!a eningkatan ela!anan kesehatan melalui kemajuan
ilmu dan tekhn"l"gi5
RS Umum Permata Madina Pan!abungan didirikan tahun ./.@ "leh emerintah Belanda
sebagai rumah sakit militer !ang diimin "leh se"rang d"kter Belanda5 Selain mera3at
enderita Belanda1 rumah sakit ini juga mela!ani mas!arakat umum dengan memba3a
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
6/141
engantar dari aarat desa5 Pada tahun ./081!aitu masa enjajahan %eang1 rumah sakit ini
berada dalam kekuasaan %eang dan han!a khusus mera3at tentara %eang1
Pada tahun ./0>1 setelah %eang men!erah1 rumah sakit berubah menjadi RS5 PMI dan
sejak . %anuari ./0@ RS PMI berubah menjadi RSU 7ates Magelang5 Pada tanggal .Maret./0= RSU 7ates diserahterimakan dari emerintah keada #K& #i-isi III dan diganti
naman!a menjadi RS &entara III !ang diimin "leh K"l"nel dr5 S"et"m" !ang kemudian
ada tanggal . 6"-ember ./@01 nama RS diganti menjadi RS dr5 S"edj"n"5 6ama ini
diambil untuk mengabadikan nama ?etk"l dr5 S"edj"n"1 se"rang d"kter brigade Kuda Putih
!ang gugur ditembak "leh Belanda di desa P"galan1 ke)amatan Pakis kabuaten Magelang5
meruakan rumah sakit s3asta n"n r"fit !ang didirikan ada tanggal 8> 6"ember ./>.5
Sejalan dengan erkembangan jaman dan tehn"l"gi1 RS Umum Permata Madina
Pan!abungan sudah dilengkai fasilitas dan S#M !ang mendukung1 hingga saat ini RS&K5II 9059>59. dr5 S"edj"n" teta k"nsisten menjalankan misi !ang diemban untuk
memberikan ela!anan kesehatan !ang men!eluruh dengan mengutamakan mutu5 Berbagai
eningkatan telah dilakukan RS Umum Permata Madina Pan!abungan tidak leas dari Visi1
Misi dan M"tt" !ang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalam memberikan
ela!anan !ang k"mrehensif5
Pe"a#anan #an$ d%sed%akan &
.5 Pela!anan Ra3at Ina 2
Ruang 6usa Indah (VIP:VVIP* Ruang #ahlia (Kelas Utama*
Ruang Melati (Kelas I dan &aruna*
Ruang ,del3eis (as)a bedah*(Kelas VIP1Kelas I dan II*
Ruang B"ugen-ile(Kelas II*
Ruang emaka(Kelas II*
Ruang Anggrek(kebidanan*(Kelas I dan II*
Ruang Flamb"!an(anak* (kelas II*
Ruang Seruni (Kelas III*
Ruang IU1IU16IU1 PIU
85 Pela!anan Ra3at %alan1 !ang terdiri dari 2
Unit Ga3at #arurat 80 jam
P"liklinik Paru
P"liklinik S!araf
P"liklinik %antung
P"liklinik %i3a+Psik"l"gi
P"liklinik &'&
P"liklinik Gigi
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
7/141
P"liklinik Kebidanan
P"liklinik Pen!akit #alam
P"liklinik Mata
P"liklinik Umum
P"liklinik Kulit dan Kelamin
P"liklinik Anak
P"liklinik Bedah
P"liklinik Bedah S!araf
P"liklinik Bedah Ort"edi
Fisi"terai
Akuuntur
;5 Kamar Bedah
05 Pela!anan Penunjang dengan berbagai eralatan enunjang !ang lengka dan )anggih5
a5 ?ab"rat"rium 2
'emat"l"gi
Kimia klinik
b5 Radi"l"gi 2
&SA6
USG
Sir"metri
,lektr")ardi"grafi &readmill
>5 Medi)al he)k U
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
8/141
;5 Memiliki sumber da!a manusia1sarana dan rasarana !ang )uku memadai
se)ara kualitas mauun kuantitas
FALSAFAH & Menjunjung &inggi 6ilai 4 6ilai Kemanusiaan dalam Pela!anan
VALUE DISCIPLINES& Operation Excellencedan Customer Intimacy
FIL!S!FI dan B)DA*A KERJA &
.5 Memberikan ela!anan terbaik bagi )ust"mer
85 Mengutamakan kerjasama1 men)aai tujuan bersama
;5 Berlaku jujur dan eduli1 tulus dan rendah hati
05 #isilin1 bekerja giat dan berm"ral tinggi
>5 Belajar dari kesalahan untuk meningkatkan kinerja se)ara berkesinambungan
SERVICE VALUES
.5 Pr"fesi"nalism 2 Memberikan ela!anan sesuai standard sehingga menghasilkan
la!anan !ang berkualitas1 aman1 akurat1 teat dan daat diertanggungja3abkan5
85 Intima)! 2 7ujud erhatian ada elanggan se)ara ikhlas1 tulus dan berkesan5
;5 "mmuni)ati-e 2 Pr"ses interaksi dua arah se)ara efisien1 efektif dan inf"rmati-e
dengan s"an dan ramah5
T)J)AN RS. TK. II 04.05.0 dr. S!EDJ!N!
. Tu+uan )mum &
a5 &er3ujudn!a en!elenggaraan ela!anaan kesehatan asien !ang utuh dalam arti
eduli terhada asien dan lingkungann!a dan men!eluruh dalam arti re-entif1
r"m"tif1 kuratif dan rehabilitatif dengan mutu !ang tinggi1 terukur dan memuaskan
engguna5
b5 Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan mas!arakat di 3ila!ah k"ta Magelang1
%a3a &engah mauun mas!rakat !ang berada di Ind"nesia5
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
9/141
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
10/141
BAB IVSTRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .9
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
11/141
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ..
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
12/141
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .8
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
13/141
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
'ISI
EMutu ela!anan dan keselamatan asien menjadi buda!a kegiatan unit E
(ISI
.5 Pr"gram eningkatan mutu dan keselamatan asien disusun dan dilaksanakan di setia unit
kerja rumah sakit RS Umum Permata Madina Pan!abungan
85 Men!ediakan sarana dan rasarana sesuai kebutuhan
;5 &erselenggaran!a artisiasi dan dukungan dari iminan rumah sakit
05 &ers"sialisasin!a r"gram eningkatan mutu dan keselamatan asien keada staf
T)J)AN
Tu+uan )mum &
Agar buku ed"man !ang meruakan k"nse dasar dan rinsi ua!a eningkatan mutu ini
daat digunakan "leh iminan dan elaksana Rumah Sakit Umum Permata Madina
Pan!abungan sebagai a)uan dalam melaksanakan Ua!a Peningkatan Mutu Rumah Sakit RS
Umum Permata Madina Pan!abungan
Tu+uan K-usus &
.5 &er)aain!a satu engertian tentang Ua!a Peningkatan Mutu Pela!anan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
85 Adan!a a)uan dalam elaksaan r"gram Ua!a Peningkatan Mutu Pela!anan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
;5 &er)aain!a buda!a mutu dan keselamatan asien diseluruh unit kerja rumah sakit RS
Umum Permata Madina Pan!abungan
05 Adan!a dukungan dari iminan rumah sakit Umum Permata Madina Pan!abungan
Sasaran )a#a Pen%n$katan (utu dan Kese"amatan Pas%en
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keera3atan
3. Meningkatkan Keuasan asien
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .;
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
14/141
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas ela!anan
BAB VII
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .0
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
15/141
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Ua!a eningkatan mutu ela!anan kesehatan sebenarn!a bukanlah hal !ang baru5 Pada
tahun (.=89 4./.9* Fl"ren)e 6ightingale se"rang era3at dari Inggris menekankan ada asek:
asek keera3atan ada eningkatan mutu ela!anan5 Salah satu ajarann!a !ang terkenal
samai sekarang adalah E hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan samai
merugikan atau men)elakakan asien5
#i Amerika Serikat1 ua!a eningkatan mutu ela!anan medik dimulai "leh ahli bedah
#r5 ,5A5"dman dari B"st"n dalam tahun ./.@5 #r5,5A "dman dan beberaa ahli bedah lainke)e3a dengan hasil "erasi !ang seringkali buruk1 karena seringn!a terjadi en!ulit5 Mereka
berkesimulan bah3a en!ulit itu terjadi karena k"ndisi !ang tidak memenuhi s!arat di Rumah
Sakit5 Untuk itu erlu ada enilaian dan en!emurnaan tentang segala sesuatu !ang terkait
dengan embedahan5 Ini adalah ua!a ertama !ang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis1 dan kemudian men)ari jalan keluarn!a5
Kelanjutan dari ua!a ini ada tahun ./.= &he Ameri)an "llege "f Surge"ns (AS*
men!usun suatu Hospital Standardization Programme. Pr"gram standarisasi adalah ua!a
ertama !ang ter"rganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu ela!anan5 Pr"gram ini tern!ata
sangat berhasil meningkatkan mutu ela!anan sehingga ban!ak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta5 #engan berkembangn!a ilmu dan tekn"l"gi maka sesialisasi ilmu ked"kteran diluar
bedah )eat berkembang5 Oleh karena itu r"gram standarisasi erlu dierluas agar daat
men)aku disilin lain se)ara umum5
Pada tahun ./>. Ameri)an "llege "f Surge"n1 Ameri)an "llege "f Ph!si)ians1
Ameri)an '"sital Ass")iati"n bekerjasama membentuk suatu %"int "mmisi"n "n
A))reditati"n "f '"sital (%A'O* suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit 5
Pada akhir tahun ./
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
16/141
ada5 Untuk memenuhi tuntutan !ang baru ini antara tahun ./>;:./ standar akreditasi dire-isi
enam kali1 selanjutn!a beberaa tahun sekali diadakan re-isi5 Re-isi terhada Standar Akreditasi
%I terbaru dilakukan ada bulan %anuari 89.. !ang meruakan edisi keemat5
Atas keberhasilan %A'O dalam meningkatkan mutu ela!anan1 Pemerintah Federal
memberi engakuan tertinggi dalam mengundangkan EMedi)are A)t5 Undang:undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar !ang ditentukan "leh %A'O5 Sejak
saat itu Rumah Sakit !ang tidak diakreditasi "leh %A'O tidak daat ikut r"gram asuransi
kesehatan emerintah federal (medi)are*1 adahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena han!a /1; bia!a Rumah Sakit berasal dari emba!aran langsung
"leh asien5
Sejak tahun ./@/ %A'O membuat standar tambahan1 !aitu agar daat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga memun!ai r"gram engendalian mutu !ang dilaksanakan
dengan baik5
#i Australia1 Australian "un)il "n '"sital Standards (A'S* didirikan dengan susah
a!ah ada tahun ./@.1 namun samai tahun ./=. badan ini baru berhasil ber"erasi dalam ;
6egara bagian5 &etai lambat laun A'S daat diterima kehadirann!a dan diakui manfaatn!a
dalam ua!a eningkatan mutu ela!anan sehingga sekarang kegiatan A'S telah men)aku
semua negara bagian5 Pelaksanaan eningkatan mutu di Australia ada dasarn!a hamir sama
dengan di Amerika5
#i ,r"a Barat erhatian terhada eningkatan mutu ela!anan sangat tinggi1 namun
masalah itu teta meruakan hal baru dengan k"nsesi !ang masih agak kabur bagi keban!akan
tenaga r"fesi kesehatan5 Sedangkan endekatan se)ara Amerika sukar diterakan karena
erbedaan sistem kesehatan di masing:masing negara di ,r"a5 Karena itu kant"r Regi"nal
7'O untuk ,r"a ada a3al tahun ./=9:an mengambil inisiatif untuk membantu negara:negara
,r"a mengembangkan endekatan eningkatan mutu ela!anan disesuaikan dengan sistem
ela!anan kesehatan masing:masing5
Pada tahun ./=8 kant"r regi"nal tersebut telah menerbitkan buku tentang ua!a
meningkatkan mutu dan en!elenggaraan sim"sium di Utre)ht1 negeri Belanda tentang
met"d"l"gi eningkatan mutu ela!anan5 #alam bulan Mei ./=; di Bar)el"na1 San!"l suatu
kel"m"k kerja !ang dibentuk "leh 7'O telah mengadakan ertemuan untuk memelajari
eningkatan mutu khusus untuk ,r"a5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
17/141
7alauun se)ara regi"nal 7'O telah melakukan berbagai ua!a1 namun ada
sim"sium eningkatan mutu ada bulan Mei ./=/ terdaat kesan bah3a se)ara nasi"nal ua!a
eningkatan mutu di berbagai negara ,r"a Barat masih ada erkembangan a3al5
#i Ind"nesia langkah a3al !ang sangat mendasar dan terarah !ang telah dilakukan
#eartemen Kesehatan dalam rangka ua!a eningkatan mutu !aitu enetaan kelas Rumah
Sakit emerintah melalui Surat Keutusan Menteri Kesehatan 6"59;;+Birhu+./@85 Se)ara
umum telah ditetakan beberaa kriteria untuk tia kelas Rumah Sakit A1B11#5 Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar:standar5 Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik men!angkut ela!anan1 ketenagaan1 sarana dan rasarana untuk masing:masing
kelas Rumah Sakit5 #isaming standar1 #eartemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
anduan dalam rangka meningkatkan enamilan ela!anan Rumah Sakit5
Sejak tahun ./=0 #eartemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikat"r untuk
mengukur dan menge-aluasi enamilan (erf"rman)e* Rumah Sakit emerintah kelas dan
Rumah Sakit s3asta setara !aitu dalam rangka 'ari Kesehatan 6asi"nal5 Indikat"r ini setia dua
tahun ditinjau kembali dan disemurnakan5 ,-aluasi enamilan untuk tahun .//. telah
dilengkai dengan indikat"r kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan !ang die-aluasi selain
kelas juga kelas # dan kelas B serta Rumah Sakit s3asta setara5 Sedangkan e-aluasi
enamilan tahun .//8 telah dilengkai ula dengan instrumen mengukur kemamuan
ela!anan5 ,-aluasi enamilan Rumah Sakit ini meruakan langkah a3al dari K"nse
"ntinu"us ualit! Imr"-ement (I*5 Berbeda dengan k"nse A tradisi"nal dimana dalam
m"nit"r dan e-aluasi dititik beratkan keada en)aaian standar1 maka ada I f"kus lebih
diarahkan keada enamilan "rganisasi melalui enilaian emilik1 manajemen1 klinik dan
ela!anan enunjang5 Perbedaan !ang sangat mendasar !aitu keterlibatan seluruh kar!a3an5
Selain itu se)ara sendiri:sendiri beberaa Rumah Sakit telah mengadakan m"nit"ring dan
e-aluasi mutu ela!anan Rumah Sakitn!a5 Pada tahun ./=. RS Gat"t Subr"t" telah melakukan
kegiatan enilaian mutu !ang berdasarkan atas derajat keuasan asien5 Kemudian Rumah Sakit
'usada ada tahun ./=0 melakukan kegiatan !ang sama5 Rumah Sakit Adi 'usada di Suraba!a
membuat enilaian mutu atas dasar enilaian erilaku dan enamilan kerja era3at5 Rumah
Sakit #r5 S"et"m" Suraba!a menilai mutu melalui enilaian infeksi n"s"k"mial sebagai salah
satu indikat"r mutu ela!anan5 Rumah Sakit it" Mangunkusum" menggunakan ua!a
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .@
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
18/141
enggunaan "bat se)ara rasi"nal5 Rumah Sakit Islam %akarta ernah menggunakan engendalian
mutu teradu (&* dan Gugus Kendali Mutu (ualit! "ntr"l ir)le H *5 Beberaa
Rumah Sakit lainn!a juga telah men)"ba menerakan Gugus Kendali Mutu1 3alauun hasiln!a
belum ada !ang dila"rkan5
Rumah Sakit Umum Permata Madina Pan!abungan sebagai rumah sakit emerintan di
jajaran K"dam IV+#i"neg"r"1diharakan memiliki standar !ang tinggi untuk men)aai -isin!a
EMenjadi Rumah Sakit Kebanggan Setia PrajuritE1 maka erlu mulai melaksanakan ua!a
untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu ela!anan klinik (clinical care*5 Adan!a
tuntutan dari mas!arakat terhada ela!anan bermutu !ang daat diberikan Rumah Sakit juga
meruakan salah satu alasan erlun!a meningkatkan mutu ela!anan5
Sejalan dengan hal di atas maka #eartemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pela!anan Rumah Sakit ada beberaa Rumah Sakit5 Berdasarkan data di atas
daat disimulkan bah3a kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah )uku meluas 3alauun
dalam eneraann!a sering ada erbedaan5
BAB VIII
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .=
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
19/141
KONSEP DASAR UPAYA
PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT RS UMUM PERMATA MADINA
PANYABUNGAN
Pen$ert%an (utu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di ba3ah ini ada beberaa engertian !ang se)ara
sederhana melukiskan aa hakekat mutu5
a/ Mutu adalah tingkat kesemurnaan suatu r"duk atau jasa5
/ Mutu adalah eertise1 atau keahlian dan keterikatan()"mmitment*!ang selalu
di)urahkan ada ekerjaan5
1/ Mutu adalah keatuhan terhada standar5
d/ Mutu adalah kegiatan tana salah dalam melakukan ekerjaan5
De2%n%s% (utu Ruma- Sak%t RS Umum Permata Madina Pan!abungan
Adalah derajat kesemurnaan ela!anan Rumah Sakit Umum Permata Madina Pan!abungan
untuk memenuhi kebutuhan mas!arakat k"nsumen akan ela!anan kesehatan !ang sesuai dengan
standar r"fesi dan standar ela!anan dengan menggunakan "tensi sumber da!a !ang tersedia
di Rumah Sakit Umum Permata Madina Pan!abungan se)ara 3ajar1 efisien1 efektif serta
diberikan se)ara aman dan memuaskan sesuai dengan n"rma1 etika1 hukum dan s"si" buda!a
dengan memerhatikan keterbatasan dan kemamuan Rumah Sakit dan mas!arakat k"nsumen5
P%-ak *an$ Berkeent%n$an Den$an (utu
Ban!ak ihak !ang berkeentingan dengan mutu1 ihak:ihak tersebut adalah 2
a5 K"nsumen
b5 Pemba!ar atau erusahaan atau asuransi)5 Manajemen Rumah Sakit RS Umum Permata Madina Pan!abungan
d5 Kar!a3an Rumah Sakit RS Umum Permata Madina Pan!abungan
e5 Mas!arakat
f5 Pemerintah
g5 Ikatan r"fesi
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ./
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
20/141
Setia keentingan !ang disebut di atas berbeda sudut andang dan keentingann!a terhada
mutu1 karena itu mutu adalah multi dimensi"nal5
D%mens% (utu
#imensi atau asekn!a adalah 2
a5 Ker"fesian
b5 ,fisiensi
)5 Keamanan asien
d5 Keuasan asien
e5 Asek s"sial buda!a
(utu Terka%t Den$an Struktur3 Prses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah r"duk akhir dari interaksi dan ketergantungan !ang rumit antara
berbagai k"m"nen atau asek rumah sakit sebagai suatu sistem5 Asek tersebut terdiri dari
struktur1 r"ses dan outcome.
a. Struktur &
Adalah sumber da!a manusia1 sumber da!a fisik1 sumber da!a keuangan dan sumber
da!a lain:lain ada fasilitas ela!anan kesehatan5 Baik tidakn!a struktur daat diukur
dari ke3ajaran1 kuantitas1 bia!a dan mutu k"m"nen:k"m"nen struktur itu5
b. Prses &
Adalah aa !ang dilakukan d"kter dan tenaga r"fesi lain terhada asien2 e-aluasi1
diagn"sa1 era3atan1 k"nseling1 eng"batan1 tindakan1 enanganan jika terjadi
en!ulit1follo up5 Baik tidakn!a r"ses daat diukur dari rele-ansin!a bagi asien1
efektifitasn!a dan mutu r"ses itu sendiri5 Pendekatan r"ses adalah endekatan
aling langsung terhada mutu asuhan5
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan d"kter dan tenaga r"fesi lain terhada
asien dalam arti erubahan derajat kesehatan dan keuasann!a serta keuasan
r"-ider5 Outcome!ang baik sebagian besar tergantung keada mutu struktur dan
mutu r"ses !ang baik5 Sebaikn!a outcome!ang buruk adalah kelanjutan struktur
atau r"ses !ang buruk5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 89
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
21/141
RS Umum Permata Madina Pan!abungan adalah suatu institusi ela!anan kesehatan !ang
k"mlek1 adat kar!a dan adat m"dal5 K"mleksitas ini mun)ul karena ela!anan di RS Umum
Permata Madina Pan!abungan men!angkut berbagai fungsi ela!anan1 serta men)aku berbagai
tingkatan mauun jenis disilin5 Agar RS Umum Permata Madina Pan!abungan mamu
melaksanakan fungsi !ang demikian k"mlek1 maka RS Umum Permata Madina Pan!abungan
harus memiliki sumber da!a manusia !ang r"fesi"nal baik di bidang teknis medis mauun
administrasi5 Untuk menjaga dan meningkatkan mutu1 Rumah Sakit Umum Permata Madina
Pan!abungan harus memun!ai suatu ukuran !ang menjamin eningkatan mutu di semua
tingkatan5
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Permata Madina Pan!abungan sudah
dia3ali dengan enilaian akreditasi Rumah Sakit !ang mengukur dan meme)ahkan masalah
ada tingkat struktur dan r"ses5 Pada kegiatan ini RS Umum Permata Madina Pan!abungan
harus melakukan berbagai standar dan r"sedur !ang telah ditetakan5 Rumah Sakit Umum
Permata Madina Pan!abungan dia)u untuk daat menilai diri !self assesment" dan memberikan
ela!anan sesuai dengan ketentuan !ang telah ditetakan5 Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjan!a erlu ada alat ukur !ang lain !aitu instrumen mutu ela!anan RS Umum Permata
Madina Pan!abungan !ang menilai dan meme)ahkan masalah ada hasil !Outcome". &ana
mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum Permata Madina Pan!abungan tidak daat
mengetahui aakah struktur dan r"ses !ang baik telah menghasilkan outcome!ang baik ula5
Pelaksanaan indikat"r mutu Rumah Sakit Umum Permata Madina Pan!abungan disusun dengan
menga)u ada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikat"r Mutu Rumah Sakit !ang telah diterbitkan
"leh #orld Health Organization dan #irekt"rat %enderal Pela!anan Medis #eartemen
Kesehatan Reublik Ind"nesia &ahun .//=5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8.
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
22/141
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
RS UMUM PERMATA MADINA PANYABUNGAN
KESELA(ATAN PASIEN
De2%n%s% Kese"amatan as%en/ Patient Safetyada"a- &Pasien bebas dariHarm+ )edera
!ang tidak seharusn!a terjadi atau bebas dari )edera !ang "tensial akan terjadi (
en!akit1 )edera fisik + s"sial + sik"l"gis + )a)ad1 kematian dll * terkait dengan ela!anan
kesehatan5 Ins%den Kese"amatan Pas%en IKP / ada"a- & setia kejadian atau situasi !ang daat
mengakibatkan atau ber"tensi mengakibatkan harm + )idera !ang tidak seharusn!a
terjadi5
Insiden keselamatan asien meliuti 2
a5 Kejadian Sentinel
b5 Kejadian &idak #iharakan ( K *
)5 Kejadian 6!aris edera ( K6 *
d5 Kejadian &idak edera ( K& *
e5 K"ndisi P"tensial edera ( KP *
De2%n%s% ke+ad%an sent%ne" ada"a- &Kejadian !ang men!ebabkan kematian atau kerugian atau
ke)a)atan ermanen !ang bukan karena r"ses en!akit !ang tidak diantisiasi !ang seharusn!a
daat di)egah5
Ke+ad%an sent%ne" me"%ut% keadaan sea$a% er%kut &
a5Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan erjalanan alamiah en!akit asien atau
k"ndisi !ang mendasari en!akitn!a
b5 Kehilangan fungsi utama (maj"r* se)ara ermanen !ang tidak terkait dengan erjalanan
alamiah en!akit asien atau k"ndisi !ang mendasari en!akitn!a
)5 Kesalahan l"kasi1 salah r"sedur1 salah asien dalam tindakan embedahan
d5 Kejadian en)ulikan ba!i atau ba!i !ang diulangkan bersama "rang !ang bukan "rang
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 88
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
23/141
tuan!a
Ke+ad%an T%dak D%-arakan KTD/ ada"a- & Kejadian !ang men!ebabkan )edera atau
k"mlikasi !ang tidak diharakan sehingga men!ebabkan era3atan lebih lama1 ke)a)atan atau
kematian !ang bukan "leh r"ses en!akit
Kejadian tidak diharakan antara lain 2
a5 Reaksi tranfusi di rumah sakit
b5 Kesalahan "bat !ang signifikan dan efek "bat !ang tidak diharakan
)5 Kesalahan medis ( medi)al err"r * !ang men!ebabkan ke)a)atan dan eranjangan hari
ra3at
d5 Ketidak )")"kkan !ang besar (maj"r* antara diagn"sis re "erasi dan as)a "erasi
e5 Kejadian tidak diharakan ada emberian sedasi m"derat dan anestesi
f5 Kejadian lain misaln!a 3abah en!akit infeksi
Ke+ad%an N#ar%s 6edera KN6/ ada"a- &Kejadian !ang ber"tensi men!ebabkan kerugian
atau baha!a1 akan tetai karena fakt"r keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Ke+ad%an N#ar%s 6edera KN6/ me"%ut% keadaan sea$a% er%kut &
a5 Kejadian !ang ber"tensi men!ebabkan )idera !ang berkaitan dengan ela!anan
keada asien tetai daat dihindari + di)egah dan erlu dila"rkan keada tim
keselamatan asien RS5
a5 Kejadian !ang ber"tensi men!ebabkan kerugian + baha!a !ang tidak berkaitan langsung
dengan ela!anan keada asien tetai daat dihindari + di)egah dan tidak erlu
dila"rkan keada tim keselamatan asien RS tetai daat diselesaikan "leh unit terkait
antara lain 2
Kejadian !ang berkaitan dengan administrasi keuangan
Kejadian kehilangan barang milik asien + keluarga asien
Kejadian k"mlain asien + keluarga asien
Ke+ad%an T%dak 6edera adalah 2 insiden !ang sudah teraar keada asien tai tidakmenimbulkan )edera5
Knd%s% Ptens%a" 6ederaadalah k"ndisi !ang sangat ber"tensi untuk menimbulkan )edera
tai belum terjadi insiden5
Da2tar Knd%s% Ptens%a" 6%dera KP6/ RS Umum Permata Madina Pan!abungan&
a. Ban$unan
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8;
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
24/141
.5 Ata e)ah + b")"r
85 &emb"k retak
;5 Plaf"n retak 05 Plaf"n berlubang
>5 Plaf"n b")"r
5 ?antai basah+li)in
.5 Alat m"nit"r !ang rusak + tidak sia akai
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
25/141
..5 Pisau + gunting medis tidak tajam
.85 Senter mati+tidak ada
?ab"rat"rium
.5 Alat analisa tidak berfungsi + rusak85 %arak antar bed terlalu dekat
Kamar Oerasi
.5 Kauter tidak berfungsi dengan baik
85 7armer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
.5 Alat 6S& tidak berfungsi dengan benar
85 In)ubat"r tidak sia akai+rusak
;5 Alat #"ler tidak berfungsi
'em"dialisa
.5 Alat '# tidak berfungsi85 airan bikarb"nat masa kadaluarsa J ; bulan
Radi"l"gi
.5 Alat tidak berfungsi dengan baik
85 &amilan gambar tidak jelas
d. !at
.5 "bat 'igh alert tidak tertandai dengan benar85 en!imanan "bat high alert !ang tidak benar
;5 en!imanan "bat tidak sesuai aturan r"sedur
05 tidak tersedia + tidak lengka 4 n!a "bat emergen)! setelah di gunakan
>5 en!imanan "bat asien tidak dilakukan dengan benar
Kesa"a-an (ed%s Medica e!!o!"/ ada"a- &Kesalahan !ang terjadi dalam r"ses asuhan medis
!ang mengakibatkan atau ber"tensi mengakibatkan )edera ada asien5 Kesalahan termasuk
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8>
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
26/141
gagal melaksanakan seenuhn!a suatu ren)ana atau menggunakan ren)ana !ang salah untuk
men)aai tujuann!a5 #aat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission* atau tidak
mengambil tindakan !ang seharusn!a diambil (omission*5
Pe"aran Ins%den Kese"amatan Pas%en Ruma- Sak%t ada"a- 2 Suatu sistem untukmend"kumentasikan insiden !ang tidak disengaja dan tidak diharakan1 !ang daat
mengakibatkan atau ber"tensi mengakibatkan )edera ada asien5 Sistem ini juga
mend"kumentasikan kejadian:kejadian !ang tidak k"nsisten dengan "erasi"nal rutin rumah
sakit atau asuhan asien5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
27/141
Gambar Alur Pela"ran Insiden RS Umum Permata Madina Pan!abungan
Petugas !ang mengetahui terjadin!a insiden mengisi f"rm ela"ran insiden5 F"rm ini
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8@
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
28/141
bersifat rahasia dan tidak b"leh digandakan + dik"i untuk alasan aaun5 Keala bagian
memilah insiden !ang dikirim ke &im KPRS menjadi insiden klinis dan n"n klinis1 untuk insiden
klinis menentukan ris$ grading matrix1 kemudian men!erahkan la"ran insiden keada &im
KPRS dengan ers!aratan 2 untuk la"ran insiden kateg"ri l"3 dila"rkan aling lambat @ 80
jam1 sedangkan untuk insiden kateg"ri sentinel1 high dan m"derate selambatn!a . 80 jam5
Untuk kateg"ri l"31 maka unit !ang bertindak sebagai en!ebab insiden akan menganalisa dan
hasiln!a dila"rkan keada tim KPRS5 Bila hasil grading M"derate1 'igh1 dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan F&KP untuk analisa masalah melalui RA dilakukan "leh tim RA
sesuai insiden !ang terjadi5
'asil RA dila"rkan keada unit terkait dan tim KPRS1 dan dilakukan m"nit"ring
keefektifan dari tindak lanjut !ang sudah dilakukan5 Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan r"sedur makan dilanjutkan dengan embuatan r"sedur baru1 bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhada insiden !ang terjadi5
Ana"%s%s Akar (asa"a- Root Cau"e Anay"i"/ ada"a- & Suatu r"ses terstruktur untuk
mengidentifikasi fakt"r en!ebab atau fakt"r !ang berengaruh terhada terjadin!a
en!imangan kinerja1 termasuk K
(ana+emen R%s%k Ri"# Mana$ement/ ada"a- & #alam hubungann!a dengan "erasi"nal
rumah sakit1 istilah manajemen risik" dikaitkan keada akti-itas erlindungan diri !ang berarti
men)egah an)aman !ang n!ata atau ber"tensi n!ata terhada kerugian keuangan akibat
ke)elakaan1 )edera atau malraktik medis5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8=
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
29/141
ISK G ADING MAT IX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
?e-el Frekuensi Kejadian a)tual
. %arang #aat terjadi dalam lebih dari > tahun
8 &idak biasa #aat terjadi dalam 8 4 > tahun
; Kadang:kadang #aat terjadi tia . 4 8 tahun
0 Kemungkinan #aat terjadi beberaa kali dalam setahun
> Sering &erjadi dalam minggu + bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Le7e" DESKRIPSI 6!NT!H DESKRIPSI
Ins%$n%2%1ant T%dak ada 1edera
, (%nr 6edera r%n$an
Daat d%atas% den$an ert"n$an ertama3
8 (derate 6edera sedan$
Berkuran$n#a 2un$s% mtr%k 9 sensr%k 9 s%k"$%s atau
%nte"ektua" se1ara re7ers%e" dan t%dak er-uun$an den$an
en#ak%t #an$ mendasar%n#a Set%a kasus #an$ memeran+an$ era:atan
4 (a+r 6edera "uas 9 erat
Ke-%"an$an 2un$s% utama ermanent mtr%k3 sensr%k3
s%k"$%s3 %nte"ektua"/ 9 %rre7ers%e"3 t%dak er-uun$an
den$an en#ak%t #an$ mendasar%n#a
5 6at-astr%1 Kemat%an #an$ t%dak er-uun$an den$an er+a"anan
en#ak%t #an$ mendasar%n#a
RISK GRADING MATRIX
Pten1%a" 6n1e;uen1es
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8/
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
30/141
Frekuens%9
L%ke"%-d
Ins%$n%2%1ant
(%nr
,
(derate
8
(a+r
4
6atastr%1
5
San$at Ser%n$ Ter+ad%
T%a m$$ 9"n/
5
(derate (derate H%$- E
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
31/141
Untuk menentukan sk"r risik" digunakan matriks grading risik" 2
.5 &etakan frekuensi ada k"l"m kiri
85 &etakan damak ada baris ke arah kanan
;5 &etakan 3arna bands:n!a1 berdasarkan ertemuan antara frekuensi dan damak5
Sk"r risik" akan menentukan ri"ritas risik"5 %ika ada asesmen risik" ditemukan
dua insiden dengan hasil sk"r risik" !ang nilain!a sama1 maka untuk memilih
ri"ritasn!a daat menggunakan 3arna bands risik"5
Skala ri"ritas bands risik" adalah
Bands biru 2 Rendah +%o
Bands hijau 2 Sedang +&oderate
Bands kuning 2 &inggi +High
Bands merah 2 Sangat tinggi +Extreme
b5 Bands Risik"
Bands risik" adalah derajat risik" !ang digambarkan dalam emat 3arna !aitu2 biru1
hijau1 kuning1 dan merah 5
ANALISIS AKAR (ASALAH
ROO% CAUSE ANAL&SIS9 R6A /
A. Pen$ert%an
'oot Cause (nalysis(RA* adalah suatu met"de analisis terstruktur !ang mengidentifikasi
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;.
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
32/141
akar masalah dari suatu insiden1 dan r"ses ini )uku adekuat untuk men)egah terulangn!a
insiden !ang sama5 RA berusaha menemukan ja3aban atas ertan!aan:ertan!aan berikut 2
.5 Aa !ang telah terjadi
85 Aa !ang seharusn!a terjadi
;5 Bagaimana terjadi dan aa !ang daat dilakukan untuk men)egah kejadian !ang
sama terulang
RA 3ajib dilakukan ada 2
Semua kematian !ang tidak diharakan
Semua insiden !ang diduga mengakibatkan )idera ermanent1 kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh5
#alam menentukan en!ebab insiden1 harus dibedakan antara en!ebab langsung dan akar
masalah5 Pen!ebab langsung (immediate cause)proximate cause* adalah suatu kejadian
(termasuk setia k"ndisi* !ang terjadi sesaat sebelum insiden1 se)ara langsung men!ebabkan
suatu insiden terjadi1 dan jika dieliminasi atau dim"difikasi daat men)egah terjadin!a insiden5
Akar masalah (underlying cause)root cause* adalah satu dari ban!ak fakt"r (kejadian1
k"ndisi* !ang mengk"ntribusi atau men)itakan proximate cause1 dan jika dieliminasi atau
dim"difikasi daat men)egah terjadin!a insiden5 Biasan!a suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah5
ara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah 2
.5 #imulai dengan mengumulkan data en!ebab langsung
85 Mengaa en!ebab langsung terjadi Sistem dan r"ses mana !ang mendasari terjadin!a
en!ebab langsung5
;5 ?ebih menitikberatkan ada sistem dariada human errors5
05 &im sering kali menemui masalah ada taha iniL sering berhenti ada en!ebab
langsung dan tidak terus men)ari akar masalahn!a5
>5 Pen!elidikan harus terus berlanjut samai masalah !ang ditemukan tidak daat ditelusur
lagi1 inilah !ang dimaksud dengan akar masalah5
ara membedakan root causedan contri*uting cause2
.5 Aakah insiden daat terjadi jika Ecause tesebut tidak ada
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;8
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
33/141
&idak 2 root cause a 2 contri*uting
85 Aakah insiden akan terulang "leh karena hal !ang sama jika Ecause dik"reksi atau
dieliminasi
&idak 2 root cause a 2 contri*uting
;5 Aakah k"reksi atau eliminasi Ecause daat men!ebabkan insiden !ang serua
&idak 2 root cause a 2 contri*uting
Aabila ketiga ja3abab adalah Etidak1 maka causetersebut adalah Er""t )ause
Aabila salah satu ja3aban adalah E!a1 maka cause tersebut adalah E)"ntributing
)ause5
B5 Lan$ka- Root Cau"e Anai"i"R6A/
Adaun langkah:langkah'oot Cause (nalisis(RA*1 sebagai berikut2
a5 Identifikasi insiden !ang akan dianalisis
b5 &entukan tim in-estigat"r
)5 Kumulkan data
Obser-asi 2 kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan1 "sisi1 hal:hal
!ang berhubungan dengan insiden5
#"kumentasi 2 untuk mengetahui aa !ang terjadi sesuai data1 "bser-asi dan
inseksi
Inter-ie3 2 untuk mengetahui kejadian se)ara langsung guna enge)ekan data
hasil "bser-asi dan d"kumentasi5
d5 Petakan kr"n"l"gi kejadian
Sangat membantu bila kr"n"l"gi insiden dietakan dalam sebuah bagan5
Ada berbagai ma)am )ara kr"n"l"gi kejadian1 sebagai berikut 2
a5 Kr"n"l"gi )erita + narasi
Suatu enulisan )erita aa !ang terjadi berdasarkan tanggal dan 3aktu1 dibuat
berdasarkan kumulan data saat in-estigasi5
Kr"n"l"gi )erita digunakan jika2
.5 Kejadian sederhana dan tidak k"mleks1 di mana masalah1 raktek dan fakt"r
k"ntribusin!a sederhana5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;;
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
34/141
85 #aat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian !ang lebih
k"mleks
;5 #aat digunakan sebagai bagian integral dari suatu la"ran sebagai ringkasan
di mana hal tersebut mudah diba)a5
6ilai "sitif 2 f"rmat ini baik untuk resentasi inf"rmasi
6ilai negatif 2
a5 sulit untuk menemukan titik )erita dengan )eat
b5 sulit untuk mengerti jalan )erita dengan )eat bila melibatkan ban!ak ihak
*. +imeline
Met"de untuk menelusuri rantai insiden se)ara kr"n"l"gis5 Memungkinkan
in-estigat"r untuk menemukan bagian dalam r"ses di mana masalah terjadi5
c. +a*ular timeline
Meruakan engembangan timeline !ang berisi tiga data dasar2 tanggal1 3aktu1
)erita kejadian asal1 dan dilengkai ; (tiga* data lain !aitu2 inf"rmasi tambahan1
raktek !ang baik (ood Practice*1 dan masalah + MP (Care &anagement
Pro*lem*5
&abular timeline daat digunakan ada setia insiden1 berguna ada kejadian !ang
berlangsung lama5
d. +ime person grids
Alat emetaan tabular !ang daat membantu en)atatan ergerakan "rang (staf1
d"kter1 engunjung1 asien1 dan lain:lain* sebelum1 selama1 dan sesudah kejadian5
+ime person griddigunakan ketika 2
%ika dalam suatu insiden terdaat keterlibatan ban!ak "rang dan in-estigat"r
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden5
Berguna ada keadaan jangka endek
#aat dietakan ke dalam garis 3aktu sehingga daat diakai untuk
mengetahui kerangka 3aktu sesifik !ang lebih detil5
?angkah:langkah time person grid sebagai berikut2
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;0
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
35/141
a5 buatlah tabel !ang terdiri dari beberaa baris dan k"l"m
b5 dari tabel tersebut1 k"l"m sebelah kiri berisi daftar staf !ang terlibat
)5 k"l"m berikutn!a berisi erjalanan 3aktu (jam1 menit* ada baris atasn!a
d5 kemudian ada baris di ba3ah 3aktu berisi keterangan temat atau kegiatan
staf !ang terlibat
6ilai "sitif 2
daat digunakan ada 3aktu !ang endek
daat mengidentifikasi keberadaan sese"rang dan adan!a )elah inf"rmasi
emetaan daat dalam bentuk garis 3aktu !ang efektif
6ilai negatif 2
han!a daat digunakan dalam 3aktu !ang endek
"rang tidak daat mengingat 3aktu di mana ia berada
terf"kus ada indi-idu
5 Ident%2%kas% masa"a- Ca!e Mana$ement P!obem9 6(P/
Masalah !ang terjadi dalam ela!anan1 baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan !ang seharusn!a5 Suatu insiden bisa terdiri dari beberaa MP5
.5 Prinsi #asar MP 2
ela!anan !ang men!imang dari standar ela!anan !ang ditetakan
85 Pen!imangan memberikan damak langsung atau tidak langsung ada ad-erse e-ent5
D. Ana"%s%s In2rmas%
+oolsuntuk identifikasi r"imate dan underlying cause5
.5 > #hy !hyhy chart*
Se)ara k"nstan bertan!a Emengaa1 melalui laisan en!ebab sehingga mengarah
ada akar ermasalahan dari r"blem !ang teridentifikasi5
85 Analisis erubahan + change analysis
#igunakan untuk menganalisa r"ses !ang tidak bekerja sesuai ren)ana (aa dan
mengaa berubah*5 ara ini digunakan jika2
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;>
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
36/141
Suatu sistem + tugas !ang a3aln!a berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan +
terdaat sesuatu !ang men!ebabkan erubahan situasi5
Men)urigai suatu erubahan !ang men!ebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat5
Analisis erubahan membandingkan realit! dengan idealn!a + te"ri dengan
raktekn!a5 ?angkah:langkahn!a 2
.5 elajari r"sedur n"rmal 2 aa !ang seharusn!a dilakukan (k"l"m .*
85 etakan alur insiden !ang terjadi1 bandingkan dengan langkah . (k"l"m 8*
;5 bandingkan dua r"ses aakah ada erbedaan1 aa sebagai masalah atat ada
k"l"m !ang telah disediakan (k"l"m ;*
05 )atat akar masalah untuk erbaikan !ang akan dimasukkan dalam rek"mendasi5
;5 Analisis hambatan + *arrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi 2
.5 enghalang mana !ang seharusn!a berfungsi untuk men)egah terjadin!a insiden
85 mengaa enghalang gagal
;5 enghalang aa !ang daat digunakan insiden terulang kembali
Ada emat tie enghalang1 !aitu 2
.5 enghalang fisik85 enghalang natural
;5 enghalang tindakan manusia
05 enghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi1 biasan!a sudah ada tiga atau lebih enghalang !ang
berhasil ditembus5 'al ini sesuai dengan te"ri ESiss Cheese
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
37/141
/. 0ish *one
&ia masalah daat berkaitan dengan beberaa fakt"r !ang daat memberikan damak
ada timbuln!a insiden5
Untuk engisian1 lihat Fakt"r k"ntribut"r 5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;@
Gambar 5 &e"ri Analisis hambatan + *arrier analysis
Gambar 5 &e"ri0ish *one
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
38/141
&abel 5 Fakt"r K"ntribut"r In-estigasi Insiden Klinis
FAKT!R K!NTRIB)T!R3 K!(P!NEN DAN S)BK!(P!NEN DALA(
IN'ESTIGASI INSIDEN KLINIS
. FAKT!R K!NTRIB)T!R EKSTERNAL DIL)AR R)(AH SAKITKmnen
a5 Regulat"r dan ,k"n"mi
b5 Peraturan dan Kebijakan #ekes
)5 Peraturan 6asi"nal
d5 'ubungan dengan Organisasi lain
,. FAKT!R K!NTRIB)T!R !RGANISASI DAN (ANAJE(EN
Kmnen Sukmnen
Organisasi dan Manajemen
a5 Struktur Organisasi
b5 Penga3asan
)5 %enjang Pengambilan Keutusan
Kebijakan1 Standar dan &ujuan
a5 &ujuan dan Misi
b5 Pen!usunan Fungsi Manajemen
)5 K"ntrak Ser-i)e
d5 Sumber Keuangan
e5 Pela!anan Inf"rmasi
f5 Kebijakan diklat
g5 Pr"sedur dan Kebijakan
h5 Fasilitas dan Perlengkaan
i5 Manajemen Risik"
j5 Manajemen K;
$. 1uality Impro-ement
Administrasi Sistem Administrasi
Buda!a Keselamatan
a5 Attitude Kerja
b5 #ukungan manajemen "leh seluruh staf
S#M
a5 Ketersediaan
b5 &ingkat Pendidikan dan Keteramilan Staf
!ang Berbeda
)5 Beban Kerja !ang "timal
#iklat Manajemen &raining+Pelatihan+Refreshing
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;=
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
39/141
8. FAKT!R LINGK)NGAN KERJA
Kmnen Sukmnen
#esain dan Bangunan
a5 Manajemen Pemeliharaan
b5 Penilaian ,rg"n"mik
)5 Fungsi"nalitas
?ingkungan
a5House$eeping
b5 Penga3asan ?ingkungan Fisik
)5 Perindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkaan
a5 Malfungsi Alat
b5 Ketidaktersediaan
)5 Manajemen Pemeliharaan
d5 Fungsi"nalitas
e5 #esain1 Penggunaan D Maintena)e Peralatan
4. FAKT!R K!NTRIB)T!R & TI(
Kmnen Sukmnen
Suer-isi dan K"nsultasi a5 Adan!a kemauan staf juni"r berk"munikasi
b5 eat &angga
K"nsistensi
a5 Kesamaan tugas antar r"fesi
b5 Kesamaan tugas antar staf !ang setingkat
Keemiminan dan &anggung %a3ab
a5 Keemiminan ,fektif
b5 Uraian &ugas %elas
Res"n terhada Insiden #ukunganpeer groupsetelah insiden
5. FAKT!R K!NTRIB)T!R & STAF
Kmnen Sukmnen
K"metensi
a5 Verifikasi Kualifikasi
b5 Verifikasi Pengetahuan dan Keteramilan
Stress"r Fisik dan Mental
a5 M"ti-asi
b5 Stres"r Mental2 ,fek Beban Kerja Beban Mental
)5 Stres"r Fisik2 ,fek Beban Kerja H Gangguan
Fisik
. FAKT!R K!NTRIB)T!R & T)GAS
Kmnen Sukmnen
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;/
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
40/141
Ketersediaan SOP
a5 Pr"sedur Peninjauan dan Re-isi SOP
b5 Ketersediaan SOP
)5 Kualitas Inf"rmasi
d5 Pr"sedur In-estigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test
a5 &est &idak #ilakukan
b5 Ketidaksesuaian antara interretasi hasil test
Fakt"r Penunjang dalam -alidasi alat
medis
a5 Ketersediaan1 enggunaan1 dan reliabilitas
b5 Kalibrasi
#esain &ugas Pen!elesaian tugas teat 3aktu dan sesuai SOP
C. FAKT!R K!NTRIB)T!R & PASIEN
Kmnen Sukmnen
K"ndisi Pen!akit !ang k"mleks1 berat1 multik"mlikasiPers"nal
a5 Keribadian
b5 Bahasa
)5 K"ndisi S"sial
d5 Keluarga
Peng"batan
Mengetahui risik" !ang berubungan dengan
eng"batan
Ri3a!at
a5 Ri3a!at Medis
b5 Ri3a!at Keribadian
)5 Ri3a!at ,m"si
'ubungan Staf dan Pasien 'ubungan !ang baik
. FAKT!R K!NTRIB)T!R K!()NIKASI
Kmnen Sukmnen
K"munikasi Verbal a5 K"munikasi antar staf juni"r dan seni"r
b5 K"munikasi antar Pr"fesi
)5 K"munikasi antar Staf dan Pasien
b5 K"munikasi antar Unit #eartemenK"munikasi &ertulis Ketidaklengkaan Inf"rmasi
E. Rekmendas% Dan Ren1ana Ker+a )ntuk Imr7ement
LANGKAH dan , & IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENT)KAN TI(
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 09
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
41/141
I6SI#,6 2 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
&im 2
Ketua 2
Angg"ta 2 .5 NNNNNNNN 05 NNNNNNNN
85 NNNNNNNN >5 NNNNNNNN
;5 NNNNNNNN 5 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
: Inter-ie3 (d"kter atau staf !ang terlibat*
.5 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
85 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
;5 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
05 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
>5 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
LANGKAH 4 & PETAKAN KR!N!L!GI KEJADIAN
FORM &ABU?AR &IM,?I6,
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0.
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
42/141
7aktu +
Kejadian
Kejadian
Inf"rmasi
tambahan
ood
Practice
Masalah
Pela!anan
FORM &IM, P,RSO6 GRI#
3aktu
staf !ang
terlibat
LANGKAH 5& IDENTIFIKASI 6(P
FORM MASA?A' + MP
MASA?A' I6S&RUM,6 + +OO%S
.
8;
LANGKAH & ANALISIS INF!R(ASI
FORM &,K6IK (>* M,6GAPA
MASA?A'
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 08
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
43/141
Mengaa
Mengaa
Mengaa
FORM A6A?ISIS P,RUBA'A6
Pr"sedur !ang n"rmal
(SOP*
Pr"sedur !ang dilakukan
saat insiden
Aakah terdaat bukti
erubahan dalam
r"ses
FORM A6A?ISIS P,6G'A?A6G
Aa enghalang ada
masalah ini
Aakah enghalang
dilakukan
Mengaa enghalang gagal
Aa damakn!a
0ISH 2O3E+ A6A?ISIS &U?A6G IKA6
(diagramfish *onelihat atas*
LANGKAH C& F!R( REK!(ENDASI DAN REN6ANA TINDAKAN
Fakt"r
k"ntribut"r
&ind
akan
&ingkat
rek"mendasi
(indi-idu1 tim1
direkt"rat1 RS*
Penang
gung
ja3ab
7aktu Sumber da!a
!ang
dibutuhkan
Bukti
en!elesai
an
araf
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0;
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
44/141
'aiu!e Mode Effect" ( Anay"i"
) 'MEA/Ana"%sa (dus Ke$a$a"an dan Damakn#a*
Met"de erbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan men)egah "tensi kegagalan
sebelum terjadi 5 'al tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan asien
Pr"ses r" aktif dimana kesalahan daat di)egah dan dirediksi
Mengantisiasi kesalahan akan meminimalkan damak buruk
Lan$ka- "an$ka- F(EA
&entukan &"ik r"ses FM,A5
Bentuk &im
Gambarkan Alur Pr"ses
Analisa 'aCard S)"re
&atalaksana dan Pengukuran Out)"me
Standarisasi + redesign r"ses + design )"ntr"l
Analisa dan melakukan uji )"ba ada r"ses !ang baru
Imlementasi dan m"nit"r r"ses !ang baru
Lan$ka- ? ,
: Pilih Pr"ses !ang berisik" tinggi terhada Keselamatan Pasien dan bentuk &im
: &im men!esuaikan Pr"ses !ang diilih
: Pilih Pr"ses !ang akan dianalisa
: &entukan salah satu Pr"ses + Sub Pr"ses bila r"ses n!a k"mleks
Lan$ka- 8A
Gamarkan a"ur Prses
%elaskan tahaan 4 tahaan r"ses kegiatan sesuai kebijakan dan r"sedur !ang berlaku di
Rumah Sakit5 %a+a,an P!o"e"isikan dalam k"tak . 1 81 ;1 01 >1
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
45/141
berlaku dan jika r"ses terlalu k"mleks1 daat memilih satu r"ses atau sub r"ses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing 4 masing r"ses uraikan subr"sesn!a ada %a+a,an Sub P!o"e"ada baris
A1 B1 1 #1 ,5 dst
, 8 4 5
&ahaan sub &ahaan sub &ahaan sub &ahaan sub &ahaan sub &ahaan sub
Pr"ses r"ses r"ses r"ses r"ses r"ses
A5NNNNNNN A5NNNNNNN A5NNNNNNNN A5NNNNNNNN A5NNNNNNNN A5NNNNNNNNN
B5NNNNNNN B5NNNNNNN B5NNNNNNNN B5NNNNNNNN B5NNNNNNNN B5NNNNNNNNN
5NNNNNNN 5NNNNNNN 5NNNNNNNN 5NNNNNNNN 5NNNNNNNN 5NNNNNNNNN
#5NNNNNNN #5NNNNNNN #5NNNNNNNN #5NNNNNNNN #5NNNNNNNN #5NNNNNNNNN
,5NNNNNNN ,5NNNNNNN ,5NNNNNNNN ,5NNNNNNNN ,5NNNNNNNN ,5NNNNNNNNN
Lan$ka- 8B
Gamarkan A"ur Su Prses
%elaskan Sub Pr"ses kegiatan !ang diilih untuk ditindak lanjuti1 isikan ada k"tak A1B11#1,5
Masing 4 masing Sub Pr"ses samai Sub Pr"ses terakhir di)ari modu" #e$a$aannya1 isikan
ada baris .1 81 ;1 01 >
A B 6 D E
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0>
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
46/141
M"dus M"dus M"dus M"dus M"dus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
.5 NNNNNNNN .5 NNNNNNNN .5 NNNNNNNN .5NNNNNNNN .5NNNNNNNN
85 NNNNNNNN 85 NNNNNNNN 85 NNNNNNNN 85 NNNNNNNN 85 NNNNNNNN
;5 NNNNNNNN ;5 NNNNNNNN ;5 NNNNNNNN ;5 NNNNNNNN ;5 NNNNNNNN
05 NNNNNNNN 05 NNNNNNNN 05 NNNNNNNN 05 NNNNNNNN 05 NNNNNNNN
Lan$ka- 4
Ana"%sa Haard S1re
Isikan masing 4 masing m"dus kegagalan dan effe# anai"i"nyaada lembar kerja
. (dus Ke$a$a"an
Aa !ang anda amati ketika kesalahan terjadi1 masing 4 masing beri nilai ada n"m"r
selanjutn!a
,. Ak%at 9 Se7er%t# S/
Bagaimana damak kesalahan ada elanggan1 beri nilai seberaa arah damakn!a terhada
elanggan
N%"a% @ bila kesalahan tidak menimbulkan damak + )idera ada ela!anan kesehatan
( erhatikan ada lembar Analisa 'aCard Min"r *
N%"a% 5 @ bila kegagalan daat memengaruhi r"ses ela!anan kesehatan tetai
menimbulkan kerugian min"r ( erhatikan ada lembar Analisa 'aCard M"derat *
N%"a% C @ bila kegagalan men!ebabkan kerugian !ang lebih besar terhada asien
( erhatikan ada lembar Analisa 'aCart Ma!"r *
N%"a% 0H bila kegagalan menimbulkan kematian atau ke)a)atan ( erhatikan ada lembar
Analisa 'aCart Katastr"ik *
8. Ptens%a" Pen#ea 9 !11urren1e ! /
ang aling memungkinkan en!ebab terjadin!a kesalahan 4 garis ini harus selalu terisi dan
seberaa sering en!ebab atau kesalahan m"del ini terjadi
N%"a% H 'amir tidak ernah terjadi ( > tahun *
N%"a% 5 H %arang ( daat terjadi dalam 8 tahun samai > tahun *
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
47/141
N%"a% CH Kadang 4 kadang ( daat terjadi beberaa kali dalam . samai 8 tahun *
N%"a% 0H 'amir sering mun)ul dalam 3aktu !ang relatif singkat (beberaa kali dalam .
tahun*
4. Pendeteks%an 9 Dete1ta%"%t# D /
Seberaa besar kemungkinan !ang kita daat untuk mendeteksi kesalahan atau en!ebabn!a
N%"a% H mudah dideteksi
N%"a% 5H agak susah dideteksi
N%"a% CH susah dideteksi
N%"a% 0 H tidak daat dideteksi
5. RPN
'asil erkalian S $ O $ #
. Per%n$kat2 untuk ri"ritas en!ebab !ang akan ditindak lanjuti ada langkah > berdasarkan
nilai tertinggi ada RP6 ( Risk Pri"rit! 6umber *
PRO,SS D
SUBPRO,SS,S
FAI?UR,
MO#,
PRO$IMA&,
AUS,S
,FF,&S S O # RP6 RA6K A&IO6
P?A6
Lan$ka- 5
Tata Laksana dan Pen$ukuran !ut1me
Lemar Ker+a
M"dus
Kegagalan
P"tensi
Pen!ebab
RP6 Peringkat &indak lanjut KPI PI #ukungan
Manajemen
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0@
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
48/141
Lan$ka-
Melakukan Standarisasi + redesign r"ses + design )"ntr"l1 antara lain dengan 2
Mengeliminasi risik" bila memungkinkan
Minimalkan risik" aabila tidak daat dieliminasi
Lan$ka- C
Analisa dan melakukan uji )"ba ada r"ses !ang baru
. Bila r"ses !ang baru sudah selesai dibuat1 erlu dilakukan r"ses FM,A !ang baru
untuk menguji aakah r"ses tersebut masih ber"tensi menimbulkan kegagalan
,. Untuk Failure m"de dengan high RP61 jangan lua men)ari ban!ak jalan untuk
mengeliminasi + meminimalkan risik"
Lan$ka-
Imlementasi dan m"nit"r r"ses !ang baru5 Ulangi beberaa 3aktu1 sesudah beberaa failure
m"de di:eliminasi
,. 6LINI6AL PATHA*
Cinica Pat+-ay 6P/adalah suatu k"nse eren)anaan ela!anan teradu !ang merangkum
setia langkah !ang diberikan keada asien berdasarkan standar ela!anan medis dan asuhan
keera3atan !ang berbasis bukti dengan hasil !ang terukur dan dalam jangka 3aktu tertentu
selama di rumah sakit5 lini)al ath3a! diterakan keada semua asien ra3at ina !ang
terdiagn"sis 2 A)ute Is)hemik Str"ke1 mauun asien dengan tindakan2 Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary
Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention
( PCI )5
8. Penetaan Area Pr%r%tas
Pengel"m"kan Indikat"r Mutu RSU Permata Madina berdasarkan ri"ritas area !ang akan
dilakukan e-aluasi adalah sebagai berikut2
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0=
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
49/141
6" Pri"ritas Area ,-aluasi SKP Keterangan
. Sasaran
Keselamatan
Pasien
.5 Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP5. Pr"ses
85 Angka insiden karena salahk"munikasi
SKP58 Pr"ses
;5 Angka keteatan engambilan "bat
high alert
SKP5; Pr"ses
05 Keteatan Pelaksanaan "erasi tana
adan!a kesalahan asien1 tindakan
dan l"kasi "erasi
SKP50 Outut ela!anan
>a5 Angka asien dengan infeksi jarum
infus
SKP5> Outut ela!anan
>b5 Angka asien dengan I?O SKP5> Outut ela!anan
>)5 Angka asien dengan de)ubitus SKP5> Outut ela!anan
>d5 Angka keatuhan )u)i tangan bagi
kar!a3an
SKP5> Pr"ses
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
50/141
5 AMI antibi"tik dan "bat
lain
b5&ingkat keuasan asien R% D
keluarga terhada ela!anan rumahsakit
'araan dan
keuasan asien +keluarga
Out )"me
9
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
51/141
=5 Pembuatan rin)ian bia!a dan kuitansi
di bagian Radi"l"gi // benar
Manajemen
keuangan
Pr"ses
/5 Pemantauan baku mutu air bersih Pen)egahan dan
engendalian dari
kejadian !ang daatmenimbulkan
masalah bagi
keselamatan asien1
keluarga asien dan
staf
Pr"ses
0 Indikat"r ?ibrar!
"f Measure
.5Pr"h!la)ti) antibi"tik ada "erasi
'i Athr"last!
Indikat"r Area
Klinis >
Pr"sedur "erasi
85 Pengurangan risik" jatuh Indikat"r SKP < Out )"me;5 Angka asien de)ubitus Indikat"r SKP> Out )"me
05 Pemberian Asirin ada asien AMI Indikat"r Area
Klinis >
Pr"sedur
>5Pelaksanaan edukasi S6' keada
asien + keluarga
PPK Pr"ses
Strate$% Pen1aa%an (utu RS) Permata (ad%na
Untuk meningkatkan mutu RS) Permata (ad%na maka disusunlah strategi sebagai
berikut 2
a5 Setia etugas harus memahami dan mengha!ati k"nse dasar dan rinsi mutu
ela!anan RSU Permata Madina sehingga daat menerakan langkah:langkah ua!a
eningkatan mutu di masing:masing unit kerjan!a5
b5 Memberi ri"ritas keada eningkatan k"metensi sumber da!a manusia di RSU
Permata Madina 1 serta ua!a meningkatkan kesejahteraan kar!a3an5
)5 Men)itakan buda!a mutu di RSU Permata Madina 1 termasuk didalamn!a men!usun
r"gram mutu RSU Permata Madina dengan endekatan P:#:S:A cycle5
Pendekatan Peme1a-an (asa"a-
Pendekatan eme)ahan masalah meruakan suatu r"ses siklus !ang berkesinambungan5
?angkah ertama dalam r"ses ini adalah identifikasi masalah5 Identifikasi masalah meruakan
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >.
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
52/141
bagian !ang sangat enting dari seluruh r"ses siklus1 karena akan menentukan kegiatan:
kegiatan selanjutn!a dari endekatan eme)ahan masalah ini5
Masalah akan timbul aabila2
a5 'asil !ang di)aai dibandingkan dengan standar !ang ada terdaat en!imangan5
b5 Merasa tidak uas dengan en!imangan tersebut
)5 Merasa bertanggung ja3ab atas en!imangan tersebut
#engan telah jelasn!a )ara meme)ahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan erbaikan5
6amun agar eme)ahan masalah bisa tuntas1 setelah diadakan tindakan erbaikan erlu dinilai
kembali aakah masih ada !ang tertinggal5 #ari enilaian kembali maka akan didaatkan
masalah !ang telah tere)ahkan dan masalah !ang masih teta meruakan masalah sehingga
r"ses siklus akan berulang mulai taha ertama5
BAB X
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >8
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
53/141
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSU PERMATA MADINA
rinsi dasar ua!a eningkatan mutu adalah emilihan asek !ang akan ditingkatkan dengan
menetakan indikat"r1 kriteria serta standar !ang digunakan untuk mengukur mutu ela!anan
RSU Permata Madina
Ind%katr
Adalah ukuran atau )ara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi5 Indikat"r
meruakan suatu -ariabel !ang digunakan untuk bisa melihat erubahan5 Indikat"r !ang baik
adalah !ang sensitif tai juga sesifik5
Kr%ter%a
Adalah sesifikasi dari indikat"r
Standar &
- &ingkat performance atau keadaan !ang daat diterima "leh sese"rang !ang
ber3enang dalam situasi tersebut1 atau "leh mereka !ang bertanggungja3ab untuk
memertahankan tingkatperformanceatau k"ndisi tersebut5
- Suatu n"rma atau ersetujuan mengenai keadaan atau restasi !ang sangat baik5
- Sesuatu ukuran atau at"kan untuk mengukur kuantitas1 berat1 nilai atau mutu5
#alam melaksanakan ua!a eningkatan mutu maka harus memerhatikan rinsi dasar
sebagai berikut2
.5 Asek !ang diilih untuk ditingkatkan
a5 Ker"fesian
b5 ,fisiensi
)5 Keamanan asien
d5 Keuasan asien
e5 Sarana dan lingkungan fisik
85 Indikat"r !ang diilih
a5 Indikat"r lebih diutamakan untuk menilai "utcomedariada struktur dan r"ses
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >;
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
54/141
b5 Bersifat umum1 !aitu lebih baik indikat"r untuk situasi dan kel"m"k dariada untuk
er"rangan
)5 #aat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d5 #aat mend"r"ng inter-ensi sejak taha a3al ada asek !ang diilih untuk dim"nit"r
e5 #idasarkan ada data !ang ada
;5 Kriteria !ang digunakan
Kriteria !ang digunakan harus daat diukur dan dihitung untuk daat menilai indikat"r1
sehingga daat sebagai batas !ang memisahkan antara mutu baik dan mutu !ang tidak baik5
05 Standar !ang digunakan
Standar !ang digunakan ditetakan berdasarkan 2
a5 A)uan dari berbagai sumber
b5 2enchmar$ingdengan rumah sakit !ang setara
)5 Berdasarkan tren !ang menuju kebaikan
BAB XI
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >0
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
55/141
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Ind%katr ada"a- & suatu )ara untuk menilai enamilan dari suatu kegiatan dan meruakan
-ariabel !ang digunakan untuk menilai erubahanIndikat"r Rumah Sakit Umum Permata Madina Pan!abungan meliuti 2
A. INDIKAT!R AREA KLINIS
a. Asesmen as%en
An$ka ke"en$kaan en$ka+%an keera:atan as%en ra:at %na
%udul An$ka ke"en$kaan en$ka+%an keera:atan as%en ra:at %na
#imensi Mutu Keselamatan asien
&ujuan &ergambarn!a ela!anan keera3atan !ang aman bagi asien
#efinisi "erasi"nal Angka kelengkaan d"kumentasi engkajian keera3atan asien ra3at ina
dalam 80 jam sejak asien masuk ra3at ina
Frekuensi
engumulan data
Setia bulan
Peri"de analisa Setia bulan
6umerat"r %umlah kelengkaan engkajian keera3atan dalam 80 jam
#en"minat"r %umlah asien baru ra3at ina
Sumber data #"kumentasi asuhan keera3atanStandar Min =9
Penanggung ja3ab
engumul data
Suer-is"r 6
b5 e"a#anan "aratr%um
T%dak adan#a ke+ad%an sa"a- en#era-an dara- tran2us%
%udul T%dak adan#a ke+ad%an sa"a- en#era-an dara- tran2us%
#imensi Mutu Keselamatan asien&ujuan Men)egah insiden K61 K Sentinel karena tranfusi darah
#efinisi "erasi"nal &idak adan!a kejadian salah en!erahan darah tranfusi sesuai ermintaan keada
unit !ang meminta
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >>
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
56/141
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah kejadian salah en!erahan darah tranfusi
#en"minat"r
Sumber data Insiden re"rt
Standar 9 kasus
Penanggung ja3ab
engumul data
OI ?ab"rat"rium
Has%" "arat dar% P) 9 )GD B"d 6e"" 6unter K. K"%n%k3 )r%ne rut%n3 %da"3 DHF /
t%dak me"e%-% ,35 +am
%udul Has%" "arat dar% P) 9 )GD B"d 6e"" 6unter K. K"%n%k3 )r%ne rut%n3
%da"3 DHF / t%dak me"e%-% ,35 +am
#imensi Mutu Keselamatan asien
&ujuan Men)egah insiden K61 K Sentinel karena tranfusi darah
#efinisi "erasi"nal 'asil lab"rat dari PU + UG# ( Bl""d ell "unter K5 Klinik1 Urine rutin1 7idal1
#'F * tidak melebihi 81> jam setelah sesimen diterima
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah 'asil lab"rat dari PU + UG# ( Bl""d ell "unter K5 Klinik1 Urine rutin17idal1 #'F * !ang tidak melebihi 81> jam
#en"minat"r %umlah emeriksaan dari PU + UG#
Sumber data Arsi hasil lab1 emantauan indikat"r lab"rat"rium
Standar Min /9
Penanggung ja3ab
engumul data
OI ?ab"rat"rium
Turn arund t%me -as%" emer%ksaan FB6 ,35 +am
%udul Turn arund t%me -as%" emer%ksaan FB6 ,35 +am
#imensi Mutu Keselamatan asien
&ujuan Men)egah insiden K61 K Sentinel karena tranfusi darah
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
57/141
#efinisi "erasi"nal &urn ar"und time hasil emeriksaan FB 81> jam dihitung dari saat sesimen
diterima di lab"rat"rium
5Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah &urn ar"und time hasil emeriksaan FB 81> jam
#en"minat"r %umlah emeriksaan
Sumber data atatan emantauan indikat"r lab
Standar /9599
Penanggung ja3ab
engumul data
OI ?ab"rat"rium
(enekan an$ka en$u"an$an sam"%n$ dara- as%en ra:at +a"an karena sa"a- sam"%n$
%udul Menekan angka engulangan samling darah asien ra3at jalan karena salah
samling
#imensi Mutu Keselamatan asien1 efektifitas1 ken!amanan
&ujuan &ergambarn!a k"metensi S#M di bagian lab"rat"rium
#efinisi "erasi"nal Pengulangan samling darah asien ra3at jalan karena salah samling adalah 2
engambilan samling darah asien lebih dari . kali karena kesalahan
engambilan
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlahn engulangan samling darah asien ra3at jalan karena salah samling .
bulan
#en"minat"r &"tal jumlah asien lab ra3at jalan dalam . bulan
Sumber data Insiden re"rt
F"rmulir emantauan harian sarmut lab"rat"rium
Standar Maimal . + bulan
Penanggung ja3abengumul data
OI ?ab"rat"rium
Keteatan :aktu en#e"esa%an emer%ksaan Trn%n I ada kasus +antun$ , Jam /
%udul Keteatan :aktu en#e"esa%an emer%ksaan Trn%n I ada kasus +antun$
, Jam /
#imensi Mutu Keselamatan asien
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >@
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
58/141
&ujuan Men)egah insiden K6 1 K 1 Sentinel
#efinisi "erasi"nal Keteatan 3aktu en!elesaian emeriksaan &r""nin I ada kasus jantung ( J 8
%am *
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah en!elesaian emeriksaan &r""nin I ada kasus jantung ( J 8 %am *
#en"minat"r %umlah emeriksaan &r""nin I
Sumber data atatan emantauan indikat"r lab
Standar /9599
Penanggung ja3ab
engumul data
OI ?ab"rat"rium
Ket%dak sesua%an +en%s emer%ksaan den$an erm%ntaan
%udul Ketidak sesuaian jenis emeriksaan dengan ermintaan
#imensi Mutu Keselamatan asien
&ujuan &ergambarn!a ketelitian ela!anan lab"rat"rium
#efinisi "erasi"nal Ketidak sesuaian jenis emeriksaan dengan ermintaan adalah 2
Kesalahan emeriksaan !ang tidak sesuai dengan f"rmulir ermintaan 5
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah jenis emeriksaan dengan ermintaan !ang tidak sesuai 5
#en"minat"r &idak ada
Sumber data Insiden re"rt
F"rmulir ermintaan lab"rat"rium
K3itansi emba!aran
Standar Maimal 9 kasus + bulan
Penanggung ja3abengumul data
OI ?ab"rat"rium
Kesa"a-an enu"%san -as%" "arat #an$ d%%nut se1ara manua" ke LIS
%udul Kesa"a-an enu"%san -as%" "arat #an$ d%%nut se1ara manua" ke LIS
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >=
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
59/141
#imensi Mutu Keselamatan asien
&ujuan &ergambarn!a ketelitian ela!anan lab"rat"rium
#efinisi "erasi"nal Kesalahan enulisan hasil lab"rat !ang diinut se)ara manual ke ?IS
5Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah Kesalahan enulisan hasil lab"rat !ang diinut se)ara manual ke ?IS
#en"minat"r &idak ada
Sumber data Insiden re"rt
Standar 9 kasus
Penanggung ja3ab
engumul data
OI ?ab"rat"rium
Kesa"a-an %nterretas% -as%" emer%ksaan $"n$an dara- ses%men dara- 1%tras #an$
d%k%r%m ke P(I
%udul Kesa"a-an %nterretas% -as%" emer%ksaan $"n$an dara- ses%men dara-
1%tras #an$ d%k%r%m ke P(I
#imensi Mutu Keselamatan asien
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan lab"rat"rium
#efinisi "erasi"nal Kesalahan interretasi hasil emeriksaan g"l"ngan darah sesimen darah )itras
!ang dikirim ke PMI tidak sesuai g"l"ngan darah asien 5
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah Kesalahan enulisan hasil g"l"ngan darah ada sesimen darah )itras
!ang dikirim ke PMI
#en"minat"r &idak ada
Sumber data Insiden re"rt
Standar 9 kasus
Penanggung ja3abengumul data
OI ?ab"rat"rium
Has%" emer%ksaan %mun-%stk%m%a ER 3 PR 3 6D ,0 ? Her=, se"esa% C -ar%
%udul Has%" emer%ksaan %mun-%stk%m%a ER 3 PR 3 6D ,0 ? Her=, se"esa% C -ar%
#imensi Mutu Keselamatan asien
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien >/
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
60/141
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan lab"rat"rium PA
#efinisi "erasi"nal 'asil emeriksaan imun"hist"kimia ,R 1 PR 1 # 89 D 'er:8 selesai @ hari
dihitung dari saat sediaan bl"k diterima atau @ hari dari saat hasil hist"at"l"gi
selesai didiagn"sa
Frekuensiengumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah 'asil emeriksaan imun"hist"kimia ,R 1 PR 1 # 89 D 'er:8 selesai @
hari
#en"minat"r %umlah emeriksaan hist"at"l"gi
Sumber data Insiden re"rt
Standar /9599
Penanggung ja3abengumul data
OI ?ab"rat"rium
Has%" 6T S1an tak sesua% k"%n%s
%udul Has%" 6T S1an tak sesua% k"%n%s
#imensi Mutu Keselamatan asien
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan Radi"l"gi 5
#efinisi "erasi"nal 'asil t S)an "tak sesuai klinis ada asien RI
5Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah hasil & S)an "tak sesuai klinis
#en"minat"r %umlah emeriksaan & S)an "tak
Sumber data #ata kegiatan Radi"l"gi
Standar Min @9
Penanggung ja3ab
engumul data
OI Radi"l"gi
Has%" 6T S1an admen sesua% k"%n%s
%udul Has%" 6T S1an admen sesua% k"%n%s
#imensi Mutu Keselamatan asien
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
61/141
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan Radi"l"gi
#efinisi "erasi"nal 'asil t S)an abd"men sesuai klinis ada asien RI
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah hasil & S)an abd"men sesuai klinis asien RI
#en"minat"r %umlah emeriksaan & S)an abd"men asien RI
Sumber data #ata kegiatan Radi"l"gi
Standar Min =9
Penanggung ja3ab
engumul data
OI Radi"l"gi
Resn t%me e"aran -as%" 1r%t%1a" resu"t emer%ksaan R! as%en RI ma< +am
%udul Resn t%me e"aran -as%" 1r%t%1a" resu"t emer%ksaan R! as%en RI ma599
Penanggung ja3ab
engumul data
6"n Medis Maintenan)e OI
Resn t%me ter-ada "aran kerusakan a"at nn med%s t%dak "e%- dar% , +am
%udul Res"n time terhada la"ran kerusakan alat n"n medis tidak lebih dari 8 jam
#imensi Mutu Keselamatan asien 1 efisiensi
&ujuan &ergambarn!a keedulian bagian teknik n"n medis terhada kelangsungan
asuhan asien
#efinisi "erasi"nal Res"n time terhada la"ran kerusakan alat n"n medis tidak lebih dari 8 jamadalah 2 &enggang 3aktu antara la"ran kerusakan alat n"n medis tertulis dari
unit dengan res"n etugas teknikn"n medis
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah res"n la"ran kerusakan alat n"n medis 8 jam 5
#en"minat"r %umlah la"ran kerusakan ( 7O * alat n"n medis !ang masuk 5
Sumber data ?a"ran 7O
Standar /9599
Penanggung ja3abengumul data
6"n Med Maintenan)e OI
(ed%1a" E;u%ment
Resn t%me ter-ada "aran kerusakan a"at med%s t%dak "e%- dar% , +am
%udul Res"n time terhada la"ran kerusakan alat medis tidak lebih dari 8 jam
#imensi Mutu Keselamatan asien 1 efisiensi
&ujuan &ergambarn!a keedulian bagian teknik medis terhada kelangsungan asuhan
asien 5#efinisi "erasi"nal Res"n time terhada la"ran kerusakan alat medis tidak lebih dari 8 jam adalah
2 &enggang 3aktu antara la"ran kerusakan tertulis dari unit dengan res"n
etugas teknik medis
Frekuensiengumulan data
8 bulan
Peri"de analisa 8 bulan
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien @@
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
78/141
6umerat"r %umlah res"n la"ran kerusakan alat medis 8 jam
#en"minat"r %umlah la"ran kerusakan ( 7O * alat medis !ang masuk
Sumber data ?a"ran 7O
Standar /9599
Penanggung ja3ab
engumul data
GA D Med Maintenan)e OI
Pe"aksanaan re7ent%7e ma%ntenan1e a"at med%s sesua% +ad:a"
%udul Pelaksanaan re-enti-e maintenan)e alat medis sesuai jad3al
#imensi Mutu Keselamatan asien1 efisiensi
&ujuan &ergambarn!a maintenan)e alat medis untuk kelangsungan asuhan asien 5
#efinisi "erasi"nal Pelaksanaan re-enti-e maintenan)e alat medis sesuai jad3al adalah 2 Realisasi
jad3al maintenan)e alat medis sesuai jad3al !ang sudah ditetakanFrekuensi
engumulan data
8 bulan
Peri"de analisa 8 bulan
6umerat"r %umlah realisasi re-enti-e maintenan)e alat medis sesuai jad3al
#en"minat"r %umlah re-enti-e maintenan)e alat medis terjad3al
Sumber data %ad3al dan la"ran realisasi re-enti-e maintenan)e alat medis
Standar =9599
Penanggung ja3abengumul data
GA D Med Maintenan)e OI
Pe"aksanaan Ka"%ras% 9 'er%2%kas% a"at med%s sesua% +ad:a"
%udul Pelaksanaan Kalibrasi + Verifikasi alat medis sesuai jad3al
#imensi Mutu Keselamatan asien1 efisiensi
&ujuan &ergambarn!a elaksanaan kalibrasi alat medis
#efinisi "erasi"nal Pelaksanaan Kalibrasi + Verifikasi alat medis sesuai jad3al adalah 2 Realisasi
jad3al Kalibrasi + Verifikasi alat medis sesuai jad3al !ang sudah ditetakanFrekuensi
engumulan data
8 bulan
Peri"de analisa 8 bulan
6umerat"r %umlah realisasi Kalibrasi + -erifikasi alat medis sesuai jad3al5
#en"minat"r %umlah kalibrasi + -erifikasi alat medis terjad3al 5
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien @=
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
79/141
Sumber data ?a"ran sertifikasi kalibrasi + -erifikasi
Standar =9599
Penanggung ja3ab
engumul data
GA D Med Maintenan)e OI
Humas
Km"a%n 1ustmr d%t%ndak "an+ut% t%dak "e%- dar% , -ar% ker+a
%udul K"mlain )ust"m"r ditindak lanjuti tidak lebih dari 8 hari kerja
#imensi Mutu Keselamatan asien1 efisiensi
&ujuan &ergambarn!a ke)eatan ela!anan 'umas terhada k"mlai )ust"m"r 5
#efinisi "erasi"nal K"mlain )ust"m"r ditindak lanjuti tidak lebih dari 8 hari kerja adalah 2 k"mali
asien !ang ditindak lanjuti tidak lebih dari 8 hari kerja 5
5Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah k"mlain )ust"m"r !ang ditindak lanjuti tidak lebih dari 8 hari kerja
#en"minat"r %umlah seluruh k"mlai )ust"m"r !ang masuk ke S
Sumber data ?embar dis"sisi keluhan )ust"m"r
Standar /9599
Penanggung ja3ab
engumul data
Suer-is"r Fr"ntdesk5
aktu tun$$u at ra1%kan ra:at +a"an 80 men%t
%udul 7aktu tunggu "bat ra)ikan ra3at jalan ;9 menit
#imensi Mutu ,fektifitas1 kesinambungan ela!anan1 efisiensi
&ujuan &ergambarn!a ke)eatan ela!anan farmasi
#efinisi "erasi"nal 7aktu tunggu "bat ra)ikan ra3at jalan ;9 menit adalah 2 tenggang 3aktu
mulai asien men!erahkan rese samai dengan asien menerima "bat jadi ada
asien n"n ASK,S
5Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah rese "bat ra)ikan ra3at jalan n"n ASK,S !ang dila!ani J ;9 menit
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien @/
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
80/141
#en"minat"r %umlah rese "bat ra)ikan ra3at jalan n"n ASK,S !ang dila!ani
Sumber data ?a"ran sistem
Standar Min @>
Penanggung ja3ab
engumul data
OI Farmasi
aktu tun$$u rese at ra:at %na 80 men%t untuk rese 1%t
%udul 7aktu tunggu rese "bat ra3at ina ;9 menit untuk rese )it"
#imensi Mutu Keselamatan asien 1 kesinambungan ela!anan 1 efisiensi
&ujuan &ergambarn!a ke)eatan ela!anan farmasi
#efinisi "erasi"nal 7aktu tunggu rese "bat ra3at ina ;9 menit untuk rese )it" adalah 2
tenggang 3aktu mulai enerimaan rese )it" saai en!erahan "bat
5Frekuensiengumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah rese "bat ra3at ina )it" !ang dila!ani J ;9 menit
#en"minat"r %umlah rese "bat )it" dari ra3at ina
Sumber data ?a"ran sistem
Standar Min @>
Penanggung ja3ab
engumul data
OI Farmasi
(arket%n$
Ss%a"%sas% erka%tan den$an ker+asama erusa-aan m%tra dan assurans% maks , -ar% ker+a
%udul S"sialisasi berkaitan dengan kerjasama erusahaan mitra dan assuransi maks 8
hari kerja
#imensi Mutu ,fisiensi
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan Marketing 5
#efinisi "erasi"nal S"sialisasi berkaitan dengan kerjasama erusahaan mitra dan assuransi maks 8
hari kerja setelah mendaat inf"rmasi erusahaan + asuransi !ang bersangkutan 1
ke)uali !ang membutuhkan embahasan raat
5Frekuensi
engumulan data
; bulan
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien =9
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
81/141
Peri"de analisa ; bulan
6umerat"r %umlah s"sialisasi erusahaan mitra + asuransi J 8 hari kerja
#en"minat"r %umlah erusahaan mitra + asuransi
Sumber data #ata erusahaan mitra
Standar Min />
Penanggung ja3ab
engumul data
OI Marketing
'%s%t erusa-aan m%tra dan assurans%
%udul '%s%t erusa-aan m%tra dan assurans%
#imensi Mutu ,fisiensi
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan Marketing 5
#efinisi "erasi"nal Visit erusahaan mitra dan asuransi5Frekuensi
engumulan data
; bulan
Peri"de analisa ; bulan
6umerat"r %umlah -isit erusahaan mitra + asuransi
#en"minat"r
Sumber data #ata erusahaan mitra
Standar 0= + tahun
Penanggung ja3abengumul data
OI Marketing
Jum"a- u"%kas%
%udul %umlah ublikasi
#imensi Mutu Keuasan asien
&ujuan Meningkatkan keer)a!aan asien terhada ela!anan RS
#efinisi "erasi"nal %umlah ublikasi
5Frekuensi
engumulan data
; bulan
Peri"de analisa ; bulan
6umerat"r %umlah ublikasi
#en"minat"r
Sumber data #ata erusahaan mitra
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien =.
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
82/141
Standar >9 + tahun
Penanggung ja3ab
engumul data
OI Marketing
Human Resurse
Keteatan :aktu emenu-an erm%ntaan keutu-an tena$a ker+a
%udul Keteatan :aktu emenu-an erm%ntaan keutu-an tena$a ker+a
#imensi Mutu Keselamatan asien dan keamanan1 efektifitas
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan 'R
#efinisi "erasi"nal Keteatan 3aktu emenuhan ermintaan kebutuhan tenaga kerja ma 8 bulan
setelah menerima SPKK
5Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah emenuhan ermintaan tenaga kerja kurang dari 8 bulan
#en"minat"r %umlah ermintaan tenaga kerja
Sumber data ?a"ran ermintaan kebutuhan tenaga
Standar =9599
Penanggung ja3ab
engumul data
OI 'R
Pemenu-an r$ram en$eman$an SD( se"uru- e$a:a% RS
%udul Pemenu-an r$ram en$eman$an SD( se"uru- e$a:a% RS
#imensi Mutu Keselamatan asien dan keamanan1 efektifitas
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan 'R
#efinisi "erasi"nal Pemenuhan r"gram engembangan S#M kar!a3an RS !ang sudah dibudgetkan
sebelumn!a
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa . bulan
6umerat"r %umlah emenuhan r"gram engembangan kar!a3an RS
#en"minat"r %umlah ermintaan r"gram engembangan kar!a3an dari unit
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien =8
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
83/141
Sumber data ?a"ran r"gram engembangan S#M 5
Standar =9599
Penanggung ja3ab
engumul data
OI 'R
(emast%kan e2ekt%2%tas e"at%-an
%udul (emast%kan e2ekt%2%tas e"at%-an
#imensi Mutu Keselamatan asien dan keamanan1 efektifitas
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan 'R
#efinisi "erasi"nal Memastikan efektifitas elatihan
5Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa ; bulan
6umerat"r %umlah elatihan !ang efektif
#en"minat"r %umlah elatihan
Sumber data ?a"ran elaksanaan elatihan
Standar .99599
Penanggung ja3ab
engumul data
OI 'R
aktu en#e"esa%an t%ndakan %nd%s%"%ner ma< 80 -ar% ker+a
%udul aktu en#e"esa%an t%ndakan %nd%s%"%ner ma< 80 -ar% ker+a
#imensi Mutu Keselamatan asien dan keamanan1 efektifitas
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan 'R
#efinisi "erasi"nal 7aktu en!elesaian tindakan indisiliner ma ;9 hari kerja sejak la"ran
diterima bagian 'R
Frekuensi
engumulan data
. bulan
Peri"de analisa ; bulan
6umerat"r %umlah en!elesaian tindakan indisiliner kurang dari ;9 hari kerja
#en"minat"r %umlah la"ran tindakan indisiliner
Sumber data ?a"ran tindakan indisiliner
Standar /9599
Ped"man Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien =;
7/24/2019 Buku Podoman Pmkp Rsu Permata Madina
84/141
Penanggung ja3ab
engumul data
OI 'R
Laran -as%" sur7e# keuasan kar#a:an ter-ada keuasan 2as%"%tas makan
%udul Laran -as%" sur7e# keuasan kar#a:an ter-ada keuasan 2as%"%tas
makan
#imensi Mutu Keuasan kar!a3an1 efektifitas
&ujuan &ergambarn!a mutu ela!anan 'R
#efinisi "erasi"nal ?a"