BST RINITIS ALERGIOleh

Lulu Nurul UlaAsti Nuriati

Winda Puspita Dewi

Preseptor:dr. Iwan Tatang, SpTHT-KL

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

Status Penderita

• Nama : Tn. A• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur/BB : 34 tahun• Alamat : Cililin• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Buruh • Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 18 Agustus 2015

ANAMNESA

Keluhan utama: hidung tersumbat

ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan adanya hidung tersumbat sejak 1 bulan sebelum masuk ke poliklinik THT RSUD Al-Ihsan. Hal ini dirasakan terjadi secara tiba-tiba dan hilang timbul. Keluhan tersebut dirasakan pada kedua hidung, namun lebih sering terjadi pada sebelah kanan. Keluhan ini mulai muncul dan terasa semakin berat saat kondisi dingin dan berdebu.

Keluhan ini disertai dengan rasa gatal, hidung tersumbat, dan meler (keluar ingus) dari kedua hidung dengan cairan yang encer jernih, tidak berbau dan dalam jumlah yang banyak. Keluhan ini tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien juga mengaku memiliki kebiasan menggosok hidungnya dengan telapak tangannya karena gatal pada hidungnya.

Pasien menyangkal adanya demam, sesak napas, nyeri pada telinga, keluar cairan dari telinga, mata berair, batuk, nyeri pada daerah wajah, nyeri tenggorokan, sakit menelan, susah menelan, suara serak, maupu terasa dahak tertelan.

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter, tetapi pasien tidak ingat obat apa yang diberikan. Setelah berobat, keluhan menghilang namun kambuh kembali.

Pasien tidak pernah memakai obat tetes hidung atau spray hidung dalam waktu yang lama.

RIWAYAT PENYAKIT

• Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama

• Pasien memiliki riwayat alergi terhadap udara dingin

• Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit asma dan alergi terhadap makanan tertentu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan ayahnya mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Komposmentis, kooperatif• Tanda vital

• Tekanan darah : Dalam batas normal • Nadi : Dalam batas normal• Respirasi : Dalam batas normal • Suhu : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Mata : -konjungtiva tidak anemis -sklera tidak ikterik

Leher : JVP tidak meningkat KGB tidak teraba membesar.

Dada : Bentuk dan gerak simetris

Pulmo : sonor, VBS kiri=kanan

Cor : bunyi jantung murni reguler

Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+)

Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, capillary refil < 2 detik

Deformitas (tidak ada)

Neurologis : Refleks fisiologis +/+

Refleks patologis tidak ada/tidak ada

Status lokalis telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinstra

Preaurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTraumafistulaNyeri tekan

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Aurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Retroaurikula

EdemaHiperemisNyeri tekan RadangTumorSikatriks

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Status lokalis telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinstra

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenitalKulit SekretSerumen EdemaJaringan granulasiMassa Cholesteatoma

Tidak adaTenang

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTenang

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Membran Timpani

Warna Intak Reflek cahaya Gambar

Putih keabuanIntakada

Putih keabuanIntakada

Status lokalis hidung

PemeriksaanNASAL

Dextra Sinistra

Keadaan Luar

Warna, bentuk dan ukuran

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Rhinoskopi

anterior

Mukosa -edema-hiperemisSekret

krustaConcha inferior Septum Polip/tumorPasase udara

PucatAda

Tidak adajernih, encer,

sedikitTidak adaHipertropi

PucatAda

Tidak adajernih, encer, sedikit

Tidak adaHipertropi

Deviasi tidak adaTidak ada

Tidak lancarTidak ada

Tidak lancar

Status lokalis mulut & orofaring

Bagian Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa mulutLidah Palatum molleGigi geligiUvula Halitosis

Tenang Bersih, basah, gerakan normal kesegala arah

Tenang -

Simetris -

Tonsil

Mukosa BesarKripta Detritus Perlengketan

Tenang/tenang T1/T1

Tidak melebar/Tidak melebar Tidak ada

-

Faring

Mukosa Granula Post nasal drip

normalTidak adaTidak ada

Maxillofacial• Bentuk : simetris • Hidung : nasal crest (+)• Mata : allergic shiners (-)• Parese nervus cranialis : (-)• Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris

Status lokalis leher • KGB normal• Kelenjar tiroid tidak membesar

Pemeriksaan Sinus

• Palpasi:

Nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)• Tes transilluminasi : tidak dilakukan

RESUME

• Anamnesis ALLOANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki datang ke poliklinik THT-KL RSUD Al Ihsan Bandung dengan keluhan sering pilek sejak 1 bulan. Keluhan muncul saat pagi hari, kondisi debu, dan dingin, keluhan hilang timbul. Keluhan ini disertai dengan rasa gatal, hidung tersumbat, dan rinore dari kedua hidung dengan sekret yang encer dan jernih. Pasien juga terdapat allergic salute

• Keluhan ini sudah pasien alami sebelumnya. Pasien sudah pernah berobat ke dokter. Keluhan menghilang namun kambuh kembali. Pasien ada riwayat alergi terhadap dingin dan kondisi berdebu

• Terdapat keluhan yang sama pada ayah pasien.

Pemeriksaan fisik : Tampak pucat dan oedem mukosa nasal bilateral, tampak sekret serous sedikit serta hipertropi konka inferior pada nasal bilateral, nasal crest (+)

DIAGNOSIS BANDING

• Rhinitis alergi intermiten derajat ringan• Rhinitis vasomotor

Usulan Pemeriksaan• Hitung jenis darah (eosinophil)• Skin prick test

DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis alergi intermiten derajat ringan

PENATALAKSANAAN

• Umum• Menghindari kontak dengan alergen

(tidak memelihara binatang berbulu, menghindari penggunaan karpet, dll)

• Menjaga daya tahan tubuh dengan istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi

KHUSUS

Medikamentosa• Pseudoephedrine 3 dd1 (60 mg)•Cetirizine 1 dd 1 (10 mg)

Prognosis

• Quo at vitam : ad bonam• Quo at functionam : ad bonam

Terimakasih

Alhamdulillah