TARIF INA – CBGUNTUK JKN 2014

PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013

Bambang WibowoNational Casemix Center Kemenkes

POKOK BAHASAN

• Sistem casemix

• Proses pembentukan tarif INA-CBG

• Besaran tarif JKN

• Hasil simulasi tarif JKN• Hasil simulasi tarif JKN

• Konsep mutu dan biaya

• Kekurangan casemix

• Kesimpulan

CASEMIX

• Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasiendalam satu episode pelayanan yang dikaitkandengan biaya pelayanan

• Ciri setiap satu kelompok Ciri klinis yang sama/mirip Ciri klinis yang sama/mirip Pemakaian sumber daya / biaya perawatan

sama/mirip

COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasipenyakit

Costing

CASEMIX

CLINICAL PATHWAY

Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs

Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)

Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)

Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)

Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)

Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)

Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)

The Cochrane Library 2010, Issue 7

5

PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX

• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanankesehatan

• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit

• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performarumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayananyang dihasilkan dan biaya

• National data base Benchmarking

IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA

Sept 2008Diimplementasikan di 15 RS vertikal

Januari 2014Metode pembayaran RS era JKN

Okt 2010 INA-DRG INA-CBG2006

Awal pembangunan casemix

Juli 2008Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG

Jan 2009Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas

Proses Pengembangan Tarif INA-CBGs

• Persiapan• Sosialisasi

• Pengumpulan data• Pengumpulan data• Evaluasi

Data Analysis

• Draft tarif• Simulasi

• Sosialisasi• Pelaporan

• Dikembangkan dan digunakan untuk sistempembayaran paket prospektif rumah sakit yangmemberikan pelayanan JAMKESMAS JKN

• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah

INA-CBGIndonesia Case Base Groups

• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumahsakit terpilih

• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288),dengan 3 tingkat keparahan

• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM(7.500 kode)

• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper

PROSES PEMBENTUKAN TARIF

• Struktur tarif diupayakan: stabil, simple danberbasis pada jenis pelayanan

• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yangmengacu pada biaya RSmengacu pada biaya RS

• Melibatkan semua pemangku kepentingan

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

Berbasis padadata coding dan

HOSPITAL BASE RATES

PRELIMINARY: CBGTARIFF

ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

data coding dancosting rumahsakit

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Formula tarif:

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN)TARIF 2013 (JKN)

CUKUP VS TIDAK CUKUP

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)

Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta

Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal

Metode Trimming L3H3 IQR IQR

Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

Pilihan Tarif Mean Median Mean

Jumlah Group CBG drdata koding terkumpul

759 (IPD 604, OPD 155)

833 (IPD 635, OPD 198)

851(IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-DRG/INA-CBG

1077 1077 1077 + 6 Special CMG

Kelompok Tarif 12 12 6

Besaran Tarif ygdiimplementasikan

75 % 75 % 100 %

Regionalisasi - 4 regional 5 skala

Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

• Mendorong agar RS menerima pembayaran yanglebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan

• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actualcost dari pelayanan yang telah diberikan RS danmeningkatkan keberlangsungan sistem pentarifanmeningkatkan keberlangsungan sistem pentarifanyang diberlakukan

• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhanmedis yang diperlukan dan dapat memberikanreward terhadap RS yang memberikan pelayanandengan outcome yang baik

KONTRIBUTOR DATA COSTING

Kontributor Data Kostingth 2011

RS Pemerintah RS SWASTA

A BP BNP C DKhusus

Jmlh B C DKhusus

JmlhA B C A B C

Dipakai 137 10 11 13 28 10 14 5 0 91 10 22 11 0 2 1 46Regional 1 94 8 6 11 13 5 12 3 58 8 17 8 2 1 36Regional 2 25 1 3 7 4 1 1 17 2 4 2 8Regional 3 14 1 2 1 5 1 1 1 12 1 1 2Regional 4 4 1 3 4 0

Tidak terpakai 64 0 2 17 7 0 0 1 1 28 3 18 15 0 0 0 36

Regional 1 46 1 11 1 13 2 16 15 33

Regional 2 11 1 3 4 1 9 1 1 2

Regional 3 6 2 2 1 5 1 1

Regional 4 1 1 1 0Tidak bisa dipakai 124 4 0 17 27 20 2 6 2 78 3 13 29 0 0 1 46

Regional 1 56 3 11 4 4 1 3 1 27 3 8 17 1 29

Regional 2 31 1 3 7 9 1 3 1 25 2 4 6

Regional 3 21 3 9 4 16 3 2 5

Regional 4 16 7 3 10 6 6

Jumlah 325 14 13 47 62 30 16 12 3 197 16 53 55 0 2 2 128

KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG

• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponenbiaya RS

• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yangdibangun dari data lokal

• Berbasis pada belanja operasional RS

• Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan

• Rencana tarif JKN: special CMG

ADJUSTMENT

• Bed Occupancy Rate (70 %)

• 6 kelompok tarif

• Tarif regional (5 skala)

• Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak(15 CBG)

• Special CMG (menggunakan CCR)

• Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C

-

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

A B C D

2014 (ADJ)

2014 (UN-ADJ)

KLS RS

NO INACBGs DESKRIPSIA - REG.1 B - REG.1

TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %

MEDICAL

1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038,994 35 2,214,995 1,545,967 43

2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3,783,365 2,810,382 35 3,051,914 1,702,604 79

3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,435,440 2,549,529 35 2,771,255 1,447,148 91

SURGICAL

4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769,415 15 4,424,347 3,124,760 42

5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798,743 35 4,877,741 4,452,650 10

CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

NO INACBGs DESKRIPSIC - REG.1 D - REG.1

TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %MEDICAL

1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485,117 36 1,830,574 923,077 98

2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2,774,467 1,149,740 141 2,522,243 1,005,645 151

3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,519,323 1,149,740 119 2,290,293 960,990 138

SURGICAL

4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972,942 35 3,656,485 2,836,209 29

5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418,952 4 3,008,854 2,629,963 14

60%

80%

100%

120%

140%

MEDICAL

RATA-RATA KENAIKAN TARIFPADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

0%

20%

40%

A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1

SURGICAL

SURGICAL+MEDICAL

KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1 MEDICAL 34% 61% 112% 116%SURGICAL 27% 27% 44% 52%

SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%

Kelompok kelas rumah sakit

1. RS kelas A2. RS kelas B3. RS kelas C4. RS kelas D4. RS kelas D5. RSUPN6. RS Rujukan Nasional

Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah

KELOMPOK KELAS PERAWATAN DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3

• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %

• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

REGIONALISASI

• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah

perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik

habis pakai

• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5

skala/index. Dasar IHK dari BPS

• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan

asosiasi faskes

Special CMG

• Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan

• Ditambahkan pada tarif dasar

• Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG

• Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS

• Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisiBPJS maupun RS

Formula pembayaran top up

• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

• Top up yang diberikan meliputiprosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentudan pada CBG tertentu saja

• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=cost to charge ratio)

Procedures & Prostheses In-Patient

Unbundled Components: Compilations

Core CBG +

Special Procedures +

Special Investigations +

Special Prosthesis+

Special Drugs

+

Sub-Acute Group

+

Chronic Group

/

Special Procedure

NoKode

Special CMG

List Item Special CMG

Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis

koefisientop up

Kode INA-CBG sbg

tarif dasar

ARegional 1

BRegional 1

CRegional 1

DRegional 1

1 YY02 Hip Replacement / knee replacement

8151,8152,8153,8154,8155 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

2 YY06Repair of septal defect of heart with prosthesis

3550,3551,3552,3553,3555 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662

3 YY10 Lobektomi / bilobektomi 3241.3249 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308

4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640 4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

5 YY14 Phacoemulsification 1341 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290

Special Prosthesis

NoKode

Special CMG

List Item Special CMG

Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis

koefisientop up

Kode INA-CBG sbg

tarif dasar

ARegional 1

BRegional 1

CRegional 1

DRegional 1

1 RR01 Subdural grid electrode 0293 0.5 G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015

2 RR05 Hip Implant/ knee implant

8151,8152,8153,8154,8155 1 M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

• Khusus untuk CMG F dan T

Fase Akut : Hari 1 s/d 42

Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103

Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

• Tarif • Tarif

Fase Akut : Paket INA CBG’s

Fase Sub Akut : UC X 0,75 X RIW X LOS

Fase Kronik : UC X 0,5 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien

Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability AssesmentSchedule (DAS) 2.0

SIMULASI KLAIM RSDIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012

(regional 1)

1,000,000,000,000

1,200,000,000,000

1,400,000,000,000

1,600,000,000,000

1,800,000,000,000

2,000,000,000,000

2014

A B C DPROSENTASI KENAIKAN 37 38 56 53

JML RS 27 103 147 126

-

200,000,000,000

400,000,000,000

600,000,000,000

800,000,000,000

A B C D

2014

2012

Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

• Mendorong peningkatan mutu

• Mendorong layanan berorientasi pasien

• Mendorong efisiensi

• Tidak memberikan reward thd provider yang• Tidak memberikan reward thd provider yangmelakukan overtreatment, undertreatmentmaupun melakukan adverse event

• Mendorong untuk pelayanan tim

(Miller 2007)

PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

• Perubahan cara pandang & cara mengelola rsserta pelayanan pasien

• Perubahan proporsi penerimaan rs• Perubahan proporsi penerimaan rs

• Perubahan beban risiko keuangan dan mutupelayanan

Medical Record

CBGGroupCoding

Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG

Record GroupCoding

ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT

KLAIM KE P2JK

PULANG

Cost

Cost

or V

alue

(S) Q

Value

Cost and Quality – The Efficient Production Frontier

Quality

Cost

or V

alue

(S)

Cost

A

DRG

Rat

e (S

)

Rate Setting – Its Effect on the Market

Quality

B

C

DRG

Rat

e (S

)

KEKURANGAN CASEMIX

• Code creep• Under provide services discharge prematurely• Increase both admission and unnecessary readmissions• Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

KESIMPULAN

• INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektifyang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.

• Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untukberbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayananRS, performa RS dll.

• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besarandan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkandata yang makin baik dan melakukan adjustmentdengan melibatkan pemangku kepentingan.

• Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearahkesetaraan antara pasien - BPJS – RS

• Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yangbaik

Era barumetoda pembayaran rumah sakit

Terima kasih