Post on 01-Feb-2018
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tukang becak
Alamat : Godong, Grobogan
Tanggal masuk : 21 April 2007
Tanggal pengkajian : 8 Mei 2007
No. Register : 5517098
Dx medis : vesikolithiasis
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. C
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
29
Alamat : Godong, Grobogan
Hubungan dengasn pasien : istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat dikaji tanggal 8 Mei 2007 pasien menyatakan nyeri perut bagian
bawah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari Rumah Sakit PKU Muhamadiyah Gubuk dengan
batu uretra dan retensio urine. Pada tanggal 12 Maret 2007 dilakukan
seksio alta, namun batu tak ditemukan. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP
Dr Kariyadi Semarang dengan Diagnosa Medis Vesikolithiasis.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kurang lebih 9 tahun yang lalu pasien pernah mengalami penyakit
batu ginjal, dan pernah menjalani operasi. Tidak ada riwayat DM,
hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarganya
Pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang dialami pasien saat ini, tidak ada riwayat DM,
hipertensi.
30
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Persepsi klien terhadap sakitnya adalah suatu cobaan dari
Tuhan,supaya lebih mendekatkan diri kepada-Nya,menurut pasien
kesehatan itu sangat penting dan jika klien sakit langsung pergi
kepelayanan kesehatan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi,
sayur, lauk dan kadang buah. Pasien menyukai terhadap makanan jengkol,
petai. Pasien dalam sehari minum 600 mL air.
Setelah sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu bubur, sayur,
lauk dan kadang buah. Habis ½ porsi, pasien malas makan, perut terasa
penuh.,Pasien juga jarang minum air putih hanya habis 2 gelas per hari,
tetapi pasien juga makan buah jeruk.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari biasanya dilakukan pada
pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning, BAK 3-5 kali perhari.
Selama sakit pasien BAK menggunakan kateter dengan jumlah pada jam
10.00 WIB 700 cc, warna kuning keruh, saat ingin berkemih perih dan rasa
terbakar. Pasien BAB bersamaan dengan rasa mau BAK.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai tukang becak dalam
aktivitasnya tidak tergantung pada keluarga. Setelah sakit aktivitas pasien
31
dibantu keluarga dan perawat seperti mau ke kamar mandi, makan dan
minum.
5. Pola Istirahat dan Tidur.
Sebelum sakit pasien tidur malam ± 7 jam dari jam 21.00 dan
bangun jam 04.00 WIB. Pasien tidak pernah tidur siang karena bekerja.
Setelah sakit pasien tidur malam tidak nyenyak sering terbangun karena
nyeri perut bagian bawah, jumlah tidurnya kurang lebih 5 jam.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Dalam berkomunikasi pasien mampu memahami pesan yang
diterima. Pasien tahu penyakitnya.
P : Nyeri meningkat saat bergerak.
Q : Nyeri dirasakan perih dan terbakar.
R : Nyeri pada perut bagian bawah.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul ± 15 detik.
7. Pola Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan keluarga, perawat, dokter dan pasien lain
baik. Pasien lebih dekat dengan istri dan anak-anaknya.
8. Pola Reproduksi dan Seksusal
Pasein adalah seorang suami dan mempunyai 4 orang anak. Tidak
ada gangguan hubungan seksual dengan penyakit yang diderita.
32
9. Pola Persepsi diri dan Konsep diri
Pasien tampak tenang dan berharap setelah mendapat perawatan bisa
cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa.
Konsep diri :
a. Citra tubuh : Pasien memandang dirinya sebagai manusia yang utuh,
walaupun banyak kekurangan, pasien tidak malu
dengan keadaannya yang seperti sekarang ini.
b. Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki yang mempunyai 4
orang anak. Pasien menjadi kepala rumah tangga dari
istri dan keempat anaknya.
c. Peran : Pasien adalah seorang kepala rumah tangga dan seorang
yang bekerja sebagai tukang becak. Selama dirawat di
RS pasien tidak bisa menjalankan aktivitasnya.
d. Ideal diri : Pasien berharap bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas
seperti dulu lagi.
e. Harga diri : Pasien menerima penyakit yang dideritanya saat ini.
Pasien merasa dirinya utuh dan punya harga diri yang
sama dengan orang lain.
10. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan pasien selalu membicarakannya dengan
keluarganya. Jika menghadapi kesulitan, pasien memecahkannya dengan
bercerita. Pasien berharap perawat dapat memberikan kenyamanan dan
menjaga ketenangan serta memenuhi kebutuhannya.
33
11. Pola Nilai / Kepercayaan
Sebelum sakit pasien melakukan ibadahnya dengan sholat 5 waktu
secara rutin setiap hari. Setelah sakit pasien menjalankan ibadahnya sesuai
dengan kemampuan.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tingkat kesadaran : composmentis, GCS 15
3. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh : 370 C
b. Tekanan darah : 120/70 mmHg
c. Respirasi : 20 kali / menit
d. Nadi : 84 kali / menit
4. Pengukuran antropometri
TB : 165 cm
BB sebelum sakit : 60 kg
BB setelah sakit : 58 kg
5. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan
a. Rambut : Warna hitam, bersih
b. Mata : Bentuk simeteris, bersih, tidak ada secret,
konjungtiva anemis, penglihatan baik, mata
merah dan sayup.
c. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak ada
polip, bersih.
34
d. Telinga : Bentuk simeteris, tidak ada kelainan, tidak ada
cairan yang keluar, bersih, pendengaran
berfungsi dengan baik.
e. Mulut dan gigi : Bibir kering, mukosa mulut lembab, tidak ada
stomatitis, gigi bersih.
6. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
7. Dada : Bentuk simetris, tidak sesak nafas, tidak ada
alat Bantu pernapasan, tidak ada pembesaran
massa
Paru-paru : Inspeksi : SSD
Palpasi : SF kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SND Vesikuler, SNT Ronki (-),
Wheezing (-).
Jantung : Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di sic V 2 cm med LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : BJ I-R murni, regular, bising (-),
gallop (-)
8. Ginjal : Bentuk dan ukuran normal.
9 Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi: Bunyi usus 12 kali / menit
Perkusi : Pekak
35
Palpasi : Ada nyeri tekan area simphisis
pubis
10. Ekstremitas
Atas : Bersih, tidak ada kelainan, tangan kiri terpasang infus
Bawah : Tidak ada kelainan, tidak ada edema.
11. Kulit : Bersih, tidak ada edema, tidak ada luka.
36
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Hematologi tanggal 7/5/2007
Hematology Hasil Normal Satuan
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eosinofil
Basofil
N. Segmen
Limfosit
Monosit
LED
Erytrosit
MCV
MCH
MCHC
9,8
12,300
299.000
42,5
1
0
57
35
7
10
4,43
96
32
33
12-16
4000-11.000
150.000-450.000
35-55
0-5
0-2
36-66
22-40
2-8
0-15
4,00-6,20
80-100
26-34
31-35
9/dl
/mm2
/mm3
0/0
0/0
0/0
0/0
0/0
0/0
Mm/jam
Juta/ mm3
N/n3
Pm
q/dl
b. Kimia klinik
Elektrolik
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4,1 3,.5-5,1 mmol/l
37
Chloride 102 98-107 mmol/l
Calsium 2,28 2,12-2,52 mmol/l
Magnesium 0,71 0,74-0,99 mmol/l
2. Pemeriksaan Foto polos Abdomen AP : 5/05/2007
Kesan : - Urolithiasis opak pada bladder neck
3. Pemeriksaan urine tgl. 5/05/2007
Material
Urine kultur (+) sensitive test
4. Pemeriksaan Polos Abdomen tgl. 5/5/2007
Kesan : Vesikolithiasis
5. Pemeriksaan Imnologi tgl. 5/5/2007 jam 10.12
Px Imunologi Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
PSA total 3.40 mg/ml 0,27-2,19 H
Diit yang diperoleh : lunak
Therapy : - terpasang DC
- infuse RL 20 tetes/ menit
- injeksi toradol
38
F. PENGELOMPOKAN DATA
No. Tanggal Data (DS dan DO)
1. 8/5/07 DS :
Klien menyatakan nyeri pada perut bagian bawah , skala nyeri
6, nyeri meningkat saat bergerak, nyeri dirasakan perih dan
terbakar, nyeri hilang timbul kurang lebih 15 menit.
Klien mengatakan nafsu makan berkurang, perut tersa penuh
Klien mengatakan tidak bisa tidur, sering terbangun karena
nyeri perut bawah, jumlah tidur kurang lebih 5 jam.
DO :
Ekspresi wajah tegang, tampak menahan nyeri, pada
pemeriksaan foto polos abdomen kesan vesikolithiasis,
calsium 2,28, magnesium 0,71, pemeriksaan urine kultur (+)
sensitive test.
Klien lemah, porsi makan ½ porsi tidak habis, BB 58 kg, Hb
9,8.
Tampak letih dan lesu, mata merah dan sayup.
39
G. ANALISA DATA
No. Tanggal Data (DS dan DO) Problem Etiologi
1. 8/5/07 DS : Klien mengatakan
nyeri perut bagian
bawah, nyeri meningkat
saat bergerak, nyeri
dirasakan perih dan
terbakar, nyeri hilang
timbul kurang lebih 15
detik.
DO : Ekspresi wajah
tegang, tampak
menahan nyeri, Px foto
abdomen AP kesan
vesikolithiasis,
Pemeriksaan urine
kultur (+) sensitive test,
Calsium 2,28 mmol/l,
magnesium 0,27
mmol/l.
DS : Klien mengatakan
nafsu makan berkurang,
Gangguan
rasa nyaman
Resiko nutrisi
< dari
Adanya batu di
vesica urinaria
Anoreksia
40
malas makan, perut
terasa penuh.
DO : Makan ½ porsi tidak
habis. BB= 58 kg, IMT
= 2,13, Hb 9,8 g/dl
DS : Pasien mengatakan
tidak bisa tidur, sering
terbangun karena nyeri
perut bawah, jumlah
tidur ± 5 jam.
DO : Pasien tampak letih
dan lesu, mata merah
dan sayup.
kebutuhan
tubuh
Gangguan
pola istirahat
tidur
Nyeri abdomen
41
H. PATHWAY KASUS
Dehidrasi
Pe↑ konsentrasi larutan urine
Pe↑ bahan organik akibat ISK / urine statis
Pe↑ kalsium, Pe↑ oksalat, Pe↑ekresi asam
urat, Pe↑ ureum
Pembentukan batu
Ginjal
Ureter
Vesika urinaria
Vesikolithiasis
Obstruksi
Pengeluaran urine terganggu
Retensio Urine
Vesika urinaria penuh
Otot detrusor berkontraksi
Urine tidak dapat dikeluarkan karena adanya obstruksi
Kontraksi meningkat
Menekan saraf
Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
Gangguan pola tidur
Resiko nutrisi < dari kebutuhan tubuh
Nafsu makan menurun/anoreksia
42
43
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya batu di vesika
urinaria.
2. Gangguan pola tidur b/d nyeri abdomen.
3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia.
J. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1.
Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan
dengan peningkatan
frekuensi, atau dorongan
kontraksi vesika urinaria
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24
jam nyeri berkurang sampai
hilang
KH : - Menunjukkan nyeri
hilang atau
terkontrol.
- Ekspresi wajah rileks
- skala nyeri 3
1. Mencatat lokasi nyeri, dan
intensitas nyeri dengan
menggunakan skala nyeri (0-10)
2. Menjelaskan penyebab nyeri
3. Berikan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan
- Membantu mengevaluasi
tempat obstruksi dan
kemajuan gerakan kalkulus.
Nyeri panggul sering
menyebar, nyeri tiba-tiba
hebat dapat mencetuskan
ketakutan, gelisah.
- Membantu meningkatan
koping klien dan dapat
menurunkan ansutas.
- Meningkatkan relaksasi,
menurunkan ketegangan
44
seperti pijatan punggung.
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan
nafas dalam
5. Dorong /bantu dengan ambulasi
sering sesuai indikasi dan
tingkatkan pemasukan cairan
sedikitnya 3-4 I/hari dalam
toleransi jantung
6. Memberikan kompres hangat
sesuai indikasi
7. Kolaborasi : berikan obat sesuai
otot, dan meningkatkan
koping.
- Menghilangkan tegangan
otot dan meningkatkan
relaksasi.
- Hidrasi kuat meningkatkan
lewatnya batu, mencegah
statis urine dan membantu
mencegah pembentukan
batu selanjutnya.
- Menghilangkan ketegangan
otot sehingga dapat
menurunkan refleksispasme
- Biasanya diberikan pada
45
indikasi narkotik, analgesic
episode akut untuk
menurunkan kolik kandung
kemih dan meningkatkan
relaksasi otot
2. Gangguan pola tidur b/d
nyeri abdomen
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24
jam tidak terjadi gangguan
pola tidur.
KH : - klien tidur 6-8 jam
sehari
- raut muka segar
1) Mengkaji kebutuhan tidur pasien
2) Berikan tempat tidur yang
nyaman dan beberapa milik
pribadi seperti bantal dan guling.
3) Tingkatkan regimen kenyamanan
waktu tidur misal, mandi hangat
dan masase
4) Kurangi kebisingan dan lampu
- Mengetahui permasalahan
klien dalam pemenuhan
kebutuhan istirahat tidur
- Meningkatkan kenyamanan
tidur serta dukungan
fisiologis
- Meningkatkan efek relaksasi
- Memberikan situasi
46
5) Intruksikan tindakan relaksasi.
6) Dorong posisi aman, bantu dalam
mengubah posisi.
kondusif untuk tidur
membantu menginduksi
tidur
- Pengubahan posisi
mengubah area tekanan dan
meningkatkan istirahat.
3. Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anoreksia
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24
jam, nutrisi adekual BB klien
stabil
KH : menunjukkan BB stabil
(normal).
1. Anjurkan klien untuk
mempertahankan masukan
makanan
2. Berikan makanan sedikit tapi
sering
3. Motivasi pasien untuk makan
selagi hangat
- Membantu dalam
mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan diit
- Meminimalkan anoreksia
dan mual sehubungan
dengan status uremik /
menurunnya peristaltic
47
48
4. Perhatikan adanya mual muntah
5. Berikan perawatan oral
6. Timbang BB setiap hari
- Yang diperlukan untuk
mengetahui intake dan
output nutrisi
- Menurunkan rangsangan
muntah dan inflamasi /
- Untuk mengetahui
penambahan BB
K. IMPLEMENTASI
Tgl/jam No. DX Implementasi Respon
Selasa,
8/5/2007
Jam 09.00
09.15
09.40
10.00
1
• Mengkaji lokasi
nyeri dan intensitas
nyeri (0-10)
• Menjelaskan
penyebab nyeri
• Menganjurkan
keluarga untuk
memberikan
kenyamanan pada
pasien seperti
masase
• Mengajarkan teknik
relaksasi dan nafas
S : Pasien mengatakan nyeri pada
perut bawah, nyeri meningkat saat
bergerak, skala nyeri 6, nyeri
dirasakan perih d an terbakar,
nyeri hilang timbul ± 15 detik
O : Ekspresi wajah tegang, tampak
menahan nyeri, pada pemeriksaan
foto polos abdomen AP kesan
vesikolithiasis
S : -
O : Pasien mendengarkan penjelasan
yang diberikan perawat
S : Pasien mengatakan merasa
nyaman setelah dipijat oleh
istrinya
O : Pasien tampak tersenyum
S : Pasien mau mencoba yang
diajarkan perawat
49
10.15
11.00
11.10
12.00
dalam 3-4 x
• Menganjurkan
pasien untuk
ambulasi sering
• Menganjurkan
pasien untuk minum
air putih 3-4 L / hari
• Menganjurkan
keluarga
Memberikan
kompres hangat
sesuai indikasi
• Memberikan injeksi
sesuai dengan
program
O : Pasien menarik nafas sambil
memejamkan mata dan
mengeluarkannya pelan-pelan
S : Pasien mengatakan ingin berjalan
sendiri jika tidak nyeri eprut
O : pasien mencoba turun dari tempat
tidur dan berjalan sebentar dan
duduk dikursi
S : pasien mengatakan sudah akan
minum air putih seperti yang
dianjurkan perawat
O : pasien mengangguk dan
tersenyum
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang
O : Pasien tampak rileks
S : pasien mengatakan terima kasih
O : pasien masuk melalui IV, toradol
3.30 mg
50
Rabu,
09-5-2007
15.00
15.15
16.00
20.00
2. • Mengkaji kebutuhan
tidur pasien dan
penyebab kurang
tidur
• Memberikan tempat
tidur yang nyaman
dan beberapa milik
pribadi seperti
bantal, guling
• Tingkatkan regimen
kenyamanan waktu
tidur misal, mandi
hangat dan masase
• Mengurangi
kebisingan dan
lampu
S : pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena nyeri perut
O : mata merah dan sayup tampak
lesu
S : -
O : pasien tampak memberi guling
pada posisi perut dengan tidur
miring
S : -
O : pasien mengangguk dan
tersenyum
S : pasien mengatakan ingin lampu
dimatikan
O : kondisi ruangan tenang pasien
istirahat
Kamis
10-5-2007
• Mengkaji status
nutrisi pasien
• Menganjurkan klien
S : pasien mengatakan nafsu makan
menurun, malas makan, perut
terasa penuh.
O : makan ½ porsi tidak habis, BB 58
kg, (IMT : 21, 3).
S : Klien mengatakan makan buah
51
untuk makanan
sedikit tapi sering
• Motivasi pasien
untuk makan selagi
hangat
• Perhatikan adanya
mual muntah
• Menganjurkan
pasien untuk
perawatan oral
• Timbang BB setiap
minggu
jeruk
O : tampak makan buah jeruk
S : pasien mau makan selagi hangat
agar habis banyak
O : habis 1 porsi
S : Pasien mengatakan tidak mual
muntah
O : pasien tidak muntah
S : pasien mengatakan kalau mandi
sudah gosok gigi
O : -
S : -
O : BB : 58 kg
J. EVALUASI
No. Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)
1.
Jum’at
11/5/2007
Jam
09.00
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi dan nafas
dalam
- Memberikan kompres hangat pada punggung
52
2.
Jum’at
11/5/2007
10.00
Jum’at
11/5/2007
11.00
- Memberikan injeksi sesuai program
S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur
O : Ekspresi wajah segar
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
S : Klien mengatakan nafsu makan habis 1 porsi
O : makan habis 1 porsi
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
53