Post on 28-Jan-2016
description
21
BAB 3
LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT
Anamnesis Pribadi
Nama : Ny. R
Umur : 31 tahun
No MR : 96.37.83
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun V Pasar I LRII Baru, Medan
Masuk RSUPM : 16 Nopember 2015
Jam : 13.54 WIB
Anamnesis Umum
Ny.R, 31 tahun, G3P2A0, Batak, Islam, SMA, IRT i/d Tn.B, 38 tahun, Jawa, Islam,
SMA, Wiraswasta datang dengan
Keluhan utama : Mulas-mulas ingin melahirkan
Telaah : Mulas-mulas yang teratur dialami pasien sejak tanggal 15
Nopember 2015 pukul 23.00 WIB dan semakin lama semakin sering. Riwayat keluar
lendir darah (+) dialami pasien sejak tanggal 16 Nopember 2015 pukul 03.00 WIB.
Riwayat keluar air dari kemaluan (-) . BAK dan BAB (+) normal.
RPT : Tidak ada
RPO : Tidak jelas
Riwayat Haid
22
HPHT : 27 Januari 2015
TTP : 04 Nopember 2015
ANC : Periksa kehamilan pada SpOG 5x
Riwayat Persalinan
1. Perempuan, 3500gr, aterm, PSP, Bidan, Klinik, 12 tahun, sehat
2. Laki-laki, 3400 gr, aterm, PSP, Bidan Klinik, 9 tahun, sehat
3. Hamil ini
Status Presens
Sensorium : compos mentis Anemis : (-)
TD : 110/60 mmHg Ikterik : (-)
HR : 84 x/i, reguler Cyanosis : (-)
RR : 20 x/i reguler Dispneu : (-)
T : 36,5 °C Oedem : (-)
Status Obstetrikus
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 3 jari BPX (34cm)
Tegang : Kiri
Bawah : Kepala
Gerak : (+)
HIS : 2x20”/10’
DJJ : 140 x/i, reguler
EBW : 3400-3600 gram
Status Ginekologis
Vaginal touche : cervix sacral, pembukaan 2cm, eff 40%, kepala HI-II, UUK?
Sarung tangan : lendir dan darah(+), air ketuban (-)
23
Hasil USG TAS
- Janin Tunggal, Presentasi Kepala , Anak Hidup
- Fetal Movement (+), Fetal Heart Rate (+)
- Biparietal Diameter : 92,4 mm
- Femur Length : 73,6 mm
- Abdominal Circumference : 34,7 cm
- Air Ketuban cukup
- Plasenta korpus posterior grade III
- EBW : 3412 gr
Kesan : IUP (36-37) minggu+ AH
Hasil Laboratorium
Hasil Nilai Normal
Hb 11,1 g% 12-14
Eritrosit 3,91 x106/mm3 4,5-5,5
Leukosit 10,08 x103/mm3 4.000-10.000
Ht 35,2 % 36-42
Trombosit 357 x103/mm3 150-440 x 103
MCV 79,8 fL 80-97
MCH 25,8 pg 27-33,7
MCHC 32,4 g/dL 31,5-35
RDW 14,8 % 10-15
Waktu Protrombin
- Pasien
- Kontrol
11,0 detik
14,9 detik
INR 0,97
APTT
24
- Pasien
- Kontrol
31,0 detik
34,1 detik
Glukosa Ad Random 87,0 mg/dL <140 mg/dL
Diagnosis
Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (41 minggu, 6 hari) + PK + AH + Inpartu
Terapi
IVFD RL 20 gtt/i
Rencana
- PSP
- Awasi kemajuan persalina, vital sign, HIS dan DJJ
FOLLOW UP
Tanggal
16 Nopember 2015
(21.00 WIB)
S Mulas-mulas (+)
O Sens: compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 82x/I reguler
RR : 20x/I reguler
T : 37 0C
Anemis : -/-
Ikterik : - /-
Sianosis : -
Dispnoe : -
25
Edema : -
SO
Abdomen : membesar asimetris
Gerak : (+)
HIS : 2x15”/10’
DJJ : 140 x/i, regular
Vaginal touche : cervix anterior, pembukaan 4 cm, eff 60%,
kepala H I-II, UUK ?
Sarung tangan : lendir dan darah(+)
A PTM+ Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (41 minggu, 6
hari) + PK + AH +Inpartu
P IVFD RL 20 gtt/i
R/ Awasi kemajuan persalinan
Tanggal
17 Nopember 2015
(01.00 WIB)
S Mulas-mulas (+)
O Sens: compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 78x/I reguler
RR : 22x/I reguler
T : 36,5 0C
Anemis : -/-
Ikterik : - /-
Sianosis : -
26
Dispnoe : -
Edema : -
SO
Abdomen : membesar asimetris
Gerak : (+)
HIS : 3x30”/10’
DJJ : 130x/i, regular
Vaginal touche : cervix anterior, pembukaan 6 cm, eff 80%,
kepala HII-III, UUK arah jam 9
Sarung tangan : lendir dan darah(+)
A PTM+ Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (41 minggu, 6
hari) + PK + AH +Inpartu
P IVFD RL 20 gtt/i
R/ Awasi kemajuan persalinan
Augmentasi
Tanggal
17 Nopember 2015
(05.00 WIB)
S Mulas-mulas (+)
O Sens: compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/I reguler
RR : 24x/I reguler
T : 36,6 0C
Anemis : -/-
Ikterik : - /-
27
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO
Abdomen : membesar asimetris
Gerak : (+)
HIS : 3x30”/10’
DJJ : 135x/i, regular
Vaginal touche : cervix anterior, pembukaan 6 cm, eff 80%,
kepala HII-III, UUK arah jam 9
Sarung tangan : lendir dan darah(+)
A PTM+ Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (41 minggu, 6
hari) + PK + AH +Inpartu
P IVFD RL 20gtt/i
Injeksi Cefotaxime 1gr/ 12 jam
R/ Saran untuk dilakukan seksio sesarea dengan pertimbangan
pembukaan serviks tidak bertambah walau sudah diaugmentasi.
28
29
Laporan Seksio Sesarea
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan antiseptik pada lapangan operasi
kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
Di bawah spinal anestesi dilakukan insisi pfanensteil mulai dari kutis, subkutis
sampai fascia ± 10cm.
Dengan menyisipkan pinset anatomis, fascia digunting ke kiri dan ke kanan, otot
dikuakkan secara tumpul.
Peritoneum dijepit dengan klem pada dua titik, diangkat lalu digunting ke atas
dan ke bawah, dipasang hack blast.
Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi segmen bawah
rahim dan ligamentum rotundum. Dilakukan insisi low servikal. Endometrium
dan selaput ketuban, ditembus secara tumpul, tampak air ketuban mengalir.
Kesan: jernih
Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, BB: 3700 gr, PB: 48 cm, A/S:
8/9, anus (+). Tali pusat diklem pada dua tempat dan digunting di antaranya.
Plasenta dilahirkan dengan peregangan tali pusat terkendali. Kesan: lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem. Kavum
uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka sampai
tidak ada selaput plasenta yang tertinggal. Kesan: bersih
Dilakukan penjahitan pada kedua ujung robekan uterus tumpul dengan benang
Vicryl Chromic cut-gut No. 2.0, dinding uterus dijahit (continuous interlocking).
Evaluasi perdarahan: kesan: terkontrol.
Kavum abdomen dibersihkan dari sisa air ketuban dan bekuan darah. Kesan:
bersih. Lalu peritoneum dijahit dan kemudian dilakukan jahitan aproksinasi otot
dinding abdomen.
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher lalu dijahit secara jelujur dengan
Vicryl Chromic cut-gut No. 2.0, subkutis dijahit secara simple suture dengan
plain cut-gut. Kutis dijahit secara subkutikuler dengan Vicryl No.3.0.
30
Luka operasi ditutup dengan supratul, lalu ditutup dengan kasa steril dan hipafix.
Liang vagina dibersihkan dari sisa-sisa perdarahan. Keadaan ibu post SC stabil.
Terapi Post SC
- IVFD RL+ oksitoksin 10-10-5-5 IV --> 20gtt/i
- Injeksi Cefotaxime 1gr/ 12jam
- Injeksi Ketorolac 30mg/ 8jam
- Injeksi Ranitidin 1amp/ 12 jam
Rencana Post PSP
- Cek Darah Rutin 2 jam post SC
- Awasi vital sign, kontraksi dan perdarahan post partum.
PEMANTAUAN POST SC (Kala IV)
Jam ( WIB ) 13.35 13.50 14.05 14.35 15.10
Nadi per menit 73 64 68 76 76
Tekanan darah(mmHg) 110/70 120/80 120/80 120/80 120/70
Pernafasan permenit 24 24 20 24 22
Kontraksi uterus Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Perdarahan
(dalam cc)
1 2 2 - -
Laboratorium 2 Jam Post SC
Darah rutin :
31
Hb : 10,71 g%
Leukosit : 11,5 x103/mm3
Ht : 33,2 %
Trombosit : 383 x103/mm3
KGD ad random: 83,7 mg/dL
Tanggal
18/11/2015 S Nyeri luka post op
O Sens: compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 68 x/i reguler
RR : 24 x/i reguler
T : 36,4 ºC
Status Lokalisata
Abdomen : soepel , Peristaltik (+), Normal
TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi kuat
P/V : (-) lochia (+) Rubra
BAK : (+) via kateter, UOP ±200cc/jam
BAB : (-), flatus(+)
A Post SC a/i PTM + NH1
P - IVFD RL+ oksitoksin 10-10-5-5 IV 20gtt/i
- Injeksi Cefotaxime 1gr/ 12jam
- Injeksi Ketorolac 30mg/ 8jam
- Injeksi Ranitidin 1amp/ 12 jam
- Drip Metronidazole 500mg/ 8jam
R/ Aff kateter
Tanggal
19/11/2015 S Nyeri luka post op
32
O Sens: compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 72 x/i reguler
RR : 20 x/i reguler
T : 36,5 ºC
Status Lokalisata
Abdomen : soepel , Peristaltik (+), Normal
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat
P/V : (-) lochia (+) Rubra
BAK : (+)
BAB : (+), flatus(+)
A Post SC a/i PTM + NH2
P - IVFD RL 20gtt/i
- Injeksi Cefotaxime 1gr/ 12jam
- Injeksi Ketorolac 30mg/ 8jam
- Injeksi Ranitidin 1amp/ 12 jam
- Drip Metronidazole 500mg/ 8jam
Tanggal
20/11/2015 S -
O Sens: compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 74 x/i reguler
RR : 24 x/i reguler
T : 36,5 ºC
Status Lokalisata
Abdomen : soepel , Peristaltik (+), Normal
33
TFU : 3 jari dibawah pusat
P/V : (-) lochia (+) Rubra
BAK : (+)
BAB : (+), flatus(+)
A Post SC a/i PTM + NH3
P - Cefadroxil tab 2x 500mg
- Asam mefanamat tab 3x 500mg
- Vit. B.comp tab 2 x 1
R/ PBJ
BAB IV
ANALISIS KASUS
4.1. Pembahasan Kasus
Teori Kasus
34
Adanya tanda-tanda persalinan jika
terdapat:
Kontraksi/ his, nyeri
Keluarnya lendir darah dari vagina
Pengeluaran air dari vagina atau
keluarnya air secara tiba-tiba
Keadaan inpartu dipastikan jika serviks
terasa lunak, bererti adanya penipisan dan
pendataran serviks secara progresif dan
dilatasi serviks.
Keluhan utama pasien ini adalah mulas-
mulas ingin melahirkan. Mulas-mulas
yang teratur dialami pasien sejak
tanggal 15 Nopember 2015 pukul
23.00 WIB dan semakin lama semakin
sering. Riwayat keluar lendir darah (+)
dialami pasien sejak tanggal 16
Nopember 2015 pukul 03.00 WIB.
Riwayat keluar air dari kemaluan (-).
Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu :
1. Fase laten
Dimana pembukaan serviks berlangsung
lambat sampai pembukaan 3 cm
berlangsung dalam 7-8 jam
2. Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas
3 sub fase :
- Periode ekselerasi : berlangsung 2 jam,
pembukaan menjadi 4 cm pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm
- Periode dilatasi maximal (steady) selama
2 jam
- Periode deselerasi berlangsung lambat
dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10
cm atau lengkap
Fase-fase yang dikemukakan diatas
Pada kasus ini terjadi pemanjangan fase
aktif dimana tidak dijumpai dilatasi
serviks lebih dari 6 cm selama 4 jam
berdasarkan partograf.
35
dijumpai pada primigravida. Sedangkan
pada multi serviks membuka dan mendatar
bisa dalam waktu bersamaan, dan
berlangsung hanya 6-7 jam.
Partus tidak maju dapat disebabkan karena
disproporsi kepala panggul, kelainan
presentasi, analgesia epidural, atau
kelainan HIS, dimana kekuatan yang
mendorong janin keluar terganggu.
Pada kasus ini terdapat gangguan pada
kontraksi uterus dan his yang tidak adekuat
menyebabkan serviks tidak dapat membuka
dengan baik. Ditemukan HIS 3x30”/10’
dan pembukaan serviks 6 cm dengan UUK
arah jam 9 pada jam 05.00 WIB tanggal
17/11/2015 setelah diaugmentasi.
Persalinan tidak maju dapat juga diketahui
jika pencatatan pada partograf
menunjukan :
a. Kala I persalinan lama (fase aktif)
disertai kemacetan sekunder
b. Kala II yang lama
c. Gawat janin (frekuensi jantung janin <
dari 120 permenit, bau busuk dari
drainase mekonium sedangkan
frekuensi jantung janin normal 120-
160 permenit)
d. Pembukaan serviks yang buruk
walaupun kontraksi uterus yang kuat.
Melakukan penanganan secepat mungkin
untuk mencegah terjadinya komplikasi,
partus tak maju berisiko mengalami infeksi
Dari partograf, pada kasus ini terjadi
pemanjangan kala I fase aktif dan telah
ditangani dengan tindakan seksio sesarea.
36
sampai ruptur uterus dan biasanya
ditangani dengan tindakan bedah, seksio
caesarea, ekstraksi cunam atau vacum oleh
sebab itu harus dirujuk kerumah sakit.
4.2. Permasalahan
1. Apakah penegakkan diagnosa pada pasien ini sudah tepat?
2. Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?
3. Sejauh manakan kompetensi dokter umum menangani pasien ini?