Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
1/54
PENGELOLAAN NYERI
Nyeri – gejala yang paling sering membuat pasien menemui dokter – hampir selalu merupakan
manifestasi proses patologis. Beberapa rencana perawatan harus ditujukan pada proses yang
mendasari sebagaimana usaaha untuk mengatasi nyeri. Pasien secara umum merujuk pengelolaan
nyeri pada primary care dokter umum atau spesialis setelah diagnosis telah ditegakkan dan
perawatan dari berbagai proses yang mendasari telah direncanakan. Pengcualian khusus adalah
pada pasien dengan nyeri kronik dimana penyebabny masih tampak setelah penyelidikan awal;
penyakit yang serius dan mengancam jiwa harus, telah disingkirkan.
Istilah pengelolaan nyeri secara penerapan umum digunakan pada seluruh pengetahuan
anestesiologi, tetapi dalam penggunaan modernnya diabatasi pada pengelolaan nyeri di luar
ruangan operasi. !ipe praktis ini secara luas dibagi menjadi pengelolaan nyeri akut dan kronis.
Pada awal sebelumnnya sesuai dengan reco"ery pasien setelah pembedahan atau dengan kondisi
medis akut di lingkungan rumah sakit, dimana yang terakhir meliputi kelompok yang berbedadari pasien pada rawat jalan. #ayangnya pembedaan ini terkesan dibuat – buat karena dianggap
tumpang tindih dnegan yang ada; contoh yang bagus adalah pada pasien kangker yang sering
memerlukan pengelolaan nyeri jangka pendek dan jangka panjang; yang keduanya diluar rumah
sakit.
Praktek pengelolaan nyeri tidak hanya terbata pada seorang ahli anestesi tetapi juga meliputi
dokter lain seperti dokter praktek $penyakit dalam, ahli kangker, ahli syaraf% dan selain dokter
$psikolog, ahli urut, akupungtur, hipnosis%. #ecara jelas, pendekatan yang paling efektif adalah
secara multidisiplin, dimana pasien die"aluasi oleh seorang dokter $pengelola kasus% yang
melakukan pemeriksaan awal dan menyusun rencana perawatan, dan jasa serta sumber dari
spesialis lain telah siap ada. &ebih lanjut, pengelola kasus dan berbagai konsultan bertemu secara
teratur pada pertemuan kasus formal untuk mendiskusikan pasien. #atu klinik pengelolaan nyeri
spesialis cenderung pada orientasi sindrom atau modalitas. #pesialis sebelumnya dalam nyeri
punggung kronik, nyeri kepala, dan disfungsi sendi temporomandibular, dimana selanjutnya
menawarkan blok syaraf, akupungtur, hipnosis, dan umpan balik.
'hli anetesi yang terlatih pada pengelolan nyeri berada pada posisi yang unik untuk
mengkoordinasikan pusat pengelolaan nyeri dengan berbagai disiplin ilmu karena latihan yang
luas dalam sesuai dengan "ariasi yag luas dairpasien dari pembedahan, obstetri, pediatrik dan
subspesialis medis yang lain, sebagaimana seorang yang ahli pada farmakologi klinik dan
penerapan neuroanatomi, yang meliputi penggunaan blok syaraf perifer dan sentral $lihat bab ()
dan (*%
Definisi dan klasifikasi nyeri
#eperti sensasi sadar lain, persepsi nyeri normal tergantung pada neurons khusus yang berfungsi
sebagai resptor, mendeteksi stimulus, dan kemudian transduksikan dan menjalarkannya pada
sistem ner"es pusat. #ensasi adalah sering diuraikan sebagai protopathic $ no+ius% atau epicritic
$nonno+ius%. #ensasi picritic $ sentuhan ringan, tekanan, , proprioception, dan pembedaan suhutemperatur% ditandai oleh resptor dengan ambang rendah dan biasanya diselenggarakan oleh
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
2/54
serabut syaraf bermielin besar $ lihat !abel (-(%. #ebaliknya, sensasi protopathic $ nyeri% adalah
diselenggarakan oleh reseptor ambang tinggi dan diselenggarakan oleh serabut syaraf yang lebih
kecil, dengan sedikit bermielin $ '% dan tidak bermielin $ /%
Apakah nyeri itu ?
Nyeri bukan hanya suatu modalitas sensorik tetapi adalah suatu pengalaman. The International
Association for the Study of Pain menggambarkan nyeri sebagai 0 suatu pengalaman sensoris dan
emosional yang tidak tak menyenangkan dihubungkan dengan kerusakan jaringan nyata atau
potensial terjadinya kerusakan jaringan, atau digambarkan dalam keadan yang berkaitan dengan
kerusakan tersebut .0 1efinisi ini saling mempengaruhi antara tujuan, aspek sensoris fisiologis
nyeri dan sifat subjektifnya, emosional, dan komponen psikologis. !anggapan untuk nyeri dapat
sangat ber"ariasi pada berbagi orang sebagaimana pada orang yang sama pada waktu yang
berbeda.
Istilah nosiseptif, dimana berasal dari kata noci $bahasa latin dan bahaya atau kerusakan%,
digunkan untuk menggambarkan respon neural hanya pada stimulus trauma atau no+ius. #emuanosiseptif menghasilkan nyeri, tidak semua nyeri berasala dari nosiseptif. Banyak pasien yang
mengalami nyeri tanpa adanya stimulus nosiseptif. 2arena itulah hal ini secara klinis berguna
untuk membagi nyeri menjadi 3 pembagian 4 $(% nyeri akut, dimana terutama karena nosiseptif
dan $3% nyeri kronik, dimana faktor psikologis dan perilaku sering membawa peran penting.
!abel (5( menunjukkan keadaan yang sering digunakan untuk menggambarkan nyeri.
TERM DESRIPSI
ALLODYNIA PERSEPSI DARI STIM!L!S NONNO"IO!S
#IASANYA SE#AGAI SAIT
ANALGESIA TIDA ADANYA PERSEPSI NYERI
ANESTESI A#SEN DARI SEM!A SENSASI
ANEST$ESIA DOLOROSA NYERI DI DAERA$ YANG TIDA MEMILII
SENSASI
DYSEST$ESIA SENSASI TIDA MENYENANGAN ATA!
TIDA NORMAL DENGAN ATA! TANPASTIM!L!S
$YPALGESIA %$YPOALGESIA& #ER!RANG TANGGAPAN TER$ADAP
RANGSANGAN #ER#A$AYA %MISALNYA'
(O(OAN PENITI&
$YPERALGESIA PENINGATAN RESPON TER$ADAP
RANGSANGAN NO"I!S
$YPEREST$ESIA PENINGATAN RESPON TER$ADAP
RANGSANGAN RINGAN
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
3/54
$YPERPAT$IA E$ADIRAN $YPEREST$ESIA' ALLODYNIA'
DAN #IASANYA #ER$!#!NGAN DENGAN
$YPERALGESIA #ERLE#I$AN' DAN SENSASI
PERSISTEN SETELA$ STIM!L!S
$YPEST$ESIA %$YPOEST$ESIA& PENG!RANGAN SENSASI (!TANEO!S
%MISALNYA' SENT!$AN RINGAN' TEANAN'
ATA! S!$!&
NE!RALGIA NYERI PADA DISTRI#!SI SARA) ATA!
SEELOMPO SARA)
PAREST$ESIA SENSASI A#NORMAL DIRASAAN TANPA
STIM!L!S YANG *ELAS
RADI(!LOPAT$Y ELAINAN )!NGSIONAL DARI SAT! ATA!
LE#I$ SARA) AAR
Nyeri juga diklasifikasikan menurut patofisiologi $seperti, nyeri nosiseptif atau neuropatik%,
etiologinya $seperti, nyeri posoperatif atau kangker%, area yanhg dipengaruhi $seperti, nyeri
kepala atau nyeri punggung bawah%. 2lasifikasi tersebut berguna untuk memilih modalitas
pengobatan dan terapi obat. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktifasi atau sensitisasi dari
nosiseptor perifer, reseptor khusus yang mentransduksikan stimulus no+ius. Nyeri neuropatik
merupakan hasil kerusakan atau abnormalitas didapat dari struktur syaraf perifer atau sentral.
Nyeri akut
Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang diebabkan oleh stimulus no+ius karena kerusakan,
suatu proses penyakit, ataupun fungsi abnormal dari otot atau organ "iseral. Nyeri ini biasanya
nosiseptif. Nyeri nosiseptif memungkinkan untuk mendeteksi, melokalisasi, dan membatasi
kerusakan jaringan. mpat proses fisiologi meliputi 4 transduksi, transmisi, modulasi dan
persepsi. !ipe nyeri ini secara khas berhubungan dengan stres neuroendokrin yang proporsional
terhadap intensitasnya. Bentuk yang paling umum dari nyeri tersebut meliputi nyeri postrauma,
postoperatif, dan obstetrik sebagaimana suatu nyeri yang berhubungan dengan penyakit akut
medis, seperti infark miokard, pankreatitis, dan kalkulus renal. #ebagin besar bentuk nyeri akutadalah selflimiting dan berakhir dengan pengobatan selama beberapa hari atau minggu. 2etika
nyeri tersebut gagal sembuh karena pnyembuhan yang abnormal ataupun pengobatan yang tidak
cukup, nyeri akan berubah menjadi nyeri kronik $di bawah%. 1ua tipe dari nyeri akut – somatik
dan "iseral dibedakan berdasarkan asal dan gambarannya.
Nyeri S+,atik
Nyeri somatik dapat lebih lanjut diklasifikasikan sebagai superfisial atau dalam. Nyeri somatik
superfisial adalah karena input nosiseptif yang muncul dari kulit, jaringan subkutan, dan
membran mukosa. Nyeri ini dikarakteristikkan terlokalisasi dengan baik da digambarkan sebagaisuatu sensasi yang tajam, menusuk, berdenyut atau terbakar.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
4/54
Nyeri somatik dalam timbul dari otot, tendon, sendi ataupun tulang. Berlawanan dengn nyeri
somatik superfisial, nyeri ini biasanya tumpul, kualitas nyeri dan terlokalisasi kurang baik.
#ebagai gambaran tambahan adalah bahwa intensitas dan durasi dari stimulus mempengaruhi
derajat lokalisasi. /ontohnya , nyeri yang mengikuti laporan trauma minor pada sendi siku
dilokalisaskikan pada siku, tetapi trauma yang berat dan mendukung sering menyebabkan nyeri
pada seluruh lengan.
Nyeri -iseral
Bentuk "iseral dari nyeri akut dikarenakan proses penyakit atau fungsi abnormal dari organ
internal atau penutupnya $seperti, pleura parietal, perikardium, atau peritoneum%. mpat subtipe
dideskripsikan 4 $(% nyeri "iseral terlokalisasi nyata, $3% nyeri parietal terlokalisisasi, $6% nyeri
"iseral yang dijalarkan, dan $-% nyeri parietal yang dijalarkan. Nyeri "iseral yang nyata adalah
tumpul, difus, dan biasanya pada garis tengah. Ini sering berhubungan dengan aktifitas simpatik
dan parasimpatik yang abnormal yang menyebabkan mual, muntah, berkeringat, dan perubahan
tekanan darah dan denyut jantung. Nyeri parietal secara khas tam, dan sering digambarkansebagai sensasi yang menusuk yang terlokaslisasi pada area di sekitar organ atau dijalarkan pada
lokasi yang jauh $tabel (53%. 7enomena nyeri "iseral atau parietal berhubungan dengan area
kutan dihasilkan dari pola perkembangan embrional dan pergerakan jaringan, dan persatuan dari
input aferen "iseral dan somatik pada sistem syaraf pusat. 2arena itu nyeri berhubungan dengan
proses penyakit meliputi peritoneum atau pleura melewati diafragma sentral sering diubungkan
dengan leher dan bahu, sementar penyakit yang mempengaruhi permukaan parietal dari
diafragma perifer dihubungkan pada dada atau dinding abdomen atas.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
5/54
Nyeri r+nik
Nyeri kronik didefinisikan sebagai nyeri yang terus menerus di luar penyebab umum dari
penyakit akur atau setelah waktu untuk terjadinya penyembuhan. Periode ini dapat ber"ariasi
dari ( hingga ) bulan. Nyeri kronik dapat berupa nosiseptif, neuropatik atau campuran.
8ambaran yang membedakan adalah mekanisme psikologi atau faktor lingkungan yang sering
memegang peranan penting. Pasien dengan nyeri kronik sering memiliki sdikit atau bahakan
tanparespon stres neuroendokrin dan mengalami tidur yang menonjol dan gangguan afek
$mood%. Nyeri neuropatik adalah paro+ysmal dan lancinating, memiliki kualitas terbakar, dan
berhubungan dengan hiperpati. 2etika nyeri tersebut juga berkaitan dengan kehilangan input
sensori $seperti amputasi% pada sistem syaraf pusat, nyeri ini disebut nyeri deafferentation.
2etika sistem simpatis memegang peran utama, nyeri ini sering disebut nyeri sympathetically
maintained.
Bentuk yang paling umum dari nyeri kronis meliputi nyeri yang berkaitan dengan kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan "iseral kronik, lesi syaraf perifer, akar syaraf, ganglion akar cornu$meliputi neuropati diabetik, causalgia, nyeri phantom ekstremitas, atau neuralgia postherpetik%,
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
6/54
lesi dari sistem syaraf pusat $stroke, kerusakan medula spinalis, dan multiple sklerosis%, dan
nyeri kangker. Nyeri dari sebagian besar kerusakan muskuloskeletal $seperti, artritis reumaoid,
dan osteoartritis% adalah terutama nosiseptif, sementara nyeri yang berhubungan dengan
kerusakan syaraf perifer atau sentral terutama neuropatik. Nyeri yang berkaitan dengan beberpa
kelainan, seperti, kangker dan nyeri punggung kronik $terutama setelah pembedahan% sering
merupkan nyeri campuran. Beberapa klinisi menggunakan istilah nyer kronik benigna ketika
nyeri tidak dihasilkan dari suatu kangker. 9al ini menjadi tidak bersemangat, karena nyeri tidak
pernah benigna dari perhatian utama pasien, tanpa memperdulikan apapun penyebabnya.
Anat+,i dan )isi+l+.i N+siseptif
*alur nyeri
:ntuk mnyederhanakan untuk kepentingan gambar, nyeri dijalarkan menurut tiga jalur syaraf
yang mengirimkan stimulus no+ius dari perifer ke korteks serebri $gambar (5(%. #yaraf aferen primer berlokasi pada bagian dorsal dari radiks ganglion, yang berada pada foramina "ertebralis
pada setiap t ingkat medula spinalis. #etiap neuron memiliki satu akson yang bercabang,
mengirimkan satu akhir pada jaringan perifer yang diiner"asinya dan yang lain padacornu
dorsalis medula spinalis. Pada cornu dorsalis, neuron aferen primer bersinaps dengan neuron
sekunder yang aksonnya melintasi garis tengah dan naik secara kontralateral pada traktu
spinotalamikus dengan tujuan neuron ketiga, yang selanjutnya mengirimkan proyeksi melalui
kapsula interna dan corona radiata pada girus postsentral dari korteks serebri $8ambar (53%
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
7/54
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
8/54
Sera/ut syaraf perta,a
#erabut syaraf utama yang pertama mengirimkan akhir proksimal dari aksonnya pada medula
spinalis melalui bagian dorsal $sensorik% radiks spinalis pada setiap tingkat ser"ikal, torakal,
lumbal dan sakral. Beberapa serabut afern tidak bermielin $/% digambarkan memasuki medula
spinalis lewat "entral dari radiks neuron $motorik%, melaporkan untuk pengamatan bahwa
beberapa pasien selanjutnya akan merasakan nyerimeskipun setelah pemotongan dari kahir
radiks ner"us $rhiotomy% dan menghasikan nyeri mengikuti stimulasi radiks "entral. #atu pada
cornu dorsalis, yang selanjutnya untuk bersinaps dengan neuron kedua, akson dari neuron
pertama mungkin bersinaps dengan interneuron, neuron simpatis dan cornu "entral dari neuron
motoris. #erabu nyeri yang berasal dari kepala dibawa oleh ner"us $
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
9/54
neuron aferen yang pertama dari ner"us fasialis berlokasi pada ganglion geniculatum; ner"us
glossofaringeus tersebut berada pada ganglion superior dan petrosal; dan ner"us "agus berada
pada ganglion jugularis $somatik% dan ganglion nodosum $"iseral%. 'kson proksimal melalui
neuron pertama ganglion tersebut dan mencapai nukleus di batang otak melewati ner"us cranialis
secara berurutan , dimana mereka bersinaps dengan neuron kedua pada nukleus di batang otak.
Sera/ut syaraf kedua
2etika serabut syaraf aferen memasuki medula spinalis, mereka berpisah menurut ukuran,
dengan besar, serabut bermielin menjadi medial, dan kecil, serabut tidak bermielin menjadi
lateral. #erabut nyeri mungkin akan naik ataupun turun satu hingga tiga segmen medula spinalis
pada traktus &issauer sebelum bersinaps dengan neuron skeunder pada substansia grissea dari
cornu dorsalis yang ipsilateral. Pada banyak contoh mereka berkomunikasi dengan neuron kedua
melalui interneuron.
#ubstansia grissea medula spinalis dibagi oleh >e+ed menjadi (? lamina $gambar (56 dan tabel
(56%. nam lamina pertama, yang membentuk cornu dorsalis , menerima semua aktifitas neural
afferen, dan menunjukkan lokasi utama dari modulasi nyeri dengan jalur neuron yang naik dan
turun. Neuron kedua adalah neuron nosiseptif khusus atau wide dynamic range $@1>%. Neuron
spesifik nosiseptif hanya menghasilkan stimulus noksius, tetapi neuron @1> juga menerima
input aferen nonno+ius dari serabut 'A, ', dan serabut /, neuron spesifik nosiseptif tersususn
secara somatotopis pada lamina I dan telah tersendiri, lapangan resptif somatik, meraka secara
diam normal dan berspon hanya pada stmulasi noksius dengan ambang tinggi, dengan intensitas
stimulus yang masuk lemah. Neuron @1> adalah sel yang paling umum pada cornu dorsalis.Ceskipun mereka ditemukan melalui cornu dorsalis, neuron @1> adalah paling berlebihan pada
lamina secara berkarakter meningkatkan tingkat
letupannya secara eksponensial pada cara penilaiannya $wind up%, meskipun dengan intensitas
stimulus yang sama. Cereka juga memiliki lapangan restif yang luas dibandingkan dengan
neuron nosiseptif spesifik.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
10/54
#ebagian besar serabut nosiseptif / mengirimkan secara kolateral pada, atau berakhir pada,
neuron kedua pada lamina I dan II, dan, meluas lehih sedikit pada lamina
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
11/54
spinotalamikus lateral $neospinotalamikus% memproyeksikan terutama pada nucleus poterolateral
"entral dan talamus dan membawa aspek nyeri yang berbeda, seperti lokasi, intensitas dan
durasi. !raktus spinotalamikus medial $paleospinotalamikus% memproyeksikan pada medial
talamus dan bertanggungjawab pada mediasi persepsi emosi otonom dan tidak menyenangkan
dari nyeri. Beberapa serabut spinotalamikus juga memproyeksikan pada periaDuaduktus gray dan
karena itu mungkin merupakan hubungan yang penting antara jalur ascenden dan descenden.
#erabut kolateral juga memproyeksikan pada reticular acti"ating system dan hypothalamus. Ini
juga bertanggung jawab pada munculnya respon pada nyeri.
*alur nyeri alternatif
#ebagai sensasi epicritic, serabut nyeri naik secara difus, ipsilateral, dan kontralateral; karena itu,
beberapa pasien melanjutkan untuk merasakan nyeri mengikuti ablasi dari traktus
spinotalamikus. 2arena itu, jalur nyeri ascenden yang lain juga penting. !raktus spinotalamikus
dianggap menengahi respon nyeri yang timbul dan otonom. !raktus spinomesencepalik mungkin
penting dalam mengakti"asi antinosiseptif, jalur decenden, karena jalur tersebut memiliki
beberapa proyeksi pada periaDuaduktusgray. !raktus spinohypothalamic dan spinotelencephalic
mengakti"asikan hipotalamus dan membangkitkan sikap emosional. !raktus spinoser"ikalis naik
tanpa menyilang pada nucleus ser"ikalis lateral ,dimana menyampaikan serabut secara
kontralateral pada talamus; traktus ini merupakan jalur alternatif utama untuk nyeri. 'khirnya,
beberapa serabut pada kolumna dorsalis $dimana membawa sentuhan ringan dan propioseptif%
bertanggung jawab pada nyeri; serabut tersebut naik secara medial dan ipsilateral.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
12/54
Inte.rasi den.an siste, si,patis dan ,+t+ris
'feren somatik dan "iseral secara penuh berintegrasi dengan sistem motorik otot dan simpatis
pada medula spinalis, batang otak dan juga pusat yang lebih tinggi. Neuron cornu dorsalis aferen
bersinaps secara langsung ataupun tidak langsung dengan neuron motorik kornu anterior. #inaps
ini bertanggungjawab pada aktifitas refleks otot dimana normal ataupun abnormal yang
berkaitan dnegan nyeri. Pada gambaran yang serupa, sinaps antara neuron nosiseptif aferen dan
neuron simpatis pada kolumna intermediolateral menghasilkan refleks simpatis yang
menimbulkan "asokonstriksi, spasme otot polos, dan release kotekolamin, baik secara lokal dan
dari medula adrenal.
Sera/ut Syaraf eti.a
Neuron ketiga berlokasi pada talamus dan mengirimkan serabut pada area somatosensoris I dan
II pada girus postsentral dari korteks parietal dan dinding superior dari fisura syl"ii, berurutan.Persepsi dan pembedaan lokasi nyeri mengambil tempat pada area korteks ini. Ceskipun
sebagian besar neuron dari nukleus talamus lateral memproyeksikan pada korteks
somatosensorik secara primer, ini dari proyeksi nucleus intralaminar dan medial pada gyrus
cingulatus dan sepertinya menimbulkan komponen penderitaan dan emosional.
)ISIOLOGI NOSISEPTI)
N+sisept+r
Nosiseptor dikarakterkan sebagai ambang yang tinggi dari akti"asi dan memasukkan intensitas
stimulasi dengan mningkatkan tingkat pengeluaran pada gambaran yang bertingkat. Cengikuti st
imulasi yang berulang, karakteristiknya menampilkan adaptasi yang tertunda, sensitisasi dan
setelah pelepasan.
#ensasi noksius dapa dibagi menjadi dua komponen 4 cepat, tajam dan terlokalisasi dengan baik
$nyeri pertama%, dimana dijalarkan dalam laten pendek $?.( s% oleh serabut ' $dites dengan
pinprick% dan sensasi yang lebih tumpul, onset lambat, dan sering sukar dilokalisasi $nyeri
kedua%, yang dikonduksikan oleh serabut /. #ebaliknya pada sensasi epicritic, yang mungkin
dionduksikan oleh neuron aferen spesial akhir organ $seperti corpus paccini untuk sentuhan%sensasi protopathic ditranduksina terutama oleh akhir syaraf bebas.
#ebagian besar nosiseptor adalah akhiran syaraf bebas yang merasakan panas dan kerusakan
jaringan mekanik dan kimia. !ipe ini meliputi $(% mekanonosiseptor, yang berespon pada cubitan
dan tusukan $3% nosiseptor silent, yang berespon hanya pada adanya inflamasi, dan $6% nosiseptor
panas mekanik polimodal. Eang terakhir adalah sebagian besar jumlahnya dan berespon pada
tekanan yang besar, temperatur yang ekstrim $F -3G/ and H (5G/%, dan alogens $substansi
penghasil nyeri%. #etidaknya dua resptor nosiseptor $chanel ion pada akhiran syaraf% telah
dikenali, ( dan &(. 2eduanya berespon pada temperatur tinggi. 'logens meliputi
bradykinin, histamine, serotonin $hydro+ytryptamine or 9!%, 9J
, 2 J
, beberapa prostaglandins, dan mungkin adenosine triphosphate. /apsaicin menstimulasi reseptor (.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
13/54
Nociceptors polymodal lambat dalam beradaptasi pada tekanan kuat dan menunjukkan sensitas
panas.
N+sisept+r kutan
Nosiseptor berada pada jaringan somatik dan "iseral. Neuron aferen primer mencapai jaringandengan melalui ner"us somatik spinal, simpatis atau parasimpatis. Nosiseptor somatik meliputi
kulit $kutan% dan jaringan dalam $otot,tendon, fasia dan tulang%, dimana nosiseptor "iseral
meliputi hal tersebut pada organ dalam. 2ornea dan pulpa gigi merupakan sesuatu yang unik
karena secara eksklusif disyarafi oleh serabut nosiseptif ' dan /.
N+sisept+r s+,atik dala,
Nosiseptor somatik dalam kurang sensitif pada stimulus no+ius dibandingkan nosiseptor kutan,
tetapi mudah tersnsitisasi leh inflamasi. Nyeri yang muncul darinya dikarakteriskkan tumpul dan
sukar terlokalisasi. Nosiseptor spesifik mungkin muncul pada otot dan kapsul sendi; mereka berespon pada
mekanik, panas, dan stimulus kimia.
N+sisept+r 0iseral
Krgan "iseral secara umum merupakan jaringan yang tidak sensitif yang sebagian besar
mengandung nosiseptor silent. Beberapa organ memiliki nosiseptor spesifik, seperti jantung,
paru, testis dan duktus biliaris. #ebagian besar organ yang lain, seperti intestinal, disyarafi oleh
nosiseptor polimodal yang berspon pada spasme otot polos, iskemia, dan inflamasi $alogens%.>eseptor ini secara umum tidak berespon pada potongan, pembakaran, atau penghancuran yang
terjadi selama pembedahan. Beberapa organ, seperti otak,kekurangan nosiseptor, bagaimanapun
mening otak yang menutupi tidak mengandung nosiseptor
#eperti nosiseptor somatik, yang berada pada organ "isera merupakan akhiran syaraf yang bebas
dari neuron aferen primer yang badan selnya terdapat pada cornu dorsalis. #erabut syaraf aferen
ini umunya berpindah dengan serabut syaraf simpatis eferen untuk mencapai "iseral. 'ktifitas
aferen dari neuron ini memasuki medula spinalis antara !( dan &3. #erabut nosiseptif / dari
esofagus, laring, dan trakea berjalan dengan ner"us "agus memasuki nucleus solitarius pada
batang otak. #erabut aferen nyeri dari kantung kemih, prostat, rektum, ser"iks, dan uretra, dangenitaliadikirimkan pada medula spinalis melalui ner"us parasimpatis pada tingkatan radiks
syaraf #3-. Ceskipun relatif sedikit bila dibandingkan dengan serabut nyeri simpatis, serabut
dari neuron aferen primer "iseral memasuki medula spinalis dan bersinaps lebih difus dengan
searabut satu, sering bersinaps dengan tingkat dermatom multipel dan sering melintasi secara
kontralateral pada cornu dorsalis.
Mediat+r ki,ia nyeri
Beberapa neuropeptides dan sama amino e+citatory amino acids berfungsi sebagaineurotransmitters pada neuron aferen yang menghasilkan nyeri $!able (5–-%. Banyak atau
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
14/54
sebagian besar neuron mengandung lebih dari satu neurotransmitter, yang secara simultan
berhubungan.Eang palin penting dari peptidaini adalah substance P $sP% dan calcitonin gene
related peptide $/8>P%. 8lutamate adalah asam amino e+citatory paling penting.
#ubstansi P merupakan peptida dari (( asam amino yang disintesis dan dilepaskan oleh neuron
pertama baik pada perifer dan pada cornu dorsalis. !erdapat satu dari enam peptida tachinin yang
merupakan bagian dari rangkaian carbo+yl asam amino yang umum #ubstansia P, yan juga
ditemukan pada bagian lain dari sistem syaraf dan intestinal, membantu mentrnasmisikan jalur
nyeri lewat akti"asi reseptor N2(. Pada perifer neuron sP mengirm kollateral yang dekat
berhubungaan dengan pembuluh darah, kelenjar keringat, folikel rambut dan sel mast pada kulit.
#ubstansi P membuat peka nosiseptor, mendegranulasikan histamin dari sel mast dan 9! dari
trombosit dan merupakan "asodilator yang poten dan kemoatraktan bagi leukosit. #ubstansi P
pelepas neuron juga menginer"asi pada "isera dan mengirimkan serabut kollateral pada ganglion
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
15/54
simpatis para"ertebra, memperkuat stimulasi "isera, karena itu, dapat menyebabkan
pmberhentian simpatis postganglion secara langsung.
Baik opioid dan L3 adrenergik telah dideskripsikan pada atau dekat terminal dari ner"us perifer
yang tidak bermielin. Ceskipun peran fisiologisnya masih belum jelas, yang selanjutnya
mungkin menerangkan nalagetik yang diamati dari opioid yang terjadi pada perifer, terutama
pada adanya proses inflamasi.
M+dulasi nyeri
Codulai nyeri terjadi secara perifer pada nosiseptor, pada medula spinalis, atau pada struktur
supraspinal. Codulsi ini dapat menghambat $mensupresi% atau memfasilitasi $mengagr"si% nyeri.
M+duladi perifer
Nosiseptor dan neuronnya menunjukkan sensitisasi mengikuti stimulasi berulang. #ensitisasi
dapat bermanifestasi sebgai respon pemacu pada stimulus atau respon didapat yang baru pada
stimulus dengan jarak yang lebih lebar, meliputi stimulus non no+ius.
$ipera.elsia pri,er
#ensitisasi dari nosiseptor menghasilkan penurunan ambang, peningkatan respon frekuensi pada
intensitas stimulus, penurunan pada respon laten, danpemicuan spontan meskipun setelah
penghentian stimulus $afterdischarges%. #eperti sensitisasi yang uum terjadi dengan keruasakanyang mengikuti trauma panas. 9iperalgesia primer dimediasi dengan pelepasan alogendari
jaringan yang rusak. 9istamin dilepaskan dari sel mast, basofil, dan trombosit, dimana serotonin
dilepaskan ari sel mast dan trombosit. Bradikinin dilepaskan melalui jaringan yang mengikuti
pelepasan faktor =II. Bradikinin mengakti"asi akhiran syaraf bebas lewat reseptor spesifik $B(
and B3%.
Prostaglandin diproduksi mengkuti kerusakan jaringan oleh aksi dari phospholipase '3 pada
pelepasan phospholipids dari membran sel untuk membentuk asam arachidonic gambar (5–%.
Malur cycloo+ygenase $/K=% selanjutnya merubah selanjutnya menjadi endopero+ides, yang
selanjutnya ditranformasikan menjadi o prostacyclin dan prostaglandin 3 $P83%. P83 secaralangsung mengakti"asi akhiran syaraf, dimana prostacyclin berpotensiasi edema dari bradykinin.
Malur lipo+ygenase merubah asam arachidonic menjadi hydropero+y compounds, dimana secara
cukup merubah menjadi leukotrienes. Peran yang terakhir tidak didefinisikan dengan jelas akan
tetapi muncul untuk berpotensiasi pada tipe tertentu dari nyeri. 'gen farmakologi seperti asam
acetylsalicylic $'#', or aspirin%, acetaminophen, and nonsteroidal antiinflammatory drugs
$N#'I1s% mmeproduksi analgetik oleh inhibisi. fek analgesic dari kortikosteroid cenderung
merupakan hasil dari inhibisi dari produksi prostaglandin melalui blokade akti"asi phospholipase
'3.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
16/54
$YPERALGESIA SE!NDER
Inflamasi neurogenik, juga disebut hiperalgesia sekunder, memegang peranan penting dalam
sensitisasi perifer setealah proses kerusakan. Itu dimanifestasikan dengan triple response0 dari
warna merah pada sekitar lokasi luka $menyala%, edema jaringan lokal, dan sensitisasi pada
stimulus noksius. 9iperalgesia sekunder secara primer karena pelepasan antidromic dari sP $dan
mungkin /8>P% dari akson kolateral dari neuron aferen primer. #ubstance P mendegranulasikan
histamin, dan 9!, "asodilatasi pembuluh darah, menyebabkan edema jaringan, dan
menginduksikan formasi leukotrienes. 'sal neuron dari respon ini menekankan pada 4 $(% itu
dapat diproduksi oleh stimulasi antidromik dan ner"us sensori, $3% Itu tidak diamati pada
dener"asi kulit ,dan $6% itu dikurangi dengan injeksi anestesi lokal seperti lidokain. #enyawa
capsaicin, yang berasal dari lada merah hungaria, berdegranulasi dan menhilangkan sP. 2etika
diberikan secara topikal, capsaicin mengurangi inflamasi neurogenik dan akan bermanfaat pada
beberapa pasien dengan neuralgia herpetik.
M+dulasi sentral
)asilitasi
#etidaknya ada 6 mekanisme yang bertanggungjawab pada sensitisasi sentral pada medula
spinalis 4
$(%mendorong sensitisasi dari neuron kedua, neuron @1> meningkatkan frekuensinya
dari pelepasan dengan stimulus repetitif yang sama, dan menunjukkan pelepasan yang
diperpanjang, meskipun setelah input serabut aferen / tealh berhenti.
$3% kspasi lapangan reseptor. Neuron kornu dorsalis meningkatkan lapangan reseptifnya
seperti neuron tambahan menjadi responsif pada stimulus $meskipun noksius ataupun
tidak% pada keadaan dimana mereka sebelumnya tidak responsif.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
17/54
$6% 9ipereksitabilitas dari refleks fleksi. Cemicu refleks fleksi diamati secara ipsilateral
dan kontralateral.
Cediator neurokimia dari sensitisasi sentral meliputi sP, /8>P, "asoacti"e intestinal peptide
$ pada tingkatan yang lain, seperti nyeri pada
satu bagian tubuh menghambat nyeri pada bagian tubuh yang lain. 1ua pengamatan inimendukut teori gate pada proses nyeri pada medula spinalis.
8lisin dan aminobutyric acid $8'B'% adalah asam amino yang berfungsi sebagai
neurotransmiter inhibitory. 2eduanya memegang peranan penting pada inhibisi segmental dari
nyeri pada medula spinalis. 'ntagonis dari glisin dan 8'B' menghasilkan fasilitasi yang kuat
dari neuron @1> dan memproduksi allodynia dan hyperesthesia. !erdapat dua subtipe dari
resptor 8'B'4 8'B'a, yang muscimol merupakan agonis, dan 8'B'b, yang baclofen
merupakan agonisnya. Inhibisi segmental muncul dimediasi oleh akti"itas reseptor 8'B'b,
yang meningkatkan konduktansi 2J melewati membran sel. 7ungsi resptor 8'B' ' sebagai /l –
channel, yang meningkatkan konduktansi /l –
melewati membran sel. Benodiaepines padaaksi ini. 'kti"asi resptor glisin juga meningkatkan konduktansi /l – melewati membran sel
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
18/54
neuron. #trychnine dan tetanus to+oid merupakan antagonis receptor glycine. 'ksi glycine lebih
kompleks dibandingkan 8'B', karena yang sebelumnya memiliki efek facilitatory $e+citatory%
pada receptor NC1'.
'denosin juga memodulasi akti"itas nosiseptor pada cornu dorsalis. #etidaknya dua resptor telah
diketahui 4 '(yang menghambat adenylcyclase, dan '3, yang menstimulasi adenylcyclase.
>eceptor '( memediasi aksi antinocicepti"e adenosines. Cethyl+anthines dapat mere"erse efek
ini melalui inhibisa phosphodiesterase.
Inhi/isi Supraspinal
Beberpa struktur supraspinal mengirimkan serabut menuruni medula spinalis untuk menghambat
nyeri pada cornu dorsalis. &okasi penting dari asal descenden ini meliputi periaDueductal gray,
reticular formation, and nucleus raphe magnus $N>C%. #timulasi dari area periaDueductal gray
pada midbrain menghasilkan perluasan anelgetik pada manusia. 'kson dari traktusi ini beraksi
presinaps pada neuron aferen primer dan postsinaps pada neuron kedua $atau interneurons%. Malur
ini memediasi aksi antinoseptifnya lewat L3adrenergic, serotonergic, dan mekanisme reseptor
opiate $O,, dan %. Peran dari monoamines pada inhibisi nyeri menjelaskan aksi analgetik dari
antidepressants yang memblokade reuptake catecholamines dan serotonin. 'kti"itas resptor ini
$yang juga coupled menjadi 8 proteins% mengakti"asi pesan seluler sekunder, membuka
channels 2 J dan menghambat peningkatan konsentrasi calcium intracellular.
Malur inhibory adrenergik berasal secara primer dan area periaDueductal gray dan reticular
formation. Norepinephrine memediasi aksi ini lewat akti"asi presynaptic atau postsynaptic L 3
receptors. #etidaknya bagian dari inhibisi descenden ini dari periaDueductal gray disampaikan
pada N>C and medullary reticular formation; serabut serotonergic dari N>C kemudian
menyampaikan inhibisi pada neuron kornu dorsalis lewat funiculus dorsolateral.
system opiate endogenous $terutama the N>C dan reticular formation% beraksi lewat
methionine enkephalin, leucine enkephalin, and Aendorphin, yang merupakan antagonis
nalo+one. opioids ini beraksi presynaps pada neuron afferent hyperpolarie primer dan
menghambat pelepasan substance P; mereka juga menyebabkan postsynaptic inhibition.
#ebaliknya, opioids e+ogenous mungkin lebih cenderung beraksi postsynap pada neuron kedua
atau interneurons di substantia gelatinosa.
Anal.etik pree,ptif
Pentingnya modulasi perifer dan sentral pada nosiseptif telah membantu konsep 0preempti"e
analgesia0 pada pasien yang menjalani pembedahan. Menis manajemen farmakologi ini
menginduksi analgesik yang efektif sebelum trauma bedah. Ini mungkin melibatkan infiltrasi
luka dengan anestesi lokal, blokade saraf pusat, atau administrasi yang efektif dosis opioid,
N#'I1, atau 2etamine. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa analgesia preemptif dapat
secara efektif menipiskan sensitisasi perifer dan sentral pada nyeri. Ceskipun beberapa studi
telah gagal untuk menunjukkan analgesia preemptif pada manusia, penelitian lain telah
melaporkan penurunan yang signifikan analgesik pascaoperasi yang dibutuhkan pada pasienyang menerima analgesia preemptif.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
19/54
PATO)ISIOLOGI DARI NYERI RONI
Nyeri kronik mungkin disebabkan oleh kombinasi dari mekanisme perifer, sentral, or psikologis.
#ensitisasi dari nociceptors memegang peranan penting pada asal dari nyeri berkaitan dengan
mekanisme perifer, seperti kelainan kronik musculoskeletal dan "iseral.
Celibatkan rasa nyeri neuropatik mekanisme perifersentral dan neuron sentral yang sangat
kompleks dan umumnya terkait dengan lesi parsial atau lengkap saraf perifer, ganglia akar
dorsal, saraf akar, atau struktur lebih pusat $!abel (5%. Cekanisme perifer meliputi pelepasan
spontan; sensitisasi reseptor mekanik, termal, dan rangsangan kimia, dan upregulasi reseptor
adrenergik. Peradangan saraf juga hadir. 'dministrasi sistemik anestesi lokal dan antikon"ulsan
telah ditunjukkan untuk menekan penembakan spontan neuron peka atau trauma. Pengamatan ini
didukung oleh agen kemanjuran seperti lidokain, me+iletine, dan carbamaepine pada banyak
pasien dengan nyeri neuropatik. Cekanisme sentral meliputi hilangnya inhibisi segmental,
dorongan WDR neuron, pelepasan spontan neuron deafferenated , dan reorganisasi sambungansaraf
Tabel 18-5. Mekanisme nyeri neuropatik
Aktivitas neuronal spontan mandiri di neuron aferen primer (seperti Neuroma).
Mecanosensitivity nyata berubun!an den!an kompresi saraf kronis.
"an!kaian pendek antara serabut nyeri dan #enis serabut demyelination lainnya berikut$
menyebabkan aktivasi serat nociceptive ole ran!san!an nonno%ious di lokasi cedera
(transmisi epaptic).
"eor!anisasi fun!sional bidan! reseptif cornu dorsal neuron seperti input sensoris dari saraf
utu sekitarnya yan! menekankan atau memperburuk input apapun dari daera cedera.
ke!iatan listrik &pontan di sel cornu dorsal atau nukleus talamic.
'elepasan inibisi se!mental di medula spinalis.
eilan!an pen!aru pen!ambatan descenden yan! ber!antun! pada input sensorik
normal.
esi talamus atau struktur supraspinal lainnya
#istem saraf simpatik muncul untuk memainkan peran utama dalam beberapa pasien dengan
mekanisme perifersentral dan sentral. 2emanjuran blok saraf simpatik pada beberapa pasien
mendukung konsep pemeliharaan nyeri simpatis. 8angguan nyeri yang sering menanggapi blok
simpatik meliputi refleks simpatik distrofi, sindrom deafferentation karena a"ulsi saraf atau
amputasi, dan postherpetic neuralgia $herpes oster%. !eori sederhana dari meningkatnya
akti"itas simpatis menyebabkan "asokonstriksi, edema, dan hyperalgesia gagal untuk
menjelaskan fase hangat dan erythematous yang diamati pada beberapa pasien. 1emikian pula,
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
20/54
pengamatan klinis dan eksperimental tidak secara memuaskan mendukung teori transmisi
ephaptic antara serabut nyeri serat simpatik demyelinated dan.
Cekanisme psikologis atau faktor lingkungan jarang satusatunya mekanisme untuk nyeri
kronis, tetapi yang umumnya terkait dengan mekanisme lain $!abel (5)%. Pasien dengan nyeri
psikogenik biasanya mengalami rasa nyeri yang dikaitkan dengan penuh kecemasan, takut
membahayakan tubuh, dan hilangnya cinta pada awal kehidupan di kemudian hari, kecemasan
dianggap sebagai rasa nyeri
Tabel 18-*. Mekanisme 'sikolo!is atau +aktor-faktor in!kun!an yan! ,erubun!an den!an
Nyeri kronis.
Mekanisme 'sycopysiolo!ical dimana faktor-faktor emosional bertindak seba!ai penyebab
inisiasi disfun!si somatik atau visceral (misalnya$ kete!an!an sakit kepala).
'erilaku ,ela#ar atau instrumental di mana pola perilaku yan! kronis diar!ai (misalnya$
den!an peratian pasan!an) setela yan! serin! cedera rin!an.
'sikopatolo!i karena !an!!uan ke#iaan seperti !an!!uan afektif utama (depresi)$
skiofrenia$ dan !an!!uan somatiation (isteria konversi) di mana pasien memiliki
keasyikan abnormal den!an fun!si tubu.
Mekanisme psiko!enik murni (!an!!uan nyeri somatoform)$ di mana penderitaan nyata
yan! dialami alaupun tidak adanya nonciceptive masukan.
Resp+n siste,ik terhadap nyeri
Nyeri akut
Nyeri akut biasanya terkait dengan respons stres neuroendokrin yang sebanding dengan
intensitas nyeri. Malur nyeri yang menjadi perantara ekstremitas aferen dari tanggapan ini dibahas
di atas. kstremitas eferen diperantarai oleh saraf simpatik dan sistem endokrin. 'kti"asi
simpatik meningkatkan tonus simpatik eferen kepada semua organ "iseral dan melepaskan
katekolamin dari medula adrenal. !anggapan hormonal hasil dari peningkatan tonus simpatik
dan refleks diperantarai hypothalamical.
Kperasi Cinor atau superfisial berhubungan dengan sedikit atau tanpa stres, sedangkan operasi perut besar dan dada bagian atas menghasilkan stres utama. Nyeri yang mengikuti operasi perut
dan dada atau trauma tambahan berikutnya memiliki efek langsung pada fungsi pernapasan.
Imobilisasi atau istirahat di tempat tidur karena nyeri perifer dapat juga secara tidak langsung
mempengaruhi pernapasan serta fungsi hematologis. Nyeri 'kut sedang sampai parah, tanpa
memandang lokasi, dapat mempengaruhi hampir semua fungsi organ dan mungkin secara jelek
mempengaruhi morbiditas dan kematian pascaoperasi. Eang terakhir ini menunjukkan bahwa
manajemen yang efektif dari rasa nyeri pascaoperasi tidak hanya manusiawi tetapi aspek yang
sangat penting dari perawatan pascaoperasi.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
21/54
E)E (ARDIO-AS(!LAR
E)E ARDIO-AS!LAR SERING MENON*OL DAN MEN(A!P $IPERTENSI'
TAIARDIA' PENINGATAN IRITA#ILITAS MIOARD' DAN PENINGATAN
RESISTENSI -AS!LAR SISTEMI1 (ARDIA( O!TP!T MENINGAT PADA
E#ANYAAN ORANG NORMAL' TETAPI M!NGIN MEN!R!N PADA PASIEN
DENGAN )!NGSI -ENTRIEL DIOMPROMIAN1 ARENA PENINGATAN
PERMINTAAN OSIGEN MIOARD' RASA NYERI DAPAT MEMPER#!R! ATA!
MEMI(! ISEMIA MIOARD1
E)E RESPIRATORY
PENINGATAN ONS!MSI OSIGEN TOTAL T!#!$ DAN PROD!SI AR#ONDIOSIDA MEMERL!AN PENINGATAN SERENTA MENIT -ENTILASI1 YANG
TERA$IR MENINGATAN ER*A PERNAPASAN' TER!TAMA PADA PASIEN
DENGAN PENYAIT PAR!2PAR! YANG MENDASARI1 NYERI AI#AT INSISI
PER!T ATA! DADA OMPROMI LE#I$ LAN*!T MENGOMPROMIAN )!NGSI
PAR! ARENAPEN*AGAAN %PEM#ELA$AN&1 PEN!R!NAN GERAAN DINDING
DADA MENG!RANGI -OL!ME TIDAL DAN APASITAS RESID! )!NGSIONAL3
MENYE#A#AN ATELETASIS' INTRAP!LMONARY S$!NTING' $YPO"EMIA'
DAN YANG !RANG !M!M' $IPO-ENTILASI1 PEN!R!NAN APASITAS -ITAL
MER!SA RE)LES #AT! DAN PEM#ERSI$AN SERESI1 TERLEPAS DARI
LOASI NYERI' LAMA ISTIRA$AT ATA! IMO#ILISASI DAPAT MENG$ASILAN
PER!#A$AN SER!PA DI )!NGSI PAR!1
Efek .astr+intestinal dan saluran ken4in.
Peningkatan tonus simpatik meningkatkan tonus sphincter dan penurunan motilitas usus dan
saluran kencing, mempromosikan retensi ileus dan urin, masingmasing. 9ipersekresi asam
lambung dapat meningkatkan stres ulserasi, dan bersamasama dengan pengurangan motilitas,
berpotensi predisposisi pasien pada aspirasi pneumonitis berat. Cual, muntah, dan konstipasi
sering terjadi. 1istensi abdomen lebih memperburuk hilangnya "olume paru dan paru disfungsi
paru.
Efek End+krin
>espons hormonal terhadap stres meningkatkan hormon katabolik $katekolamin, kortisol, dan
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
22/54
glukagon% dan penurunan hormon anabolik $insulin dan testosteron%. Pasien mengembangkan
keseimbangan nitrogen negatif, intoleransi karbohidrat, dan peningkatan lipolysis. Peningkatan
kortisol, bersamasama dengan peningkatan renin, aldosteron, angiotensin, dan hormon
antidiuretik, menghasilkan retensi natrium, retensi air, dan sekunder perluasan ruang
ekstraselular.
Efek $e,at+l+.i
#tresdimediasi peningkatan kelengketan platelet, mengurangi fibrinolisis, dan hiperkoagulasi
telah dilaporkan.
Efek eke/alan
>espons stres menghasilkan leukositosis dengan lymphopenia dan telah dilaporkan menekan
sistem reticuloendothelial. Eang terakhir predisposes pasien terhadap infeksi.
Perasaan u,u, /aik
>eaksi yang paling umum untuk nyeri akut adalah kecemasan. 8angguan tidur juga khas. 2etika
durasi nyeri menjadi berkepanjangan, depresi menjadi tidak biasa. Beberapa pasien bereaksi
dengan kemarahan yang sering diarahkan pada staf medis.
Nyeri kr+nis
>espons stres neuroendokrin sering tidak ada atau dilemahkan dalam kebanyakan pasien dengan
nyeri kronis. >espons stres umumnya diamati hanya pada pasien yang mengalami nyeri berulang
akibat mekanisme perifer $nocicepti"e% dan pada pasien dengan mekanisme sentral terkemuka
seperti rasa nyeri yang terkait dengan paraplegia. !idur dan gangguan afektif, khususnya depresi,
sering menonjol. Banyak pasien juga mengalami perubahan signifikan dalam selera makan
$kenaikan atau penurunan% dan menekankan pada hubungan sosial.
MENGE-AL!ASI PASIEN DENGAN RASA NYERI
1okter pertamatama harus membedakan antara nyeri akut dan kronis. Pengelolaan nyeri akut
terutama terapi, sedangkan rasa nyeri kronis melibatkan in"estigasi langkahlangkah tambahan.
1engan demikian, pasien dengan nyeri pascaoperasi memerlukan tindakan e"aluasi yang kurang
daripada pasien dengan riwayat nyeri punggung bawah kronis selama (? tahun yang
memerlukan beberapa pendapat medis dan perawatan. Eang pertama hanya membutuhkan
sejarah dan pemeriksaan yang bersangkutan, termasuk e"aluasi kuantitatif keparahan nyeri,sedangkan yang terakhir memerlukan sejarah yang cermat dan pemeriksaan fisik, tinjauan
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
23/54
sebelumnya e"aluasi medis dan perawatan, dan e"aluasi psikologis dan sosiologis yang
menyeluruh.
"aluasi pertama sangat penting baik dari sudut pandang dokter dan pasien. 1i samping
perangkat diagnostik, e"aluasi ini membantu dokter menunjukkan sikap yang simpatik kepada
pasien. 2uesioner tertulis dapat membantu memperoleh informasi berharga tentang sifat rasa
nyeri, onset dan durasinya, dan pengobatan dan perawatan sebelumnya. 1iagram dapat bergunadalam mendefinisikan pola radiasi. 2uesioner tertulis dapat membantu menentukan efek nyeri
pasien pada fungsi tubuh, akti"itas harian, dan interaksi sosial, dan dapat memberikan wawasan
tentang pereda rasa nyeri. Pemeriksaan fisik harus menekankan padaa sistem muskuloskeletal
dan saraf. #tudi imaging sering diperlukan dan mungkin termasuk foto polos radiografi,
computed tomography $/!%, Cagnetic >esonance Imaging $C>I%, atau scan tulang. #tudistudi
ini sering dapat mendeteksi trauma tak terduga, tumor, atau penyakit tulang metabolik. C>I
terutama berguna untuk analisis jaringan lunak dan dapat menunjukkan kompresi saraf.
PENG!!RAN NYERI
Reliable Quantitation keparahan rasa nyeri membantu menentukan inter"ensi terapeutik dan
menge"aluasi efekti"itas pengobatan. Ini adalah tantangan, namun, karena rasa nyeri adalah
pengalaman subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, budaya, dan "ariabel lain. 1efinisi yang
jelas diperlukan, karena nyeri dapat digambarkan dalam hal kerusakan jaringan atau reaksi tubuh
atau emosional. #kala deskriptif seperti nyeri ringan, sedang, dan parah atau skala numerik
"erbal tidak berlanjut dan umumnya tidak memuaskan.
#kala nilai numerik, skala rating wajah, skala analog "isual $
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
24/54
dengan demikian dapat bermanfaat secara diagnosa. #ayangnya, tingginya tingkat gangguan
kecemasan dan psikologis dapat mengaburkan kapasitas diskriminatif CPQs.
E-AL!ASI PSIOLOGI
"aluasi psikologis adalah yang paling berguna ketika e"aluasi medis gagal untuk
mengungkapkan dengan jelas penyebab untuk rasa nyeri, atau ketika intensitas nyeri tidak
proporsional terhadap penyakit atau cedera. Menis e"aluasi ini membantu menentukan peran
faktor psikologis atau perilaku. Eang paling umum digunakan tes Minnesota Multiphasic
Personality Inventory $CCPI% dan ec! Depression Inventory.
CCPI terdiri dari ))item kuesioner benarsalah yang mencoba untuk mendefinisikan
kepribadian pasien pada (? skala klinis. !iga "aliditas skala melayani untuk mengidentifikasi
pasien yang dengan sengaja berusaha untuk menyembunyikan cirinya atau mengubah hasil.
9arus dicatat bahwa perbedaan budaya dapat mempengaruhi skor. #elain itu, tes yang panjang
dan beberapa pasien menemukan pertanyaannya menghina. CCPI yang digunakan terutama
untuk mengkonfirmasi kesan klinis tentang peran faktorfaktor psikologis, tetapi tidak dapat
diandalkan untuk membedakan antara rasa nyeri 0organik0 dan 0fungsional0.
1epresi adalah sangat umum pada pasien dengan nyeri kronis. #eringkali sulit untuk
menentukan kontribusi depresi terhadap penderitaan yang terkait dengan rasa nyeri. Beck
1epression In"entory adalah tes yang berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan depresi
berat.
Beberapa tes telah dikembangkan untuk menilai keterbatasan fungsional atau kerusakan $cacat%.
Ini termasuk Cultidimensional Pain In"entory $CPI%, )$ Medical /utcomes &urvey 0*-tem
&ort +orm (&+-0*), Pain 1isability Inde+ $P1I%, dan Kswestry 1isability Questionnaire.
2urangnya skala "aliditas tes ini sebagian besar mencerminkan persepsi pasien pada kecacatan.
8angguan emosional umumnya terkait dengan keluhan nyeri kronis, dan nyeri kronis
sering menyebabkan berbagai tingkat tekanan psikologis. Penentuan mana yang datang pertama
sering sulit. 1alam kedua kasus, baik rasa nyeri dan tekanan emosional perlu diobati. !abel (5*
menunjukkan gangguan emosional dimana pengobatan terutama diarahkan pada gangguan
emosional.
Tabel 18-2. 3an!!uan 4mosional dan yan! berkaitan yan! umumnya berubun!an den!an
nyeri kronis.
elainan eskripsi &in!kat
!an!!uan somatisasi 3e#ala fisik kondisi medis yan! tidak dapat di#elaskan$
menimbulkan stres spontan dan kerusakan fisik
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
25/54
!an!!uan konversi !e#ala defisit motorik atau sensorik sukarela yan!
menun#ukkan kondisi medis6 !e#ala tidak dapat di#elaskan
secara medis$ tetapi berubun!an den!an faktor-faktor
psikolo!is dan pura-pura yan! tidak sen!a#a.
7ypocondriasis keasyikan ,erkepan#an!an ( * bulan) den!an ketakutan
memiliki penyakit yan! serius meskipun evaluasi medis
yan! memadai dan men#amin.
Malin!erin! 'roduksi sen!a#a !e#ala fisik atau psikolo!is yan! didoron!
ole insentif eksternal (misalnya$ men!indari peker#aan
atau kompensasi finansial).
3an!!uan yan! terkait den!an
substansi
ebiasaan penyala!unaan resep obat atau at terlaran!
yan! serin! mendaului dan mendoron! keluan nyeri dan
perilaku mencari obat.
Studi Elektr+,i+.rafi 5 k+nduksi saraf
lektromiografi dan studi konduksi saraf, yang saling melengkapi satu sama lain,
berguna untuk mengkonfirmasikan diagnosis sindrom jebakan, sindrom radicular, trauma saraf,
dan polyneuropathies. Cereka sering dapat membedakan antara gangguan neurogenik dan
myogenic. Pola kelainan dapat melokalisasi lesi pada saraf tulang belakang, akar saraf, pleksus
ekstremitas, atau saraf perifer. #elain itu, mereka mungkin juga berguna dalam mengecualikan
gangguan 0organik0 ketika nyeri psikogenik atau sindrom 0fungsional0 dicurigai.
lektromiografi menggunakan jarum elektroda untuk merekam potensi di masingmasing
otot. Potensi otot dicatat pertama sementara otot yang diam dan sementara pasien diminta untuk
menggerakkan otot. !emuan abnormal sugestif dari dener"ation meliputi potensi penyisipan
persisten, kehadiran gelombang tajam positif, akti"itas berhubung dgn urat saraf, atau potensi
fasciculation. Potensial aksi sebuah unit motor triphasic biasanya dilihat sebagai pasien secara
sukarela menggerakkan otot. 2elainan pada otot menghasilkan perubahan dalam amplitudo dan
durasi sebagaima potensi tindakan polyphasic.
#tudi konduksi saraf perifer menggunakan rangsangan suprama+imal saraf motor atau
sensorimotor campuran, sedangkan potensi otot dicatat atas otot yang sesuai. @aktu antara onsetdari rangsangan dan awal potensi otot $latensi% adalah pengukuran yang paling cepat serat
konduksi motor dalam saraf. 'mplitudo potensial yang direkam menunjukkan jumlah unit
motor fungsional, sedangkan durasinya mencerminkan rentang kecepatan konduksi pada saraf.
2ecepatan konduksi dapat diperoleh dengan merangsang syaraf dari dua poin dan
membandingkan latencynya. 2etika saraf sensorik murni die"aluasi, saraf dirangsang, sementara
potensi aksi dicatat baik proksimal atau distal $konduksi antidromic%.
#tudi konduksi saraf membedakan antara mononeuropathies $karena trauma, kompresi,
atau jebakan% dan polyneuropathies. Eang terakhir meliputi gangguan sistemik yang dapat
menghasilkan kelainan yang luas dan simetris atau acak $mononeuropathy multiple+%. #elain itu, polyneuropathy mungkin disebabkan oleh hilangnya a+onal, demyelination, atau keduanya.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
26/54
Neuropati demyelination memperlambat konduksi saraf, membubarkan aksi potensi, dan
memperpanjang latency. #ebaliknya, neuropati a+onal menurunkan amplitudo potensial aksi
dengan memelihara kecepatan konduksi saraf. >acun, keturunan, trauma, dan penyakit iskemik
biasanya menyebabkan kerugian a+onal, sedangkan beberapa penyakit turunan dan kebanyakan
penyakit autoimun menyebabkan demyelination. Neuropati diabetes sering menyajikan dengan
temuan campuran dari kedua kehilangan a+onal dan demyelination.
DIAGNOSIS 5 T$ERAPI #LOADE SARA)
Blokade saraf dengan anestesi lokal dapat berguna dalam melukiskan mekanisme nyeri,
tetapi yang lebih penting, ia memainkan peran utama dalam pengelolaan pasien dengan nyeri
akut atau kronis. Peran sistem simpatik dan jalurnya dapat die"aluasi. Nyeri saraf yang
mengikuti blokade neural diagnostik berikut sering menyebabkan implikasi prognostik
menguntungkan untuk serangkaian terapi blok. Ceskipun kegunaan blokade saraf diferensial
dalam membedakan antara mekanisme somatik dan simpatik dapat dipertanyakan, teknik ini
dapat mengidentifikasi pasien yang menampilkan tanggapan plasebo dan mereka dengan
mekanisme psikogenik. Pada pasien yang dipilih, blokade saraf 0permanen0 mungkin sesuai.
2emanjuran blokade saraf ini mungkin disebabkan gangguan akti"itas aferen
nocicepti"e. 9al ini merupakan tambahan, atau dalam kombinasi dengan, blokade aferen dan
eferen akti"itas refleks tungkai yang abnormal $simpatik dan otot rangka%. Pereda nyeri sering
akhirnya memperlama durasi farmakologi yang diketahui oleh agen dalam jam $atau kadang
kadang minggu%. Pemilihan jenis blok tergantung pada lokasi rasa nyeri, mekanisme yang
dianggap, dan keterampilan dari dokter yang merawat. Bius lokal dapat diterapkan secara lokal
$infiltrasi%, atau di saraf perifer, pleksus somatik, ganglia simpatik, atau akar saraf. 9al ini dapat
diterapkan secara terpusat di neura+is. 'nesthesias #pinal dan epidural dijelaskan dalam Bab ();
blok saraf somatik, yang umumnya digunakan untuk operasi, dijelaskan dalam Bab (*.
#LO(S SOMATI
#l+k Saraf tri.e,inal
INDIASI
1ua indikasi utama adalah neuralgia trigeminal dan nyeri kanker terselesaikan di wajah.!ergantung pada lokasi nyeri, blok ini dapat dilakukan pada ganglion gasserian itu sendiri, salah
satu di"isi utama $oftalmik, ma+illary, atau mandibular%, atau salah satu cabang yang lebih kecil.
ANATOMI
Rootlets dari saraf kranial < muncul dari batang otak dan bergabung satu sama lain untuk
membentuk ganglion sensori berbentuk bulan sabit $gasserian% dalam gua Ceckel. #ebagian
besar ganglion diin"estasikan dengan lengan dural. 2etiga subdi"isi dari saraf trigeminal timbul
dari ganglia dan keluar dari tempurung kepala secara terpisah. 1i"isi oftalmik memasuki orbita
melalui fisura orbital superior. 1i"isi maksila keluar dari tempurung kepala melalui foramenrotundum untuk memasuki fosa pterygopalatine, dimana terbagi ke dalam berbagai cabang. #araf
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
27/54
mandibular keluar melalui foramen o"ale, setelah itu terbagi menjadi sebuah batang anterior,
yang terutama motorik ke otototot pengunyahan, dan badan posterior, yang selanjutnya terbagi
menjadi berbagai cabang sensorik $8ambar (5)'%.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
28/54
TENI#l+k Gasserian .an.li+n
:ntuk melakukan prosedur ini $8ambar (5)B%, bimbingan radiografi wajib. #ebuah pendekatan
anterolateral paling umum digunakan. Marum 5 sampai (? cm 33gauge disisipkan kirakira 6
cm lateral sudut mulut pada tingkat molar kedua atas, dimajukan posteromedially dan bersudut
superior sehingga jarum sejajar dengan pupil di anterior bidang dan dengan pertengahan
lengkung ygomatic lateral bidang. !anpa memasuki mulut, jarum harus lewat antara ramus
mandibular dan maksila, dan lateral dengan proses pterigoideus untuk memasuki tengkorak
melalui foramen o"ale. #etelah aspirasi negatif untuk cairan &/# dan darah, 3 ml obat anestesi
disuntikkan.
#l+kade Saraf Ophthal,i4 dan (a/an.nya
1alam prosedur ini, untuk menghindari keratitis, bagian oftalmik itu sendiri tidak
diblokir, sehingga hanya cabang supraoptik yang diblokir di sebagian besar kasus $8ambar (5
)/%. #araf mudah ditemukan dan diblokir dengan 3 m& bius lokal di takik supraoptik, yang
terletak di punggung bukit supraoptik di atas pupil. /abang supratroklearis juga dapat diblokir
dengan ( m& bius lokal di sudut medial superior punggungan orbital.
Bl+kade Saraf Maksila dan (a/an.nya
1engan pasien mulut sedikit terbuka, sebuah jarum 5 sampai (?cm 33gauge
dimasukkan antara lengkungan ygomatic dan takik mandibula $8ambar (5)1%. #etelah kontak
dengan plat pterigoideus lateral $pada sekitar -cm%, jarum ditarik dan sebagian sedikit miring
superior dan anterior untuk masuk ke dalam fosa pterygopalatine. 'nestesi $-) ml% disuntikkan
sekali paresthesias yang diperoleh. Baik saraf maksila dan ganglia pterygopalatine dapat terbius
oleh teknik ini. 8anglion pterygopalatine $sphenopalatine% $dan ethmoid anterior saraf% dapat
dibius secara transmucosa dengan anestesi topikal diberikan melalui hidung; beberapa aplikator
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
29/54
katun basah dengan bius lokal $kokain atau lidokain% dimasukkan di sepanjang dinding medial
dari rongga hidung masuk ke area resessus sphenopalatine.
/abang yang infraorbital melewati foramen infraorbital, di mana ia dapat diblokir dengan
3 m& obat bius. 7oramen ini kirakira ( cm di bawah orbita dan biasanya terlolasi dengan jarum
yang dimasukkan sekitar 3 cm lateral ala hidung dan diarahkan superior, posterior, dan sedikit
lateral.
#l+kade Saraf Mandi/ula dan (a/an.nya
Prosedur ini dilakukan dengan pasien mulut sedikit terbuka $8ambar (5)%. Marum 5
sampai (? cm 33gauge dimasukkan antara lengkungan ygomatic dan takik mandibula. #etelah
kontak denganplat pterigoideus lateral, jarum ditarik sebagian dan miring sedikit superior dan
posterior ke arah telinga. 'nestesi $-) ml% disuntikkan sekali paresthesias yang diperoleh.
/abangcabang lingua dan inferior saraf mandibular dapat diblokir intraoral
memanfaatkan jarum (? cm 33gauge $8ambar (5)7%. Pasien diminta untuk membuka mulut
secara maksimal dan takik coronoid diraba dengan jari telunjuk dari tangan nonoperati"e. Marum
kemudian diperkenalkan pada tingkat yang sama $kirakira ( cm di atas permukaan molar
terakhir%, medial pada jari tapi lateral pada plika pterygomandibular $lipatan%. Ini adalah lanjutan
posterior (,3 cm di sepanjang sisi medial ramus mandibular, membuat kontak dengan tulang.
2edua saraf biasanya diblokir setelah injeksi 36 m& obat bius lokal.
Bagian terminal dari saraf al"eolar inferior mungkin terhalang karena muncul dari
foramen mental pada pertengahan mandibula tepat di bawah sudut mulut. 'nestesi lokal $3 m&%
disuntikkan sekali paresthesias ditimbulkan atau jarum terasa untuk memasuki foramen.
OMPLIASI
2omplikasi dari blok ganglion gasserian termasuk kejadian injeksi intra"askular, injeksi
subarachnoid, 9orners syndrome, dan blok motorik dari otototot pengunyahan. Potensi
pendarahan serius adalah terbesar untuk blokade untuk saraf maksila. #araf wajah yang mungkin
tidak sengaja diblokir selama blokade di"isi mandibula.
#l+k Ner0us )a4ialis
INDIASI
Blokade saraf wajah yang kadangkadang diindikasikan untuk meringankan kontraksi spastik
otototot wajah dan untuk mengobati herpes oster yang mempengaruhi saraf ini. Prosedur ini
juga digunakan selama operasi mata tertentu $lihat Bab 65%.
ANATOMI
Ner"us 7acialis keluar dari tempurung kepala melalui foramen stylomastoid, di tempat yang
dapat diblokir. #ebuah komponen sensorik kecil memberikan sensasi khusus $rasa% ke dua
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
30/54
pertiga anterior lidah dan sensasi umum pada membran timpani, meatus auditori eksternal,
langitlangit lunak, dan bagian dari faring.
TENI
!itik suntikan hanya anterior proses mastoideus, di bawah meatus auditori eksternal, dan pada
titik tengah ramus mandibular $lihat Bab 65%. #araf kirakira sedalam (3 cm dan akan diblokir
dengan 36 m& bius lokal, tepat di bawah proses stylomastoid.
OMPLIASI
Mika jarum dimasukkan terlalu dalam melewati tingkat tulang styloid, saraf glossopharyngeal dan
"agal mungkin juga terblokir. 9atihati aspirasi diperlukan karena kedekatan saraf wajah ke
arteri karotis dan "ena jugularis internal.
#l+k Gl+ss+pharyn.eal
INDIASI
8lossopharyngeal blok saraf dapat digunakan untuk pasien dengan nyeri akibat pertumbuhan
ganas di dasar lidah, epiglotis, dan tonsila palatina. Muga dapat digunakan untuk membedakan
neuralgia glossopharyngeal dari neuralgia trigeminal dan geniculate.
ANATOMI
#yaraf keluar dari tempurung kepala melalui foramen jugularis medial ke proses styloid dan berjalan anteromedially untuk mensyarafi sepertiga posterior lidah, otot faring, dan mukosa.
saraf "agus dan spinal aksesori juga keluar dari tempurung kepala melalui foramen jugularis dan
turun bersama saraf glossopharyngeal; arteri dan pembuluh "ena jugularis interna adalah struktur
terkait erat.
TENI
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
31/54
Blok dilakukan dengan 3 m& anestesi menggunakan jarum cm 33gauge dimasukkan hanya
posterior sudut mandibula $8ambar (5*%. #araf adalah kirakira sedalam 6- cm; penggunaan
stimulator saraf memfasilitasi penempatan jarum dengan benar. Pendekatan alternatif adalah dari
titik tengah antara proses mastoideus dan sudut mandibula dan melewati proses styloid; saraf
terletak tepat di sebelah anterior proses styloid.
OMPLIASI
2omplikasi meliputi disfagia dan blokade "agal yang mengakibatkan kelumpuhan pita suara
ipsilateral dan takikardia. Blok syaraf aksesori dan hypoglossal menyebabkan kelumpuhan saraf
dari otot trapeius dan lidah ipsilateral, berurutan. 'spirasi hatihati diperlukan untuk mencegah
injeksi intra"askular.
#l+k Ner0us Oksipital
INDIASI
Blok saraf oksipital berguna diagnosa dan terapi pada pasien dengan nyeri kepala dan neuralgias
oksipital.
ANATOMI
Nervus oksipital terbesar berasal dari saraf spinal /3 dan /6saraf rami dorsal primer dari,
sedangkan saraf oksipital yang lebih kecil muncul dari rami "entral akar yang sama.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
32/54
TENI
&araf oksipital yang lebih besar diblokir dengan m& obat anestesi sekitar 6 cm lateral
prominence oksipital pada tingkat superior linea nuchae $8ambar (55% syaraf sebelah medial
pada arteri oksipital, yang sering teraba. #araf oksipital yang lebih kecil akan diblokir dengan 3
6 lain m& suntikkan anestesi 36 cm lebih lateral sepanjang daerah nuchae.
OMPLIASI
Marang, suntikan intra"askular dapat terjadi.
#l+4k Ner0us Phreni4
INDIASI
Blokade saraf phrenic terkadang memberikan pereda rasa nyeri yang timbul dari bagian tengah
diafragma. Muga dapat berguna pada pasien dengan cegukan refractory $singultation%.
ANATOMI
#araf phrenic yang muncul dari akar saraf /6/ di batas lateral otot skalenus anterior.
TENI
#araf diblokir pada titik 6 cm di atas kla"ikula, sebelah lateral batas posterior
sternokleidomastoid, dan di atas otototot skalenus anterior. Kbat anestesi $(? m&%
disuntikkan.
OMPLIASI #elain injeksi intra"askular yang serius, kompromi paru dapat terjadi pada pasien dengan
penyakit paruparu atau cedera yang sudah ada sebelumnya. Blok saraf phrenic bilateral secara
simultan tidak boleh dilakukan.
#l+4k Ner0us Supras4apularis
INDIASI
Blok ini berguna untuk kondisi nyeri yang timbul dari bahu $paling sering arthritis and bursitis%.
ANATOMI
N. suprascapularis saraf merupakan saraf sensorik utama dari sendi bahu. #araf ini muncul dari
pleksus brakialis $/-/)% dan melewati batas atas skapula di takik suprascapula untuk memasuki
fosa suprascapularis
TENI
#araf diblokir dengan m& larutan anestesi di takik supraspinal, yang terletak di persimpangan
lateral dan menengah sepertiga perbatasan skapulae $8ambar (5R%. Penempatan yang benar jarum ditentukan oleh adanya paresthesia, atau penggunaan stimulator saraf.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
33/54
OMPLIASI
Pneumotoraks adalah mungkin terjadi jika jarum maju terlalu jauh anterior. 2elumpuhan dari
otototot supraspinatus dan infraspinatus dapat menjadi sesuatu yang mengganggu.
#l+k Saraf Para0erte/ral Ser0ikalINDIASI
,lokade Para"ertebral selektif pada tingkat ser"ikal dapat berguna diagnosa dan terapi pada
pasien kanker dengan nyeri yang berasal dari spina ser"ikal atau bahu.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
34/54
ANATOMI
#araf spinal ser"ikalis terletak pada sulkus dari proses trans"ersus "ertebralis masingmasing
tingkatan. Proses trans"ersus dapat diraba pada kebanyakan orang. Perhatikan bahwa dalam
berlawanan saraf spinal toraks dan lumbal, #araf spinal ser"ikalis keluar di atas tulang belakang
masingmasing tingkatan $lihat Bab ()%.
TENI
Pendekatan lateral ini paling sering digunakan untuk memblokir /3/* $8ambar (5(?%. Pasien
diminta untuk memutar kepalanya ke sisi berlawanan ketika dalam posisi duduk. #ebuah garis
kemudian ditarik antara prosessus mastoideus dan tuberkulum chassaignacs $!uberkulum dari
proses trans"ersus /)%. #erangkaian suntikan 3m& dibuat dengan sebuah jarum cm 33gauge
sepanjang garis paralel kedua ?, cm posterior ke garis pertama. 2arena proses trans"ersus /3
biasanya sulit untuk teraba, suntikan untuk tingkat ini ditempatkan (, cm di bawah proses
mastoideus. Prosesus trans"ersus lain biasanya interspaced (, cm terpisah dan sedalam 3,6
cm. 7luoroskopi berguna dalam mengidentifikasi tingkat "ertebralis selama blok diagnostik
OMPLIASI
Anestesi intratekal, subdural, atau epidural yang tidak disengaja secara cepat pada tingkat ini
menyebabkan kelumpuhan pernapasan dan hipotensi. #untikan bahkan dalam "olume kecil
anestesi lokal ke dalam arteri "ertebralis menyebabkan ketidaksadaran dan kejang. 2omplikasi
lain termasuk 9orners syndrome, serta blokade berulang saraf phrenic dan laringeus.
#l+4k Ner0us Para0erte/ral Th+ra4i
INDIASI
!idak seperti blok saraf interkostalis, sebuah blok saraf para"ertebral thoracicus menganestesi
baik rami dorsal dan "entral saraf spinalis $lihat Bab (*%. Kleh karena itu berguna pada pasien
dengan rasa nyeri yang berasal dari spina torakal, rongga dada, atau dinding perut, termasuk
fraktur kompresi, fraktur proksimal rusuk, dan herpes oster akut. !eknik ini harus digunakan
untuk blokade segmen atas toraks, karena skapula mengganggu teknik interkostalis pada tingkat
ini.
ANATOMI
#etiap akar syaraf thoracicus keluar dari kanalis spinalis lebih rendah daripada prosessus
trans"ersus yang terkait segmen spinal.
TENI
Blok ini dapat dilakukan dengan pasien yang dalam posisi pronasi atau lateral. jarum spinal
hingga 5cm 33gauge yang dapat diatur marker $manikmanik atau karet stopper% digunakan.
1engan teknik klasik, jarum dimasukkan - cm lateral garis tengah di proses spinosus tingkat
atasnya. Marum diarahkan anterior dan medial menggunakan sudut - G dengan bidang
midsagittal, dan maju sampai kontak proses trans"ersus tingkat yang dikehendaki. Marum
kemudian sebagian ditarik dan diarahkan untuk melalui tepat di bawah proses trans"ersus.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
35/54
Carker yang disesuaikan pada jarum digunakan untuk menandai kedalaman prosessus spinosus;
ketika jarum cukup kemudian ditarik dan diarahkan, itu tidak boleh maju lebih dari 3 cm di luar
tanda ini. Biasanya, m& bius lokal disuntikkan pada tiap tingkatan.
!eknik alternatif yang dapat mengurangi risiko pneumotoraks menggunakan titik penyisipanlebih medial dan teknik hilangnya resistensi yang sangat mirip dengan anestesi epidural $lihat
Bab (*%. Marum dimasukkan ke dalam sebuah bidang sagital (, cm lateral garis tengah pada
tingkat proses spinosus di atas, dan ini maju sampai kontak tepi lateral lamina dari tingkat yang
akan diblokir. Ini kemudian ditarik ke posisi subkutan dan disuntikkan lebih lateral ?, cm, tetapi
masih dalam bidang sagital; ketika jarum maju, itu melibatkan ligamentum costotrans"erse
superior, hanya lateral pada lamina dan inferior pada proses trans"ersus. Posisi yang benar dapat
diidentifikasi dengan hilangnya resistensi terhadap suntikan saline ketika jarum menembus
ligamentum costotrans"erse.
OMPLIASI
2omplikasi yang paling umum dari blok para"ertebral adalah pneumotoraks; yang lain meliputi
kejadian suntikan subarachnoid, subdural, epidural, dan pembuluh darah. Blokade simpatik dan
hipotensi dapat didapat jika ada beberapa segmen yang diblokir atau "olume yang besar
disuntikkan pada satu tingkat. >ontgen dada sinar wajib dilakukan sesudahnya untuk
menyingkirkan suatu pneumotoraks.
#l+k Syaraf S+,atik Para0erte/ral Lu,/ar
INDIASI
Para"ertebral blok pada tingkat ini berguna dalam menge"aluasi nyeri akibat gangguan
melibatkan spina lumbalis atau saraf spinalis.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
36/54
ANATOMI
&araf spinal lumbalis memasuki kompartemen psoas segera setelah keluar melalui foramen
inter"ertebralis di bawah prosesus trans"ersus. 2ompartemen ini dibentuk oleh fasia psoas
anterior, fasia kuadratus lumborum posterior, dan badan "ertebral medial.
TENI
Pendekatan saraf spinal lumbalis pada dasarnya sama seperti untuk blokade para"ertebral
torakalis $8ambar (5((%. Marum 5cm 33gauge biasanya digunakan. 2onfirmasi >adiographic
dari tingkat yang benar dapat membantu. :ntuk blok diagnostik, hanya 3 m& bius lokal
disuntikkan pada setiap satu tingkat, karena "olume blok yang lebih besar lebih dari satu tingkat.
&ima mililiter anestesi lokal digunakan untuk blok terapi, namun bahkan "olume lebih besar $3
m&% pada tingkat &6 dapat menghasilkan blokade lengkap somatik dan simpatik saraf lumbalis.
OMPLIASI
2omplikasi terutama karena anestesi subarachnoid, subdural, atau epidural yang tidak sengaja.
#l+4ks Lu,/ar ,edialis (a/an. 5 )a4et
INDIASI
Blok ini dapat manghasilkan kontribusi penyakit sendi lumbal facet $ygapophyseal% pada nyeri
punggung. 2ortikosteroid biasanya disuntik dengan bius lokal ketika teknik intraarticular dipilih.
ANATOMI
Casingmasing sendi facet diiner"asi oleh cabangcabang medial di"isi primer posterior saraf
spinalis di atas dan di bawah sendi $8ambar (5(3%. 1engan demikian, setiap sendi dipasok oleh
dua atau lebih saraf spinalis yang berdekatan. Casingmasing cabang medial melintasi batas atas
dari proses trans"ersa bawah yang berjalan di alur antara akar dari proses trans"ersus dan
prosessus artikular superior.
TENI
Blok ini harus dilakukan di bawah bimbingan fluoroscopic dengan pasien dalam posisi prone$8ambar (5(3%. 8ambaran oblik posterior 6? G memfasilitasi "isualisasi dari sendi facet.
jarum ) untuk 5cm 33gauge dimasukkan ) cm lateral prosessus spinosus pada tingkat yang
dikehendaki dan diarahkan medial menuju batas atas akar proses trans"ersus; ((, m& bius
lokal disuntikkan untuk memblokir cabang medial dari di"isi posterior saraf spinal.
'tau alternatifnya , anestesi lokal dengan atau tanpa kortikosteroid dapat langsung disuntikkan
ke dalam sendi. Posisi pasien prone dengan sedikit arah miring $dengan menempatkan sebuah
bantal di bawah krista iliaka anterior pada sisi yang terkena% memfasilitasi identifikasi ruang
sendi selama fluoroskopi. Penempatan benar jarum harus dikonfirmasi dengan menyuntikkan ?,
m& radiocontrast sebelum suntikan bius lokal $3 m&%.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
37/54
OMPLIASI
#untikan ke lengan dural menghasilkan blok subarachnoid, sedangkan injeksi dekat akar saraf
spinal menghasilkan blokade sensoris dan motoris di tingkat itu. 2arena sendi biasanya memiliki
(3 m& "olume normal, suntikan lebih besar dapat menyebabkan pecahnya kapsul sendi
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
38/54
#l+k Syaraf Trans2Sakralis
INDIASI
!eknik ini berguna dalam diagnosis dan perawatan nyeri pel"is dan perineal. Blokade akar spinal
#( dapat membantu mendefinisikan perannya dalam nyeri punggung.
ANATOMI
&ima pasangan saraf spinal sakralis dan satu pasang saraf coccygeal turun di kanal sakral,
membentuk cauda eDuina. #etiap saraf kemudian bergerak melalui foramen inter"ertebralis
masingmasing. #araf # dan coccygeal keluar melalui hiatus sakral.
TENI
#ementara pasien dalam posisi prone, foramina sakralis diidentifikasi dengan jarum sepanjang
garis yang ditarik (, cm medial hingga posterior spina iliaka superior dan lateral (, cm ke
cornu sakralis ipsilateral $8ambar (5(6%. Posisi yang benar memerlukan masuknya jarum ke
foramen sakral posterior dan biasanya menghasilkan paresthesias. 'kar saraf #( biasanya (, cm
di atas tingkat spina iliaka posterior superior di sepanjang garis imajiner ini. 1ua mililiter
anestesi lokal disuntikkan untuk blok diagnostik dan m& digunakan untuk blok terapi. Blokade
saraf # dan coccygeal dapat dilakukan dengan suntikan di hiatus sakralis $lihat Bab (*%.
OMPLIASI
2omplikasi jarang tetapi mencakup kerusakan saraf dan injeksi intra"askular.
#l+k Saraf Pudenda
INDIASI
Blok saraf pudenda berguna dalam menge"aluasi pasien dengan nyeri perineal.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
39/54
ANATOMI
N. pudendus muncul dari #3#- dan berjalan antara ligamen sacrospinous dan sacrotuberous
untuk mencapai perineum.
TENI
Blok ini biasanya dilakukan transperineally dalam posisi lithotomy $8ambar (5(-%. #untikan
anestesi (? m& dilakukan percutaneously sebelah posterior spina iskiadika pada perlekatan
dari ligamentum sacrospinous. #pina iskiadika bisa teraba transrectally atau trans"aginally.
Panduan khusus biasanya digunakan untuk pendekatan trans"aginal $lihat Bab -6%.
OMPLIASI
blokade skiatik yang tidak disengaja dan injeksi intra"askular adalah komplikasi umum.
#LO SIMPATIS
Blokade simpatis dapat dicapai dengan suatu teknik "ariasi termasuk subarachnoid, epidural
sama baiknya dengan blok para"ertebral. #ayangnya, untuk mencapai ini biasanya memblok
baik serat saraf somatik dan simpatik. Casalah dengan perbedaan teknik spinal dan epidural
akan dibahas dibawah. !eknik di bawah ini secara spesifik akan memblok saraf simpatis dan
dapat digunakan untuk mendefinisikan peran system simpatis dalam nyeri pasien dan
memungkinkan menyediakan pengurangan nyeri jangka panjang. Indikasi paling umum
termasuk distrofi refle+ simpatis, nyeri "isceral, neuralgia herpetic akut, nyeri post herpes dan
penyakit "ascular perifer. Blokade simpatis terisolasi pada suatu region dikarakteristikkan
dengan tidak berubahnya sensasi somatic tapi kehilangan tonus simpatis yang dibuktikan dengan
peningkatan aliran darah subkutan dan suhu. !es lain termasuk hilangnya konduksi kulit
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
40/54
$simpatogal"anik% dan respon berkeringat $ninhydrin, cobalt blue atau tes karbohidrat % diikuti
suatu stimulasi nyeri.
#l+k (er0i4+th+ra4i4 %Stellate&
INDI(ATIONS
Blok ini sering digunakan pada pasien dengan nyeri kepala, leher, lengan dan dada atas. Ini
umumnya direferensikan sebagai buatu blok stellate tapi pada realitasnya biasanya memblok
thoraks atas sama baiknya dengan ganglia cer"ical. Injeksi "olume besar anestesi $F(? m&%
sering memblok turun sampai ganglia !. Blok #tellate juga dapat digunakan untuk gangguan
"asospame ekstremitas atas.
ANATOMI
Inner"asi simpatis kepala, leher dan kebanyakan lengan diturunkan dari - ganglia cer"ical, yang
terbesar adalah ganglion stellate. #elanjutnya biasanya direpresentasikan sebagai gabungan
ganglia cer"ical bawah dan ganglia thoraks pertama. Beberapa persarafan simpatis lengan $!(%sama baiknya dengan semua persarafan "iscera thoraks diturunkan dari lima ganglia thorakalis
atas. #uplai simpatis pada lengan pada beberapa orang juga dapat berasal dari !3!6 secara
anatomis melalui ner"us berbeda $ner"us 2untSs% yang bergabung dengan pleksus brachialis
secara tinggi pada aksilla, ner"us ini dapat dilupakan dengan blok stellate tapi tidak dengan blok
aksillaris. !ujuan penyuntikkan pada tingkat stellate adalah, yang terletak di belakang pabgkal
arteri "ertebralis dari arteri subcla"ia, anterior pada musculus colli longus dan iga pertama,
anterolateral fascia pre"ertebral dan medial musculus scalenus.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
41/54
TENI
!eknik paratracheal paling sering digunakan $gambar (5(%. 1engan kepala pasien
diekstensikan. #uatu jarum gauge 33 berukuran - cm dimasukkan pada ujung medial musculus
sternocleidomastoid tepat dibawah le"el kartilago cricoids pada le"el processus trans"erses /)
$/hassaignacs tubercle% atau /* $6 cm diatas cla"icula%. !angan yang tidak beroperasi
sebaiknya digunakan untuk meretraksi otot bersama sarung carotis sebelum memasukkan jarum.Marum kemudian diteruskan sampai processus trans"erses dan ditarik 36 mm sebelum
disuntikkan. 'spirasi harus dilakukan pada 3 tempat sebelum tes dosis ( m& dilakukan untuk
menyingkirkan injeksi intra"ascular ynag tidak diinginkan $masuk arteri "ertebralis atau
subcla"ia% atau suntikan subarachnoid masuk ruang dural. !ital (?( m& anestesi local dapat
disuntikkan.
Penempatan yang benar jarum biasanya diikuti dengan suatu kenaikan suhu kulit pada lengan
ipsilateral dan onset sindrom 9ornerSs. !erakhir terdiri dari ptosisi ipsilateral, meiosis,
enophtalmus, kongesti nasal dan anhidrosis wajah dan leher.
OMPLIASI
#ebagai tambahan suntikan intra"askuler dan subarachnoid, komplikasi lain termasuk hematom,
pneumothoraks, anestesi epidural, blok pleksus brachialis, suara serak akibat blokase ner"us
recurrent laringeus dan lebih jarang, osteoitis atau mediastinitis mengikuti kebocoran esophagus.
#LO RANTAI SYMPAT$ETI( T$ORA(I(
8anglia simpatis thoracalis bersandar tepat di lateral badan "ertebral dan anterior akar ner"us
spinalis, tapi blok ini umumnya tidak digunakan karena resiko pneumothoraks signifikan.
#LO PLES!S (ELIA(
INDIASI
Blok /eliac diindikasikan pada pasien dengan peningkatan nyeri dari organ dalam abdomen
khususnya pertumbuhan maligna abdomen. !eknik biasanya memblok rantai simpatis lumbar.
ANATOMI
8anglia celiac ber"ariasi dlam jumlah bentuk dan posisi. Cereka biasanya dileompokkan pada
le"el badan &(, posterior "ena ca"a pada kanan, tepat lateral aorta pada kiri dan posterior
pancreas.
TENI
Pasien ditempatkan terlentang dan jarum 33 gauge ( cm digunakan untuk disuntikkan (3?
m& anestesi likal dari sisi kiri atau bilateral $gambar (5()%. 7luoroskopi atau panduan /!
sengan suntikkan radiokontras meningkatkan ratarata kesuksesan, menurunkan "olume yang
dibutuhkan dan menurunkan insidensi komplikasi. #etiap jarum yang dimasukkan 65 cm, dari
garis tengah pada batas inferior processus spinosus &(, dilanjutkan dibawah panduan radiografi
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
42/54
langsung menuju garis tengah, mambuat sudut kirakira (?- ?. Marum melewati bawah tepi iga
keduabelas dan harus diposisikan anterior badan &( pada gamabr anteroposterior. 2etika /!
digunakan ujung jarum sebaiknya ditempatkan bersandar anterolateral aorta Tada le"el antara
arteri celiac dan arteri mesnterik superior.
OMPLIASI
2omplikasi paling umum adalah hipotensi postural dimana paling banyak akibat blokade rantai
simpatis lumbar. Penyuntikan intra"askuler kedalam "ena ca"a lebih sering menghasilkan reaksi
sistemik yang parah dibanding penyuntikan intraaorta yang tidak disengaja. 2omplikasi lainyang lebih jarang termasuk pneumothoraks, perdarahan retroperitoneal, luka pada ginjal atau
pancreas, disfungsi seksual atau lebih jarang paraplegia $akibat luka pada arteri lumbar
'damkiewic%.
#LO NER-!S SPLAN($NI(
@alaupun sama dengan blok pleksus celiac, teknik ini dipilih oleh beberapa sedikit klinisikarena
lebih sedikit memblok rantai simpatis lumbar dan mebutuhkan lebih sedikit "olume anestesi.
!iga grup ner"us splanchic $paling besar, paling kecil dan terakhir% muncul dari tujuh ganglia
simpatis thoracalis pada setiap sisi dan turun sepanjang badan "ertebra untuk berkomunikasi
dengan ganglia celiac. Marum dimasukkan )* cm dari garis tengah pada batas bawah processus
spinosus !(( dan berlanjut dibawah panduan fluoroskopi pada permukaan anterolateral !(3. (?
m& anestesi local disuntikkan pada setiap sisi. Marum sebaikknay dipertahankan kontak dengan
badan "ertebra sepanjang waktu untuk mencegah suatu pneumothoraks, komplikasi juga
termasuk hipotensi dan kemungkinan luka pada "ena aygos di kanan atau hemiaygos dan
ductus thoracalis di kiri.
#LO L!M#AR SIMPATIS
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
43/54
INDIASI
Blokade simpatis lumbar dapaat diindikasikan pada kondisi nyeri melibatkan pel"is dan
ekstremitas inferior dan kemungkinan pada beberapa pasien dengan penyakit "askuler perifer.
ANATOMI
>antai simpatis lumbar mengandung tiga sampai lima ganglia dan merupakankelanjutan dari
rantai thoracalis, ini jug mensuplai serat simpatis pada pleksus pel"is dan ganglia. >antai
ganglia simpatis lumbar bersandar posisi lebih anteromedial pada badan "ertebra siabnding
ganglia thoracalis dan anterior musculus dan fascia psoas. >antai lumbar biasanay posterior "ena
ca"a di kiri tapi tepat lateral aorta di kiri.
TENI
!eknik dua jarum pada le"el &3 dan &- paling umum dilakukan pada pasien baik pada posisi
teelentang atau lateral $gambar (5(*%. Marum dimasukkan pada baats aats processus spinosus
dan diarahkan keatas atau tepat di lateral processus trans"erses "ertebra $bergantung pada jaraM
1'>I '8>I# !N'89%. Petunjuk fluoroskopi dengan penyuntikkan solution radiokontras
meningkatkan laju kesuksessan dan menurunkan komplikasi.
OMPLIASI
2omplikasi termasuk penyuntikkan intar"askular $kedalam "ena ca"a atau pembuluh daarh
lumbar% dan blok ner"us simpatis pleksus lumbalis.
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
44/54
#l+k Pleksus $yp+.astri4
INDIASI
Prosedur ini diindikasikan untuk nyeri yang berasal dari pel"is dan yang tidak berespon pada
blok lumbar atau epidural caudal. Pleksus hipogastik mengadndung serat saraf sensorik organ
dalam yang melewati spinal cord bawah. Blok ini biasanya tepat untuk pasien dengan kanker
ser"i+, uterus, kandung kemih, prostat atau rectum. Blok juga efektif pada beberapa wanita
dengan nyeri kronis pel"is non maligna.
ANATOMI
Pleksus hipogastrik tidak hanya mengandung seratsarf post ganglionik berasal dari rantai
simpatis lumbar tapi juga saerat saraf sensorik oragn dalam dari ser"i+, uterus, kandung kemih,
prostat dan rectum. Pleksus hipogastik superior biasanya terletak tepat di kiri garis tengah badan
"ertebra & dan dibawah bifurcation aorta. #erat saraf pleksus ini dibagi cabang kanan dan kiri
dan turun pada organ pel"is melalui hipogastik kanan dan kiri inferior dan pleksus pel"is.
Pleksus hipogastric inferior secra tambahan menerima seratsaraf pre ganglionik parasimpatis
dari akar saraf spinal #3 dan #-.
TENI
Pasien ditempatkan terlentang dan jarum ( cm dimasukkan kirakira *cm ke lateral pada
interspace spinal &-&. Marum diarahkan langsung secara medial dan caudal pada sudut -?
dibawah petunjuk fluoroskopik jadi dapat melewati tepat di atas processus trans"erses &. Pada
posisi final, jarum harus terletak di atas diskus inter"ertebra antara & dan #( dan dalam ( cm
badan "ertebra pada pandangan anteroposterior. #untikan cairan radiokontras mengkonfirmasi
posisi tepat jarum pada ruang retroperitoneal, 5(? anestesi local disuntikkan.
OMPLIASI
2omplikasi termasuk penyuntikkan intra"askuler dan disfungsi usus singkat dan disfungsi
kandung kemih.
#l+k Gan.li+n I,par
INDIASI
Blok ini efektif pada pasien dengan nyeri menetap "isceral atau secara simpatis pada area
perineal.
ANATOMI
8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri
45/54
8anglion impar $ganglion of @alther% adalah bagian paling caudal trunkus simpatis. 8anglia
simpatis paling bawah pel"is sering bergabung membentuk satu ganglion pada garis tengah tepat
di anterior coccy+.
TENI
Pasien dapat diposisikan pada posisi lateral decubitu atau lithotomic. 1engan pasien pada posis
lateral decubitus, suatu jarum berlekuk 33 gauge 5 sampai (? cm diarahkan langsung keatas
ligament anococcygeal menuju suatu posiis tepat di anterior coccy+. Pemasukkan suatu hari pada
rectum membantu menjaga jarum tetap pada garis tengah dan diluar dinding rectal. #uatu
pendekatan alternati"e menggunakan jarum lurus dengan pasien pada posiis lithotomic, jarum
lurus dapat digunakan pada posiis ini karena lekukan coccy+ dapat dikurangi. #etelah konfirmasi
posisi benar dengan cairan radiokontras, -? cc anestesi local disuntikkan.
OMPLIASI
!idak komplikasi telah dilaporkan, tapi suntikan intra"akular dan transient bowel atau disfungsi
kandung kemih tetap memungkinkan.
#l+kade si,patis re.i+nal intra0ena
#uatu blo