Post on 25-Dec-2015
description
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GASTRITIS
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Untuk dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, banyak hal yang perlu
diperhatikan. Salah satu diantaranya yang dipandang mempunyai peranan penting ialah
menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
Penyakit Gastritis yang dikenal dengan Gastritis saluran pencernaan bagian atas yang
banyak dikeluhkan masyarakat dan paling banyak dibagian gastroenterologi (Mustakim,
2009). Menurut Herlan (2001), menyatakan Gastritis bukanlah penyakit tunggal, tetapi
beberapa kondisi yang mengacu pada peradangan lambung. Biasanya peradangan tersebut
merupakan akibat dari infeksi bakteri yang dapat mengakibatkan borok lambung
yaitu Helicobacter Pylory.
Keluhan Gastritis merupakan suatu keadaan yang sering dan banyak dijumpai dalam
kehidupan sehari-hari. Tidak jarang kita jumpai penderita Gastritis kronis selama bertahun-
tahun pindah dari satu dokter ke dokter yang lain untuk mengobati keluhan Gastritis tersebut.
Berbagai obat-obatan penekan asam lambung sudah pernah diminum seperti antasid, namun
keluhan selalu datang silih berganti. Keluhan yang berkepanjangan dalam menyembuhkan
Gastritis ini dapat menimbulkan stress, gara-gara Gastritis sekitar 10% dan biaya yang tidak
sedikit. Bagi stress ini bukan tidak mungkin justru menambah berat Gastritis penderita yang
sudah ada (Budiana, 2006).
Budiana (2006), mengatakan bahwa Gastritis ini terbesar di seluruh dunia dan bahkan diperkirakan diderita lebih dari 1,7 milyar. Pada negara yang sedang berkembang infeksi diperoleh pada usia dini dan pada negara maju sebagian besar dijumpai pada usia tua.Angka kejadian infeksi Gastritis Helicobacter Pylory pada
beberapa daerah di Indonesia menunjukkan data yang cukup tinggi. Menurut Maulidiyah dan Unun (2006), di Kota Surabaya angka kejadian Gastritis sebesar 31,2%, Denpasar 46%, sedangkan di Medan angka kejadian infeksi cukup tinggi sebesar 91,6%. Adanya penemuan infeksi Helicobacter Pylory ini mungkin berdampak pada tingginya kejadian Gastritis. Faktor etiologi Gastritis lainnya adalah asupan alkohol berlebihan (20%), merokok (5%), makanan berbumbu (15%), obat-obatan (18%) dan terapi radiasi (2%) (Herlan, 2001).
Dari hasil penelitian para pakar, didapatkan jumlah penderita Gastritis antara pria dan wanita, ternyata Gastritis lebih banyak pada
wanita dan dapat menyerang sejak usia dewasa muda hingga lanjut usia. Di Inggris 6-20% menderita Gastritis pada usia 55 tahun dengan prevelensi 22% insiden total untuk segala umur pada tahun 1988 adalah 16 kasus/1000 pada kelompok umur 45-64 tahun. Insiden sepanjang usia untuk Gastritis adalah 10% (Harun Riyanto, 2008).
B.Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran secara umum tentang
penerapan Asuhan Keperawatan pada klien
dengan Gastritis.
2. Tujuan Khusus
a. mampu menjelaskan tentang konsep dasar medis
gastritis.
b. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan
gastritis.
c. Mampu menganalisis data dan menentukan
Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah yang
di dapat pada klien dengan gastritis.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A.Pengertian
1. Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut kronik,
difus atau lokal (Soepaman, 1998).
2. Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Arif Mansjoer, 1999).
3. Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).
Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis merupakan inflamasi
mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau lokal.
B. Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut :
1) Gastritis Akut
Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis
rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung).
Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis.
2) Gastritis Kronik
Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui.
Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum alkohol,
dan merokok.
C.Manifestasi klinis
Manifestasi klinik yang biasa muncul :
1) Gastritis Akut
yaitu Anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada
Hematemesis melena, tanda lebih lanjut yaitu anemia.
2) Gastritis Kronik
Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati,
anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan fisik tidak di jumpai kelainan
D.Patofisiologi Terjadinya Penyakit
Obat- obatan, alcohol, garam empedu atau enzim- enzim pancreas dapat merusak
mukosa lambung ( gastritis erosive) mengganggu pertahanan mukosa lambung dan
memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin kedalam jaringan lambung, hal ini
menimbulkan peradangan. Respons mukosa lambung terhadap kebanyakan penyebab iritasi
tersebut adalah dengan regenerasi mukosa, karena itu gangguan – gangguan tersebut
seringkali menghilang dengan sendirinya.
Dengan iritasi yang terus menerus, jaringan menjadi meradang dapat terjadi
perdarahan. Masuknya zat- zat seperti asam dan basa yang bersifat korosif mengakibatkan
peradangan dan nekrosis pada dinding lambung ( gastritis korosif). Nekrosis dapat
mengakibatkan perforasi dinding lambung dengan akibat berikutnya perdarahan dan
peritonitis.
Gastritis kronis dapat menimbulkan keadaan dengan atropi kalenjar- kalenjar
lambung dan keadaan mukosa terdapat bercak- bercak penebalan berwarna abu-abu atau
abu kehijauan ( gastritis atopik). Hilangnya mukosa lambung akhirnya akan berakibat
berkurangnya sekresi lambung dan timbulnya anemia pernisiosa. Gastritis atopik dapat juga
merupakan pendahuluan untuk karsinoma lambung. Gastritis kronis dapat pula terjadi
bersamaan dengan ulkus peptikum atau mungkin terjadi setelah tindakan gastroyeyunostomi.
E.Klasifikasi
Secara garis besar, gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan :
a. Manifestasi klinis
b. Gambaran hispatologi
c. Distribusi anatomi
d. Kemungkinan pathogenesis gastritis
Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan :
a) Gambaran hispatology
a. Gastritis kronik superficial
b. Gastritis kronik atropik
c. Atrofi lambung
d. Metaplasia intestinal
Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kalenjar-kalenjar mukosa usus halus
yang mengandung sel goblet.
b) Distribusi anatomi
1. Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A)
Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa
karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut
disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun.
2. Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B)
Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori
3. Gastritis tipe AB
Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya
usia
F.Gejala klinis
a. Gastritis akut
Gastritis akut erosive sangat bervariasi mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai
sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada kasus yang sangat berat, gejala yang
sangat mencolok adalah :
1) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai terjadi renjatan
karena kehilangan darah.
2) Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis. Keluhan – keluhan
itu misalnya nyeri timbul pada uluhati, biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan
tepat lokasinya.
3) Kadang – kadang disertai dengan mual- mual dan muntah.
4) Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu- satunya gejala.
5) Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan
secara fisis akan dijumpai tanda – tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas.
6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka yang mengalami
perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik
yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.
b. Gastritis kronis
1) Bervariasi dan tidak jelas
2) Perasaan penuh, anoreksia
3) Distress epigastrik yang tidak nyata
4) Cepat kenyang
G.Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : pada awalnya CM ( compos mentis), perasaan tidak berdaya.
2. Respirasi : tidak mengalami gangguan
3. Kardiovaskuler : hypotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian kapiler
lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, kulit/membrane mukosa berkeringat
( status syok, nyeri akut)
4. Persyarafan : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,
disorientasi/bingung, nyeri epigastrium.
5. Pencernaan : anoreksia, mual, muntah oleh karena luka duodenal, nyeri ulu hati, tidak
toleran terhadap makanan ( coklat, pedas), membrane mukosa kering. Factor pencetus :
makanan, rokok, alcohol, obat-obatan dan stressor psikologi.
6. Genetourenaria : biasanya tidak mengalami gangguan.
7. Muskuloskletal : kelemahan, kelelahan.
8. Intergritas ego : factor stress akut, kronis, perasaan tidak berdaya, adanya tanda ansietas :
gelisah, pucat, berkeringat.
H.Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
1. Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori
2. CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosisH.pylori
3. Pemeriksaan serologi untuk H.pylori : sebagai diagnosis awal
4. Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis
b. Pemeriksaan radiologi
1. Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran
2. Eritematous / eksudatif
3. Erosi flat, erosi raised, atrofi, hemoragik, hyperplasia rugae.
4. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana hasilnya
meliputi :
5. Etiologi
Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylor
6. Topografi
Meliputi gastritis kronis antrum, korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau
korpus.
7. Morfologi
Menerangkan tentang inflamasinya, aktivitas radang, metaplasia intestinal, Helicobacter
pylori.
I.Diagnosis / kriteria diagnosis
a) Gastritis akut
Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis, gambaran lesi mukosa
akut dimukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi
dan gambaran radiologi.Dengan kontras tunggal sukar untuk melihat lesi permukaan yang
superficial, karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda. Secara umum peranan endoskopi
saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung.
b) Gastritis kronis
Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan
dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. Perlu pula dilakukan
kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus
baik pada lambung ataupun pada duodenum, mengingat angka kejadian yang cukup tinggi
yaitu hamper mencapai 100%. Dilakukan pula rapid ureum test (CLO). Criteria minimal
untuk menegakkan diagnosis H.pylori jika hasil CLO dan atau PA positif. Dilakukan pula
pemeriksaan serologi untuk H.pylori sebagai diagnosis awal.
J.Therapy / tindakan penanganan
1. Gastritis akut
Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya. Diet lambung dengan
porsi kecil dan sering. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung, berupa
antagonis reseptor H2 , inhibitor pompa proton, antikolinergik dan antacid. Juga ditujukan
sebagai sitoprotektor, berupa sukralfat dan prostaglandin. Keluhan akan mereda bila agen-
agen penyebab dapat dihilangkan. Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan
mual dan muntah, jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan dan
elektrolit dengan IVFD. Pemberian penghambat H2 ( ranitidine), antacid dapat berfungsi
untuk mengurangi sekresi asam.
2. Gastritis kronis
Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai
a. Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia pernisiosa
b. Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian kombinasi penghambat
pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin, metronidasol, kolitromisin, amoxicillin)
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GASTRITIS
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Umur : 55 thn
Pendidikan : SD
Suku
Bangsa : Minang
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status
Perkawinan : Kawin
Alamat :
Jl. Pasar Usang tj. Belit Airtiris
No. Medical Record :
68.15.36
Ruang Rawat : murai
I
Gol. Darah : A
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Keluhan Utama/Gejala :
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hatinya, pasien
mengatakan tidak nafsu makan, masih mual dan
muntah dan pasien mengatakan kurang mengerti
tentang penyakit yang di derita pasienTD : 110/60
mmHg, N : 97 x/i, RR : 24 x/i S: 37,2 C.
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian
(menggunakan alat bantu, jelasklan) Kondisi klien
tampak lemah, klien terpasang INVD NACL
20tts/mnt.
Masalah Keperawatan : Nyeri berhubungan
dengan iritasi mukosa lambung, perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual,
muntah, kurang pengetahuan tentang penyakit
yang diderita b.d kurang terpaparnya dengan
informasi
C. RIWAYAT PENGOATAN TERAKHIR
Apakah sudah berobat : ya
Bila berobat kemana :
puskesmas
Penanganan yang diterima : obat-
obatan
Bila dirawat dimana : belum
pernah di rawat
Berapa lama : -
Bila berobat jalan, obat-obatan yang diterima :
antibiotik, analgesik
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah diderita : Demam
2. Penyebab Penyakit :
Perubahan cuaca
3. Apakah sudah berobat? : Tidak
Bila sudah kemana : -
Penanganan yang diterima : -
Bila berobat jalan : Obat-
obatan yang diterima ( - )
Bila dirawat : Alasan
dirawat ( - )
4. Pernah dioperasi : tidak
pernah
Bila pernah, kapan : -
Tempat : -
Lokasi operasi : -
5. Alergi : tidak ada
riwayat alergi
c.Genogram Keluarga
:
meninggal : Laki-
laki : pasien
: Perempuan : tinggal
serumah
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. PSIKOLOGIS
Suasana hati/mood : Baik
Karakter : pendiam
Keadaan Emosionil : labil
Konsep Diri : Baik
Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Ingin
segera sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan :
Penyakit yang diderita bisa cepat sembuh
Perubahan Yang dirasakan setelah sakit : sulit
bergerak
Mekanisme Koping: cukup baik( klien bisa
mengatasi gg body image)
b. SOSIAL
Orang yang terdekat dgn pasien :
keluarga
Hubungan antar keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Perhatian terhadap orang lain : Baik
Perhatian terhadap lawan bicara : Baik
Kegemaran/Hobi : Memanc
ing
c. SPIRITUAL
Pelaksanaan Ibadah : Baik
Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas
keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan Kpd Tuhan : Yakin
(Klien Sholat di tempat tidur)
F. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat
Pola makan : 3 x 1
hari
Makan pantangan : Tidak
ada
Makanan kesukaan : Nasi
goreng
Diet khusus : Tidak
ada
2. Sakit
Pola makan : 3 x 1
hari
Diet : Makanan
lunak
Keluhan : anoreksi
a
Makanan pantangan : makanan yang mengandung
asam, pedas, berlemak, yang bisa mengiritasi
lambung
Perubahan Berat
badan : menurun (49-45 kg)
Keluhan : tdak ada
Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual muntah
b. Cairan/Minuman
1. Sehat
Pola minum : 8
gelas / hari
Minuman kesukaan : Kopi
2. Sakit
Intake Cairan :
Oral : 500 ml /hari
Parental
800 ml /hari
Total :
1300 ml/hr
Keluhan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
A. BAK
a. Sehat
Jumlah urine : 1200ml
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Pola BAK : 3-4 x /hr
b. Sakit
Jumlah urin : 1100 cc
Bau : Amoniak
Warna : Kuning
B. BAB
a. Sehat
Konsistensi : Padat
Warna : kuning
Bau : Khas
Pola defekasi : 1-2 x
sehari
Bentuk : Semisolid
3. Pola Aktifitas/Latihan
a. Sehat
Pola Aktifitas sehari-hari : Bekerja
Latihan fisik
Jenis : renang
Frekwensi : 1x
seminggu
Lama : 20 menit
Aktifitas yg membuat lelah : Bekerja
terlalu lama
Gangguan pergerakan
Penyebab : keletihan
Gejala : letih
Efek :
-
b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari :
berbaring ditempat tidur
Latihan fisik
Jenis : berjalan
Frekwensi : 2x sehari
Lama : 10-15
menit
Aktifitas yg membuat lelah :
berbaring di tempat tidur terus-menerus
Tingkat ketergantungan : parsial
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sehat
Pola tidur : 2x sehari
Malam (jam) : 7 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 9 jam
Gangguan tidur : -
b. Sakit
Pola tidur : Tidak
teratur
Malam (jam) : 10 jam
Siang (jam) : 3
Total (jam) : 13 jam
5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x
sehari
Gosok gigi : 3 x sehari
Cuci rambut : 2 x
seminggu
Potong kuku : 1 x
seminggu
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : tidak
ada
b. Sakit
Sehat
Mandi : 1 x
sehari
Gosok gigi : 1 x sehari
Cuci rambut : tidak
pernah
Potong kuku : belum
pernah
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak
ada (dibantu keluarga)
6. Keselamatan dan Keamanan
Peralatan medik : IVFD
RL 20 tts/i
Identitas Klien : ada
(lengkap)
G. CATATAN KHUSUS
1. Apa pasien mengerti tentang penyakit yang di
deritanya? tidak
2. Bila dulu pernah dirawat, macam kegiatan
perawatan apa dirasakan terganggu? -
3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan
sesudah sakit? baik
4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan? ada
5. Bila ada : penyakit yang dideritanya apakah bisa
sembuh atau tidak, dan apa saja yang harus
dilakukan agar penyakitnya cepat sembuh
Masalah Keperawatan: kurang pengetahuan
tentang penyajitnya b.d kurang terpaparnya
dengan informasi
H. PEMERIKASAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : sdang
Tingkat kesadaran :
Komposmentis
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 57 kg
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 37° C
Nadi : 84 x /i
Pernafasan : 24 x/i
Tekanan Darah : 110/70
mmHg
3. Integumen
Kulit
Inspeksi
Kebersihan kulit : Bersih
Warna kulit : Normal
Kelembaban : lembab
Palpasi : Suhu :
Hangat
Tekstur : Kasar
Turgor : elastis
4. Kuku
Inspeksi : Warna :
Normal
Bentuk :
Normal
Lesi : -
Keadaaan
: Bersih
Palpasi : Capillary
refill : Normal
5. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kuantitas : Tipis
Distribusi : Normal
Palpasi : Tekstur : Halus
Kulit Kepala : Normal
Keadaan rambut : Bersih
Tekstur : Halus
6. Wajah/Muka
Inspeksi : Simetris :
ya
Ekspresi
wajah : meringis
Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
7. Mata
Inspeksi : kesejajaran : Normal
Palpera : Normal
Sclera : Normal
Conjungtiva : Normal
Pupil : Isokor
Reaksi pupil thd cahaya :
Mengecil
Keadaan mata : Bersih
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak
8. Telinga
Inspeksi : Normal
Keadaaan Telinga : Bersih
9. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Simetris : ya
Kesulitan Bernafas : tidak
Warna kulit hidung : Cokelat
Pembekakan : Tidak
Mukosa : Lembab
Perdarahan : Tidak
Keadaan Hidung : Bersih
Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan
Frontal : tidak
Maxilaris : tidak
10. Mulut
Inspeksi : Bibir :
Normal
Gusi :
Normal
Gigi :
Normal
Lidah :
Simetris
Keadaan
Mulut : Bersih
11. Leher
Inspeksi : Warna :
Normal
Palpasi : Leher :
Hangat
12. Thorax/Dada dan Paru-paru
Inspeksi : Postur :
Normal
Bentuk :
Normal
Pola
nafas : Reguler
Sifat
nafas : Dada
Retraksi
Torakalis : Normal
Batuk : -
Palpasi :
Normal
Ekspansi
paru pd sisi knan & kiri : Simetris
Taktil
Fremitus : Anterior : Normal
Posterior
: Normal
Perkusi
Paru : Resonan/normal
Auskultas
i : Vesikuler
13. Payudara
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
14. Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung : Pulsasi
Apikal : -
Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi
Apikal : Normal
15. Abdomen/Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal
Auskultasi : Bising
usus : hiperaktif
Perkusi Hepar : Pekak
Limpa : Redup
Abdomen : Timpani
Palpasi Ringan : Normal
b. Anus : Normal
16. Genitalia
Inspeksi : Normal
Kateter :
Terpasang, warna urin kuning, jumlah 500cc
Palpasi : Normal
17. Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran : Normal
Kontraktur : Ada
Tremor : Tidak
Tulang : Tidak
normal
Tulang Belakang : Normal
Sendi : Terputus
ROM : Tidak sempurna
Palpasi
Otot : Tidak Nor
mal
Tulang : Tidak
Normal
Sendi : Tidak No
rmal
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan :
Immobilisasi fisik
18. Persarafan/Neurologi
GCS (3-15) : -
Orientasi : Orang
Atensi : Baik
Berbicara : Normal
Sensasi :
Sentuhan
Penciuman : Baik
Pengecapan : Baik
Ingesti-digesti :
Mengunyah : mampu
Menelan :
mampu
Gerakan :
Berjalan : mampu
I.HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- GDS:128 Mg/dl(<200>)
- HB:11,9 Gr/dl(14-18 g/dl)
-leukosit: 7.400/mm3
-trombosit:418.000/mm3
(TANGGAL: 25 Agustus 2010)
J. PROGRAM DOKTER
- IVFD RL 20tts/i -
lansoprazol 1x130 mg
- Diit ML
- Paracetamol 3 x 500 mg/hari
- Ranitidin 2x1gr
K. ANALISA DATA
NO DATA FOCUS
(SUJEKTIF DAN OBJEKTIF)
MASALAH PENYEBAB
1.
2.
3.
DS :-Ps mengeluh nyeri pada ulu
hatinya
-Ambang nyeri 8
DO :- Ps terlihat meringis
menahan nyeri
-Ps tampak memegangi bagian
bawah perutnya
- Ps tampak gelisah
- TD : 110/60 mmHg
- N : 97 x/i
- RR : 24 x/i
- S : 37º C
DS : - Ps mengatakan tidak nafsu
makan
- ps mengatakan mual dan muntah
3x sehari
-ps mengatakan sulit untuk
menghabiskan diit yang diberikan
Nyeri akut
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Iritasi mukosaa
lambung
Menurunnya
nafsu makan,
mual, muntah
Kurang
Do : - diit ps tidak habis
-BB menurun dari 49 menjadi 45
kg
DS : -ps mengatakan kurang
mengerti tentang proses penyakit,
penyebab, dan terapi diet yang
harus dilakukan
DO : - ps tampak bingung
Ps sering bertanya tentang
penyakitnya
Kurang
pengetahuan
tentang
penyakitnya
(faktor penyebab
dan terapi diet)
terpaparnya
dengan informasi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)
TANDA TANGAN
1.
2.
Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung
Perubhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
menurunnya nafsu makan,mual, muntah
3. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (factor
penyebab, proses, dan terapi diet) b.d kurang
terpaparnya dengan informasi
III. RENCANA KEPERAWATAN
N
O
TANGGA
L/JAM
MASALA
H
KEPERA
WATAN
TUJUAN &
KRITERIA
HASIL
RENCAN
A
TINDAK
AN
RASIONAL
1. 31-
agustus-
2010
10:
00WIB
Nyeri Akut
b.d iritasi
mukosa
lambung
Tujuan
-setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
2x24 jam
nyeri hilang
atau
terkontrol
Kriteria
-Evaluasi
derajat
nyeri,
catat
lokasi,
karakterist
ik dan
intensitasn
ya, catat
perubahan
-Merupakan intervensi monitoring
yang efektif. Tingkat kegelisahan
mempengaruhi persepsi reaksi
nyeri
-membantu membuat dx dan
kebutuhan terapi
-karena makanan khusus yang
menyebabkan distress bermacam-
macam
2.
3.
31-
agustus-
2010
Perubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh b.d
menurunny
a nafsu
makan
Hasil
-Ambang
nyeri 2/
hilang
- Klien
tampak rileks
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
tanda-
tanda vital
dan emosi.
-kaji ulang
yang
meningkat
kan nyeri
-
identifikas
i dan
batasi
makanan
yang
menimbul
kan
ketidakny
amanan
-
-untuk menghilangkan nyeri akut
dan menurunkan aktivitas
peristaltik
-perbaikan nutrisi meningkatkan
kemampuan berfikir
-pengawasan kehilangan dan alat
pengkajian kebutuhn nutrisi
-makanan berlebihan menyebabkan
mual muntah
-dapat meningkatkan masukan,
meningkatkan rasa berpartisipasi
-membuat pengetahuan dasar
-membantu pemahaman ps tentang
alas an meminum obat
-latihan dapat membantu
pengembangan gambaran diri
positif dan melawan defresi-membantu sebagai pengingat dan penguat belajar
01-agustus-2010
Kurang
pengetahua
n tentang
proses
penyakit,
penyebab
dan
terapi ,diet
b.d kurang
terpaparnyt
a dengan
informasi
secara
adekuat KH:
Klien akan
menunjukkan
intake
makanan
melalui
keeimbangan
diet, ps
menunjukkan
perilaku
mempertahan
kan pola
nutrisi
Seterlah dilakukan tindakn keperawatan (penkes) klien akan mematuhi
Kolaboras
i
pemberian
obat
analgetik
-buat
jadwal
masukan
tiap jam
-timbang
BB tiap
hari
-berikan
makanan
sedikit
penatalaksanaan diet dan factor penytebab KH: Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan, mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala dengan proses penyakit danhubungakan gejala dengan factor penyebab
tapi sering
sesuia
indikasi
-berikan
diet
makanan
mringan
dengan
tambahan
makanan
yang
disukai
-tentukan
persepsi
tentang
proses
penyakit
-
diskusikan
program
pengobata
n jadwal
dan
kemungki
nan efek
samping
obat-
obatan
-anjurkan
melakuka
n aktivitas
biasa
secara
bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/JAM NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN
01-Agustus-2010
02-agustus-2010
1
2
-Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat
perubahan tanda-tanda vital dan emosi.
-kaji ulang yang meningkatkan nyeri
-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
-buat jadwal masukan tiap jam
-timbang BB tiap hari
-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi
02-september-2010 3
-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai
-tentukan persepsi tentang proses penyakit
-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping
obat-obatan
-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat
BAB IV
PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
Data yang di dapat setelah pengkajian yang
dilakukan pada Tn. Z dirasa sudah cukup sesuai
dengan pengkajian berdasarkan tinjauan teoritis
yang ada. Data- data tersebut sudah menunjang
untuk melakukan asuhan keperawatan
selanjutnya, karena semua data sudah di dapatkan
dengan jelas dan akurat.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa pada amputasi yang muncul menurut
(Doenges, 1999) :
1. Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan
elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat,
muntah.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat, anorexia.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan inflamasi mukosa lambung.
4. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan
kelemahan fisik.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit
berhubungan dengan kurangnya informasi.
Diagnosa yang diangkat pada Klien Tn. Z
adalah:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan inflamasi mukosa lambung
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat, anorexia
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit
berhubungan dengan kurangnya informasi.
Diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan
tinjauan teoritis, meskipun hanya sebagian
diagnosa saja yang muncul namun sudah cukup
mewakili dan disusun sesuai dengan prioritas
masalah.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan yang disusun
berdasarkan prioritas masalah keperawatan pada
klien Tn. Z adalah:
Dx 1: -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi,
karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan
tanda-tanda vital dan emosi.
-kaji ulang yang meningkatkan nyeri
-identifikasi dan batasi makanan yang
menimbulkan ketidaknyamanan
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
Dx 2: -buat jadwal masukan tiap jam
-timbang BB tiap hari
-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia
indikasi
-berikan diet makanan mringan dengan tambahan
makanan yang disukai
Dx 3: -tentukan persepsi tentang proses penyakit
-diskusikan program pengobatan jadwal dan
kemungkinan efek samping obat-obatan
-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara
bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang
terdekat
Intervensi yang disusun telah mengacu pada
Tinjauan teoritis, yaitu diambil dari Doengoes,
2001.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan aplikasidari intervensi
yang telah disusun. Pada kasus Tn. Z semua
intervensi yang telah disusun telah dilakukan
dengan baik sesuai dengan prosedur tetap yang
ada.
E. EVALUASI
Evaluasi hasil dari implementasi keperawatan
yang didapat pada Klien Tn. Z setelah dilakukan
perawatan selama 2x 24 jam sudah cukup
Memuaskan, karena masalah sudah teratasi
meskipun hanya sebagian. Sehingga masih perlu
melanjutkan intervensi-intervensi yang telah
disusun dilanjutkan oleh perawat di ruangan
Murai I.
BAB V
PENUTUP
A.KESIMPULAN
1. Pengkajian
Dalam makalah ini, antara pengkajian pada
tinjauan teoritis dan tinjauan kasus sudah terdapat
kesamaan antara teori dan aplikasinya pada
tinjauan kasus.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul yang ada
pada tinjauan teoritis tidak seluruhnya muncul
pada tinjauan kasus. Namun diagnosa yang
diangkat sesuai dengan masalah yang ada pada
tunjauan kasus sudah cukup mewakili dan sesuai
dengan tinjauan teoritis.
3. Intervensi
Intervensi yang di susun berdasarkan prioritas
masalah yang ada pada tinjauan kasus sudah
sesuai dengan tinjauan teoritis yaitu mengacu
pada doengoes 2001.
4. Implementasi
Implementasi merupakan aplikasidari intervensi
yang telah disusun.
5. Evaluasi
Hasil evaluasi dari implementasi keperawatan
pada tinjauan kasus setelah dilakukan perawatan
selama 2x24 jam sudah cukup memuaskan, karena
masalahnya sudah teratasi sebagian tindakan
dilanjutkan oleh perawat ruangan.
B.SARAN
1. Dalam pengkajian diharapkan sesuai dengan kasus yang ada
2. Perioritas utama adalah dapat memenuhi kebutuhan kesehatan pasien dengan baik
3.Tindakan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang ada
4.Sebaiknya lebih ditingkatkan kualitas pelayanan agar ps lebih merasa nyaman .
5.kepada tenaga kesehatan agar selalu memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasiennya
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC:Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih, Jakarta : EGC, 2002.
Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007