ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGREN

OLEH:Ns. Nurul Hikmah S.Kep

PENGERTIAN

Gangren: proses atau keadaan yg ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yg disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2001)

GANGREN KAKI DIABETIK

Gangren kaki diabetik: luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (Askandar, 2001).

Biasanya kuman yang menginfeksi pada gangren kaki diabetik adalah: Streptococcus (Soetmadji, 1999)

FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI

Faktor-faktor yg mempengaruhi terjadinya gangren kaki diabetik:a. Faktor endogen:

- genetik, metabolik- angiopati diabetik- Neuropati diabetik

LANJUTAN FAKTOR…

b. Faktor eksogen:- Trauma- Infeksi

TEORI TERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK DM

1. TEORI SORBITOL:Hiperglikemi

Penumpukkan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dpt mentransport

glukosa tanpa insulin

Glukosa yg ber>> tidak akan termetabolisasi habis secara normal

melalui glikolisis

LANJUTAN TEORI SORBITOL…

Sebagian glukosa yg tersisa dgn perantaraan enzim aldose reduktase

akan diubah menjadi sorbitol

Sorbitol akan tertumpuk dalam sel/jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan

dan perubahan fungsi

LANJUTAN TEORI…

2. TEORI GLIKOSILASIHiperglikemi

Glikosilasi pada semua protein, terutama yg mengandung senyawa lisin

Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal komplikasi baik

makro/mikro vaskuler.

LANJUTAN…

Faktor utama yg menyebabkan gangren kaki diabetik adalah:- Angiopati- Neuropati Faktor terpenting untuk terjadinya kaki diabetik- Infeksi

LANJUTAN NEUROPATI…

Adanya neuropati perifer terjadinya gangguan sensorik dan motorik.

GANGGUAN SENSORIK Hilang/menurunnya sensasi nyeri pada kaki, shg jika mengalami trauma tidak terasa nyeri, yg tiba-tiba menyebabkan ulkus pada kaki.

GANGGUAN MOTORIK atrofi otot kaki sehingga merubah titik tumpu kaki.

ANGIOPATI

Angiopati penurunan aliran darah ke tungkai akibat aterosklerosis dr pembuluh darah besar di tungkai terutama di betis.

Apabila sumbatan terjadi pada pembuluh darah yg lebih besar (K) akan menderita sakit pada tungkai setelah berjalan pd jarak tertentu.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi ggn pembuluh darah dapat berupa:- nyeri tungkai bawah saat istirahat- pada perabaan terasa dingin- kesemutan dan cepat lelah- pulsasi pembuluh darah kurang kuat- Kaki menjadi pucat bila ditinggikan.- Adanya ulkus/gangren

Adanya angiopati penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga kaki sulit sembuh (Levin, 1993).

KLASIFIKASI GANGREN

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi 6 tingkatan:Derajat 0: Tidak ada lesi, kulit masih utuh dgn kemungkinan disertai kelainan bentuk kakiDerajat I: Ulkus superficial terbatas pada kulitDerajat II: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang

LANJUTAN DERAJAT GANGREN

Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomilitis

Derajat IV: gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau selulitis.

Derajat V: gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

KLASIFIKASI GANGREN…

Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 golongan:1). Kaki diabetik akibat iskemi: disebabkan oleh penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dr pembuluh darah besar di tungkai terutama di betis.

LANJUTAN…

2. Kaki diabetik akibat neuropati Terjadi kerusakan syaraf somatik dan

otonomik, tdk ada ggn dari sirkulasi.Secara klinis: dijumpai kaki yg kering, hangat, kesemutan, mati rasa, edema

kaki dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

ASKEP GANGREN

1. PENGKAJIAN- Keluhan utama:rasa kesemutan pd

kaki/tungkai bawah, rasa raba yg menurun, luka yg tdk sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

- Riwayat penyakit sekarang: kapa terjadinya luka, penyebab, upaya yang telah dialkukan untuk mengatasinya.

LANJUTAN PENGKAJIAN

- Riwayat kesehatan dahulu: riwayat DM atau penyakit-penyakit lain yg ada kaitan dengan defisiensi insulin, mis: penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, aterosklerosis.

- Riwayat kesehatan keluarga: menderita DM, atau penyakit keturunan yg dapat menyebabkan defisiensi insulin.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1). Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah2). Kerusakan integritas kulit b/d adanya gangren pada ekstremitas3). Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemik jaringan4). Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) b/d meningkatnya kadar gula

darah

LANJUTAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

5). Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan b/d kurang informasi6). Gangguan gambaran diri b/d peubahan salah satu anggota tubuh.

PERAWATAN LUKA GANGREN

Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan yang

mati berwarna kehitaman dan membau akibat pembusukan o/ bakteri.

Oleh karena itu perlu diganti balutan secara khusus

LANJUTAN….

Perawatan luka gangren: melakukan perawatan luka akibat dari komplikasi penyakit diabetes melitus (Perry & Potter, 2006).

TUJUAN PERAWATAN GANGREN

Tujuan perawatan gangren:- Mencegah meluasnya infeksi- Memberi rasa nyaman pada klien- Mengurangi nyeri- Meningkatkan proses penyembuhan

luka

INDIKASI PERAWATAN

Perawatan luka gangren dapat dilakukan pada luka gangren diabetik yang kotor dan bersih.

PRINSIP PERAWATAN

Perawatan luka dilakukan jika luka kotor/luka basah

Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik Ganti sarung tangan diantara tindakan

“bersih” dan “kotor” Pisahkan peralatan bersih dan steril Balutan diberikan sesuai kondisi luka:

basah, kering, steril dan luka terkontaminasi.

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN

Melihat kondisi luka pasien: luka kotor/tidak, ada pus atau jar.nekrotik?

Setelah dikaji baru dilakukan perawatan luka.

Untuk perawatan luka biasanya menggunakan antiseptik ( NaCl) dan kassa steril.

PERSIAPAN ALAT U/ PERAWATAN

Alat Steril ( baki instrument berisi ) : 1 Pinset anatomi 2 pinset chirurgis 1 klem arteri 1 gunting jaringan Kassa dan deppers steril secukupnya Kom kecil untuk larutan 2 buah Sarung tangan steril Kapas lidi

LANJUTAN PERSIAPAN ALAT…

Alat Tidak Steril: Larutan NaCl 0,9 % Handscone bersih Pinset anatomi bersih Verban/plester hipoalergik Verban elastic, gunting verban Spuit 50 cc dan 10 cc Pengalas/perlak Tempat sampah atau kantong plastik, bengkok Antiseptik: Iodine (jika perlu), alkohol. Sampiran Masker, dan scort jika perlu

PERALATAN BALUTAN MODERN

Transparant film Hidroaktif gel Hidrokoloid Hidroselulosa Calsium alginate

PERSIAPAN PASIEN

- Mengucapkan salam teraupetik dan memperkenalkan diri- Melakukan evaluasi/validasi- Melakukan kontrak (waktu, tempat dan topik)- Menjelaskan tujuan dilakukan

prosedur- Menjelaskan langkah prosedur- meminta persetujuan pasien- menyiapkan pasien sesuai keb.

TEKNIK PERAWATAN GANGREN

Prosedur pelaksanaan: 1). Tutup pintu atau psang sampiran di sekitar

klien2). Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk

memudahkan daerah luka dapat dijangkau dengan mudah

3). Sediakan perlatan yang diperlukan dalam troley di samping pasien.

4). Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

5).Pasang pengalas6).Letakkan bengkok atau kantong plastik di

dekat klien7).Buka balutan luka dengan menggunakan

gunting verban. Bila balutan lengket pada luka, basahi balutan yang menempel pada luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara hati-hati.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

8). Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka: Lokasi luka dan jaringan tubuh yang

rusak, ukuran luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).

Kaji ada tidaknya sinus Kondisi luka kotor atau tidak, ada

tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah berdarah).

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan paplpasi di sekitar luka.

Kaji adanya nyeri pada luka9). Cuci perlahan-lahan kulit di sekitar ulkus

dengan kasa dan air hangat, kemudian keringkan perlahan-lahan dengan

cara mengusap secara hati-hati dgn kasa kering

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

10). Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih11). Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril12). Bersihkan luka: Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan

cairan NaCl 0,9% Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan

antiseptik iodne 10% Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik,

gunakan NaCl 0,9%. Jar.nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit samapi terlihat jar.granulasi.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah

Bila da gas gangren, lakukan masase ke arah luka

13). Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut kemiringan 45 derajat sampai

bersih. Irigasi sampai kedalaman luka karena pd sinus terdapat banyak kuman

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

14). Lakukan penutupan luka:a. Cara Konvensional:

- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka),

lalu tutup dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.

b. Bila menggunakan balutan modern - Transparant film: balutan yang dapat

mendukung terjadinya autolitik debridement dan digunakan pada luka partial thickness. - Kontraindikasi pada luka dengan eksudat

banyak dan sinus

LANJUTAN TEKNIK…

- Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nefrotik,mendudkung terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka ynag kering/nefrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.

LANJUTAN TEKNIK….

- Hidroselulosa

Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang lembut, mendukung proses autolitik debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam luka.

LANJUTAN TEKNIK….

Calsium Alginate Digunakan sebagai absorban, mendukung

granulasi pada luka. Digunakan pada warna luka merah, eksudat dan mudah berdarah.

LANJUTAN TEKNIK….

METCOVASIN Digunakan untuk memproteksi kulit,

mendukung proses autolisis debridement pada luka dengan kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial.

LANJUTAN TEKNIK….

MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLEBerguna untuk melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi bau akibat jamurdan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.

15). Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan , lakukan kompresi dengan menggunakan verban elastis.

LANJUTAN TEKNIK…..

16).Mengatur pasien ke posisi yang nyaman dan memungkinkan aliran darah ke perifer dan ke daerah luka tetap lancar, misalnya dengan cara elevasi tungkai bila luka berlokasi di tumit atau telapak kaki.17). Merapikan alat-alat18). Membuka sarung tangan dan Mencuci tangan19). Mengevaluasi respo n pasien baik verbal

maupun non verbal

LANJUTAN TEKNIK….

20). Menyusun rencana tindak lanjut: jadwal penggantian balutan yang akan datang dan rencana edukasi kepada klien dan keluarga. 21). Dokumentasikan tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka:- Ukuran luka: luas dan kedalaman luka- Kondisi luka- Kondisi kulit sekitar luka- Apakah ada nyeri pada luka

LANJUTAN TEKNIK….

- Jenis balutan yang digunakan

- Hasil kultur luka (jika ada)22). Berikan pendidikan kesehatan yang

berkaitan dengan luka: - Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau

melipat kaki yang luka - Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki

yg luka dan hindari menggunakan kaki yg luka sebagai tumpuan atau penyangga tubuh.

EVALUASI

Mencatat hasil tindakan perawatan luka pada dokumen/catatan keperawatan

Perhatikan teknik asepthik dan antiseptik Jaga privasi klien Perhatikan jika ada pus / jaringan nekrotik Catat karakteristik luka

SEKIAN

DAN

TERIMA KASIH