ASPEK REHABILITASI ASPEK REHABILITASI NYERI BAHUNYERI BAHU

Ronald E. Ronald E. PakasiPakasi, MD, MD

Physical Medicine & Rehabilitation Dept.Physical Medicine & Rehabilitation Dept.Fatmawati General HospitalFatmawati General Hospital

Jakarta, IndonesiaJakarta, Indonesia

Physical Medicine & Rehabilitation SeriesPhysical Medicine & Rehabilitation Series

NyeriNyeri BahuBahu•• SalahSalah satusatu keluhankeluhan

muskuloskeletalmuskuloskeletal yang yang paling paling seringsering (>40 (>40 thth))

•• UsiaUsia mudamuda: : cederacedera OROR•• BahuBahu: ball: ball--andand--socket socket

joint joint ⇒⇒

INSTABILITASINSTABILITAS↑↑↑↑

!!!!•• BahuBahu: : penghubungpenghubung ekstekst. .

dengandengan trunkustrunkus ⇒⇒ memposisikanmemposisikan tangantangan u/ u/

fungsifungsi efisienefisien

ANATOMI & ANATOMI & KINESIOLOGIKINESIOLOGI

ArtikulasiArtikulasi

1.1. GlenohumeralGlenohumeral2.2. SuprahumeralSuprahumeral3.3. AcromioclavicularAcromioclavicular4.4. SternoclavicularSternoclavicular5.5. CostosternalCostosternal6.6. CostovertebralCostovertebral7.7. ScapulocostalScapulocostal

12

3

7

4

5

6

SendiSendi GlenohumeralGlenohumeral•• Ball & socket jointBall & socket joint•• Angular value: Angular value: humerushumerus

(153(15300) > ) > fossafossa glenoidglenoid (75(7500) ) ⇒⇒

tidaktidak stabilstabil !!

•• StabilitasStabilitas ditambahditambah o/ o/ labrumlabrum ((cincincincin fibrosafibrosa))

•• Bag. Anterior: Bag. Anterior: diperkuatdiperkuat o/ o/ ligamen2 superior, medial, ligamen2 superior, medial, inferior inferior glenohumeralglenohumeral

•• AntaraAntara liglig. superior & medial . superior & medial ⇒⇒

foramen foramen WeitbrechtWeitbrecht ⇒⇒

faktorfaktor predisposisipredisposisi dislokasidislokasi anterioranterior

•• PenahanPenahan dinamikdinamik: deltoid & : deltoid & otot2 rotator cuffotot2 rotator cuff

SendiSendi SternoclavicularSternoclavicular

•• HubunganHubungan langsunglangsung antaraantara ekstremitasekstremitas atasatas & & trunkustrunkus

•• HubunganHubungan claviculaclavicula & & sternum: sternum: sendisendi ygyg lemahlemah secarasecara strukturalstruktural, , namunnamun dilindungidilindungi o/ o/ strukturstruktur ligamenligamen ygyg kuatkuat

•• Agar scapula Agar scapula dptdpt abduksiabduksi & & rotasirotasi atasatas 1801800 0 →→

claviculaclavicula

harusharus elevasielevasi 404000

SendiSendi AcromioclavicularAcromioclavicular

•• SendiSendi lemahlemah dengandengan penunjangpenunjang fibrosafibrosa tipistipis

•• Ligamen2:Ligamen2:–– AcromioclavicularAcromioclavicular–– CoracoclavicularCoracoclavicular

•• RotasiRotasi clavicularclavicular memungkinkanmemungkinkan elevasielevasi bahubahu penuhpenuh

•• TerdapatTerdapat arkusarkus coracoacromialcoracoacromial

Variasi Anatomis Acromion

SendiSendi ScapulothorakalScapulothorakal•• BukanBukan sendisendi murnimurni

((true jointtrue joint))•• PergerakanPergerakan scapula scapula

terhadapterhadap dindingdinding thorax thorax sangatsangat pentingpenting padapada keseluruhankeseluruhan gerakangerakan bahubahu

•• KontraksiKontraksi otototot--otototot scapular scapular memberikanmemberikan dasardasar u/ u/ pencapaianpencapaian tingkattingkat mobilitasmobilitas sendisendi yang yang tinggitinggi

LigamenLigamen dandan BursaBursa

Plexus Plexus BrachialisBrachialis

Plexus Plexus BrachialisBrachialis

GerakanGerakan OtotOtot PersarafanPersarafan LGSLGSFleksiFleksi Deltoid pars anteriorDeltoid pars anterior

PectoralisPectoralis mayor pars mayor pars clavicularisclavicularisBiceps Biceps brachiibrachiiCoracobrachialisCoracobrachialis

n. n. axillarisaxillaris posterior cord (C5)posterior cord (C5)n. n. pectoralispectoralis med & lat (C5med & lat (C5--T1)T1)n. n. musculocutaneousmusculocutaneous lat. cord (C5lat. cord (C5--C6)C6)n. n. musculocutaneousmusculocutaneous lat. cord (C5lat. cord (C5--C7)C7)

0000 -- 18018000

EkstensiEkstensi Deltoid pars posteriorDeltoid pars posteriorLatissimusLatissimus dorsidorsiTeresTeres mayormayor

n. n. axillarisaxillaris posterior cord (C5posterior cord (C5--C6)C6)n. n. thoracodorsalisthoracodorsalis post. cord (C6post. cord (C6--C8)C8)n. n. subscapularsubscapular inf. post. cord (C5inf. post. cord (C5--C6)C6)

0000 -- 606000

AbduksiAbduksi Deltoid pars Deltoid pars medialismedialisSupraspinatusSupraspinatus

n. n. axillarisaxillaris posterior cord (C5posterior cord (C5--C6)C6)n. n. suprascapularsuprascapular (C5(C5--C6)C6)

0000 -- 18018000

AdduksiAdduksi PectoralisPectoralis mayormayorLatissimusLatissimus dorsidorsiTeresTeres mayormayor

n. n. pectoralispectoralis med & lat (C5med & lat (C5--T1)T1)n. n. thoracodorsalisthoracodorsalis post. cord (C6post. cord (C6--C8)C8)n. n. subscapularsubscapular inf. post. cord (C5inf. post. cord (C5--C6)C6)

0000 -- 757500

RotasiRotasi InternalInternal

SubscapularisSubscapularisPectoralisPectoralis mayormayorLatissimusLatissimus dorsidorsiDeltoid pars anteriorDeltoid pars anteriorTeresTeres mayormayor

n. n. subscapularissubscapularis sup & sup & infinf post. cord C5post. cord C5--66n. n. pectoralispectoralis med & lat (C5med & lat (C5--T1)T1)n. n. thoracodorsalisthoracodorsalis post. cord (C6post. cord (C6--C8)C8)n. n. axillarisaxillaris posterior cord (C5)posterior cord (C5)n. n. subscapularsubscapular inf. post. cord (C5inf. post. cord (C5--C6)C6)

0000 -- 909000

RotasiRotasi EksternalEksternal

InfraspinatusInfraspinatusTeresTeres minorminorDeltoid pars posteriorDeltoid pars posterior

n. n. suprascapularissuprascapularis (C5(C5--C6)C6)n. n. axillarisaxillaris posterior cord (C5posterior cord (C5--C6)C6)n. n. axillarisaxillaris posterior cord (C5posterior cord (C5--C6)C6)

0000 -- 909000

OTOT DAN LINGKUP GERAK SENDIOTOT DAN LINGKUP GERAK SENDI

KinesiologiKinesiologi

KinesiologiKinesiologi –– Lever ArmLever Arm

2nd Class Lever Arm3rd Class Lever Arm

PrinsipPrinsip KinesiologiKinesiologi BahuBahu

•• Leverage:Leverage: terbanyakterbanyak mrpkmrpk kelaskelas keke--3 3 →→

keuntungankeuntungan mekanismekanis <1 (<1 (<<0,1)0,1)–– ROM (LGS) ROM (LGS) ↑↑, speed , speed ↑↑, , force force ↓↓

•• SendiSendi glenohumeralglenohumeral: : sendisendi utamautama penanggungpenanggung bebanbeban•• PergerakanPergerakan humerushumerus akanakan diikutidiikuti o/ o/ gerakangerakan scapula scapula

((scapulohumeralscapulohumeral rhythymrhythym))–– 2:1 >302:1 >3000 gerakangerakan, , meningkatmeningkat tiaptiap 151500

–– AbnormalitasAbnormalitas scapulohumeralscapulohumeral rhythymrhythym →→

paralisisparalisis? joint ? joint contraction? muscle / tendon ?contraction? muscle / tendon ?

•• Otot2 Otot2 besarbesar (deltoid, biceps, triceps) (deltoid, biceps, triceps) →→

>>aktifaktif dngdng bebanbeban ygyg >>beratberat, , sedangkansedangkan::

•• Otot2 rotator cuff: Otot2 rotator cuff: aktifaktif sjksjk awalawal gerakangerakan & & dngdng bebanbeban ringanringan →→

fungsifungsi stabilisasistabilisasi →→

lebihlebih mudahmudah cederacedera!!

AplikasiAplikasi KinesiologiKinesiologi

•• AnalisisAnalisis biomekanikbiomekanik faktor2 faktor2 etiologietiologi nyerinyeri bahubahu

•• AnalisisAnalisis biomekanikbiomekanik strukturstruktur yang yang terlibatterlibat

REHABILITASI PADA REHABILITASI PADA CEDERA BAHUCEDERA BAHU

Sprain Sprain SternoclavicularSternoclavicular

•• Sprain Sprain ⇒⇒

subluksasisubluksasi / / dislokasidislokasi SCSC•• EtiologiEtiologi: : kecelakaankecelakaan motor, OR motor, OR

(trauma (trauma langsunglangsung / / taktak langsunglangsung))•• JatuhJatuh padapada posisiposisi tangantangan terentangterentang

dalamdalam fleksifleksi –– adduksiadduksi / / ekstensiekstensi –– adduksiadduksi–– FleksiFleksi : : gayagaya kompresikompresi anterior lateral anterior lateral thdthd

lenganlengan ygyg adduksiadduksi →→

dislokasidislokasi posteriorposterior–– EkstensiEkstensi: : kompresikompresi posterior lateral posterior lateral thdthd

lenganlengan ygyg adduksiadduksi →→

dislokasidislokasi anterioranterior

RehabilitasiRehabilitasi SC SprainSC Sprain

•• ObservasiObservasi tanda2: tanda2: penjepitanpenjepitan sarafsaraf, , trauma trauma vaskulervaskuler, , gangguangangguan menelanmenelan ((dislokasidislokasi posterior)posterior)

•• AntiinflamasiAntiinflamasi, , modalitasmodalitas fisikfisik (US (US bilabila tidaktidak edema)edema)

•• BatasiBatasi aktivitasaktivitas dalamdalam gerakangerakan midrangemidrange•• AplikasiAplikasi shoulder sling / figureshoulder sling / figure--ofof--88•• Manual: Manual: mobilisasimobilisasi sendisendi tingkattingkat rendahrendah

segerasegera setelahsetelah nyerinyeri teratasiteratasi•• MulaiMulai lat. lat. resistensiresistensi ringanringan (<(<midrangemidrange) ) stlstl

nyerinyeri ((--) u/ otot2 ) u/ otot2 clavicularclavicular

RehabilitasiRehabilitasi SC SprainSC Sprain

•• InstabilitasInstabilitas ligamenligamen / / degenerasidegenerasi diskusdiskus: : penguatanpenguatan otot2 otot2 ygyg melekatmelekat pd pd claviculaclavicula ((pectoralispectoralis minor, minor, pectoralispectoralis mayor pars mayor pars sternalissternalis, upper , upper trapeziustrapezius) ) →→

u/ u/ kontrolkontrol

gerakangerakan–– Lat: Lat: seated pressseated press--upup, , shoulder shrugsshoulder shrugs, , incline incline

benchbench dlmdlm ROM ROM terbatasterbatas•• LatihanLatihan midmid-- & lower & lower trapeziustrapezius, rhomboid , rhomboid →→

u/ u/ kontrolkontrol rotasirotasi atasatas scapulascapula–– Lat: Lat: ““supermansuperman””, bent, bent--over row, rhomboid exc.over row, rhomboid exc.

LatihanLatihan FisikFisik

Superman

Shoulder shrug

Bent-over row exercise

Sitting bench press

Trauma Trauma AcromioclavicularAcromioclavicular

•• TerdapatTerdapat 6 6 tipetipe ((lihlih. . TabelTabel))•• TipeTipe I / II paling I / II paling seringsering terjaditerjadi karenakarena jatuhjatuh dengandengan

lenganlengan padapada sisisisi tubuhtubuh dlmdlm adduksiadduksi•• TipeTipe III / IV trauma III / IV trauma langsunglangsung padapada acromionacromion dl dl araharah

bawahbawah, , belakangbelakang, , dandan keke dalamdalam, , sementarasementara claviculaclavicula terdorongterdorong keke bawahbawah melawanmelawan iga2iga2

•• KemungkinanKemungkinan yang yang terjaditerjadi: : –– (1) (1) frakturfraktur claviculaclavicula–– (2) sprain (2) sprain sendisendi ACAC–– (3) sprain AC & (3) sprain AC & coracoclavicularcoracoclavicular, , atauatau–– (4) (4) kombinasikombinasi hal2 hal2 tersebuttersebut ditambahditambah robekanrobekan otototot deltoid deltoid

& & trapeziustrapezius pd pd perlekatannyaperlekatannya didi claviculaclavicula

Sprain Sprain SendiSendi AcromioclavicularAcromioclavicularII •• Sprain Sprain ligamenligamen acromioclavicularacromioclavicular (AC)(AC)

•• LigamenLigamen AC AC intakintak•• LigamenLigamen coracoclavicularcoracoclavicular, otot2 deltoid & , otot2 deltoid & trapeziustrapezius intakintak

ThTh/ / KonservatifKonservatif

IIII •• DisrupsiDisrupsi sendisendi AC + AC + robekanrobekan ligamenligamen ACAC•• Sprain Sprain ligamenligamen coracoclavicularcoracoclavicular•• OtotOtot--otototot deltoid & deltoid & trapeziustrapezius intakintak

ThTh/ / KonservatifKonservatif

IIIIII •• DisrupsiDisrupsi ligamenligamen AC, AC, displacementdisplacement sendisendi AC & AC & displacement posterior displacement posterior bahubahu•• DisrupsiDisrupsi ligamenligamen coracoclavicularcoracoclavicular, , coracoclavicularcoracoclavicular interspaceinterspace 2626--100% [N]100% [N]•• Otot2 deltoid & Otot2 deltoid & trapeziustrapezius umumnyaumumnya lepaslepas daridari ujungujung distal distal claviculaclavicula

ThTh/ / KonservatifKonservatif

IVIV •• DisrupsiDisrupsi ligamenligamen AC, AC, displacementdisplacement sendisendi AC, AC, displacementdisplacement claviculaclavicula secarasecara posterior posterior melaluimelalui otototot trapeziustrapezius

•• DisrupsiDisrupsi coracoclavicularcoracoclavicular, , interspaceinterspace lebihlebih lebarlebar (100 (100 –– 300%300%↑↑))•• Otot2 deltoid & Otot2 deltoid & trapeziustrapezius lepaslepas

ThTh/ / BedahBedah

VV •• DisrupsiDisrupsi ligamenligamen AC & AC & coracoclavicularcoracoclavicular•• SendiSendi AC AC dislokasidislokasi, , displacementdisplacement besarbesar antaraantara claviculaclavicula & scapula& scapula•• Otot2 deltoid & Otot2 deltoid & trapeziustrapezius lepaslepas daridari ujungujung distal distal claviculaclavicula

ThTh/ / BedahBedah

VI VI •• DisrupsiDisrupsi ligamenligamen AC & AC & coracoclavicularcoracoclavicular•• ClaviculaClavicula distal distal beradaberada inferior inferior thdthd acromionacromion / / prosesusprosesus coracoideuscoracoideus•• Otot2 deltoid & Otot2 deltoid & trapeziustrapezius lepaslepas daridari ujungujung distal distal claviculaclavicula

ThTh/ / BedahBedah

PemeriksaanPemeriksaan

•• PF: PF: leherleher & & bahubahu →→

singkirkansingkirkan kemungkinankemungkinan radikulopatiradikulopati / / nyerinyeri alihalih

•• Test Test khususkhusus: cross: cross--adductionadduction•• FungsionalFungsional: : meraihmeraih keke atasatas, , aktivitasaktivitas overhead, overhead,

membawamembawa bebanbeban →→

terbatasterbatas krnkrn nyerinyeri ((nyerinyeri dptdpt [[--] ] saatsaat istirahatistirahat

•• RadiologiRadiologi: shoulder AP, lateral Y, : shoulder AP, lateral Y, axillaryaxillary viewsviews•• DD/: DD/: frakturfraktur acromionacromion / distal / distal claviculaclavicula, rotator tear, , rotator tear,

tendinitis tendinitis bicipitalisbicipitalis cap. cap. longumlongum, , calcificcalcific tendinitis, tendinitis, adhesive adhesive capsulitiscapsulitis, shoulder impingement , shoulder impingement syndrome, syndrome, glenohumeralglenohumeral labrum tear, ganglia & labrum tear, ganglia & kistakista AC, arthritis, AC, arthritis, osteolisisosteolisis distal distal claviculaclavicula, tumor, , tumor, radikulopatiradikulopati cervikalcervikal

RehabilitasiRehabilitasi

•• BergantungBergantung tipetipe traumatrauma•• PerhatikanPerhatikan usiausia, , aktivitasaktivitas fisikfisik sebelumnyasebelumnya•• StabilisasiStabilisasi sendisendi ACAC•• JumlahJumlah imobilisasiimobilisasi•• NyeriNyeri•• KerusakanKerusakan jaringanjaringan lunaklunak saatsaat traumatrauma•• FokusFokus pd pd penguatanpenguatan deltoid & deltoid & trapeziustrapezius, ,

dandan pectoralispectoralis mayor pars mayor pars clavicularisclavicularis•• TipeTipe I & II I & II dapatdapat diterapiditerapi secarasecara konservatifkonservatif

TahapanTahapan RehabilitasiRehabilitasi

•• AplikasiAplikasi dingindingin padapada 2424--48 jam 48 jam pertamapertama•• ImobilisasiImobilisasi bergantungbergantung derajatderajat beratberat ((mulaimulai

AKS AKS bilabila nyerinyeri berkuranberkuran))•• SasaranSasaran pertamapertama: : pengembalianpengembalian LGS LGS

normal normal →→

mulaimulai lat. lat. IsometrikIsometrik secepatnyasecepatnya•• Pendulum exc. Pendulum exc. setelahsetelah imobilisasiimobilisasi dilepasdilepas•• Lat. LGS Lat. LGS dihindaridihindari pd trauma pd trauma tipetipe III (lat III (lat

pasifpasif penuhpenuh pd 2pd 2--3 3 mingguminggu))•• SetelahSetelah LGS LGS penuhpenuh, , mulaimulai lat. lat. penguatanpenguatan

((progressive resistance exerciseprogressive resistance exercise), ), dandan kontrolkontrol neuromuskulerneuromuskuler

•• TipeTipe II–– MengurangiMengurangi nyerinyeri & & imobilisasiimobilisasi (arm sling)(arm sling)–– Lat. Lat. aktifaktif asistifasistif & & isometrikisometrik–– Progressive resistance exc. Progressive resistance exc. stlstl sling sling dilepasdilepas u/ u/

memperbaikimemperbaiki gerakangerakan scapula & scapula & glenohumeralglenohumeral•• TipeTipe IIII

–– ImobilisasiImobilisasi 7 7 –– 14 14 harihari–– AngkatAngkat beratberat & & kontakkontak dihindaridihindari selamaselama 8 8 –– 12 12

mingguminggu•• TipeTipe III: III: operatifoperatif vs. vs. konservatifkonservatif•• TipeTipe IV, V, VI: IV, V, VI: operatifoperatif ((ORIF ORIF dptdpt

memperlamamemperlama imobilisasiimobilisasi dandan durasidurasi rehabilitasirehabilitasi))

Tendinitis Rotator CuffTendinitis Rotator Cuff•• Otot2 SITS Otot2 SITS mengalamimengalami inflamasiinflamasi / /

penjepitanpenjepitan o/ o/ acromionacromion, , ligamenligamen coracoacromioncoracoacromion, , acromioclavicularacromioclavicular, , dandan prosesusprosesus coracoideuscoracoideus

•• ModifikasiModifikasi bentukbentuk acromionacromion krnkrn penuaanpenuaan, , pembentukanpembentukan osteofitosteofit ((““hookinghooking”” acromionacromion))

•• KronikKronik TRC: otot2 SITS & TRC: otot2 SITS & stabilisatorstabilisator scapulothoracalscapulothoracal menjadimenjadi lemahlemah; otot2 & ; otot2 & musculotendinosusmusculotendinosus dimampatkandimampatkan dalamdalam ruangruang relatifrelatif sempitsempit

•• NyeriNyeri regioregio bahubahu posterolateralposterolateral, , deltoid. deltoid. NyeriNyeri sepertiseperti tumpultumpul, , umumnyaumumnya bilabila lenganlengan abduksiabduksi >90>9000

PemeriksaanPemeriksaan•• AtrofiAtrofi supra/supra/infraspinatusinfraspinatus pd pd robekanrobekan

masifmasif / / penjepitanpenjepitan n. n. suprascapularsuprascapular, , gerakangerakan scapulothorakalscapulothorakal tergangguterganggu

•• NyeriNyeri pd pd tuberositastuberositas mayor, bursa mayor, bursa subacromialsubacromial, biceps caput , biceps caput longumlongum

•• Test Test khususkhusus: drop arm test, : drop arm test, impingement signs, impingement signs, aprehensionaprehension, , relocation testrelocation test

•• RadiologisRadiologis: x: x--ray AP + ray AP + rotasirotasi internal / internal / eksternaleksternal u/ u/ deteksideteksi frakturfraktur; west point ; west point axillaryaxillary, true AP, Y view u/ , true AP, Y view u/ deteksideteksi dislokasidislokasi

•• MRI MRI bilabila tidaktidak adaada kemajuankemajuan dalamdalam terapiterapi

PemeriksaanPemeriksaanRelocation Test

Drop Arm Test

Apprehension Test

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

•• 5 5 fasefase tatalaksanatatalaksana tendinitis RC:tendinitis RC:–– FaseFase I: I: terapiterapi nyerinyeri & & reduksireduksi inflamasiinflamasi–– FaseFase II: II: restorasirestorasi LGS LGS bahubahu normal normal

((scapulothorakalscapulothorakal & & glenohumeralglenohumeral))–– FaseFase III: III: normalisasinormalisasi kekuatankekuatan dandan

kontrolkontrol otototot dinamikdinamik–– FaseFase IV: IV: stabilisasistabilisasi proprioseptifproprioseptif & & sendisendi

dinamikdinamik–– FaseFase V: V: latihanlatihan OR / OR / tugastugas spesifikspesifik

•• InisialInisial: : cryocryo 20 20 menitmenit 33--4x, 4x, paracetamol / NSAID / COXparacetamol / NSAID / COX--2 inhibitor2 inhibitor

RehabilitasiRehabilitasi•• Ultrasound pd Ultrasound pd kapsulkapsul posterior + stretching posterior + stretching pasifpasif

(&gentle)(&gentle)•• CodmanCodman’’s pendulum s pendulum excexc, wall walking / towel , wall walking / towel excexc, ,

lat. lat. FleksibilitasFleksibilitas, wall push, wall push--up, biofeedbackup, biofeedback•• IntervensiIntervensi biomekanikbiomekanik posturalpostural•• Strengthening (Strengthening (fasefase III): pd III): pd lingkuplingkup bebasbebas nyerinyeri →→

scapulothoracicscapulothoracic stabilizers, shoulder shrugs, stabilizers, shoulder shrugs, rowing, pushrowing, push--upup

•• ProprioceptifProprioceptif retraining: closedretraining: closed--kinetic chain kinetic chain excexc, , PNFPNF

•• Task / sport specific (Task / sport specific (fasefase V): V): ““relearningrelearning”” aktivitasaktivitas otot2 otot2 sblmsblm cederacedera, , mencegahmencegah kemungkinankemungkinan trauma trauma ulangulang

RehabilitasiRehabilitasi FaseFase II

Codman’s Exercise

Towel Exercise

Wall Walking Exercise

RehabilitasiRehabilitasi

PNF

Isokinetic Chain Exercise

Rotator Cuff TearRotator Cuff Tear•• PenyebabPenyebab: : traumatiktraumatik / /

degeneratifdegeneratif•• DibagiDibagi dalamdalam::

–– Full thicknessFull thickness–– Partial thickness (perm. superior Partial thickness (perm. superior

menujumenuju ruangruang subacromialsubacromial / perm. / perm. inferior pd inferior pd sisisisi articulararticular))

•• GejalaGejala: : nyerinyeri alihalih hinggahingga lateral lateral triceps / triceps / dalamdalam bahubahu, , nyerinyeri tumpultumpul / / ““achyachy””, , kelemahankelemahan krnkrn nyerinyeri, , aktivitasaktivitas overhead overhead ↓↓

PemeriksaanPemeriksaan

•• SamaSama dengandengan rotator cuff tendinitisrotator cuff tendinitis•• PemeriksaanPemeriksaan cervikalcervikal (RCT (RCT e.ce.c. .

radikulopatiradikulopati))•• MRI: gold standard (CT Scan < MRI: gold standard (CT Scan < efektifefektif))•• XX--ray: u/ ray: u/ menyingkirkanmenyingkirkan etiologietiologi tulangtulang•• ArthrogramArthrogram contrast: contrast: jarangjarang digunakandigunakan•• USG: diagnosis fullUSG: diagnosis full--thickness tearthickness tear•• Diagnosis banding: rotator cuff tendinitis, Diagnosis banding: rotator cuff tendinitis,

glenohumeralglenohumeral tear, AC sprain, occult fracture, OA, tear, AC sprain, occult fracture, OA, RA, adhesive RA, adhesive capsulitiscapsulitis

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

•• AwalAwal: : samasama sepertiseperti rotator cuff tendinitis rotator cuff tendinitis ⇒⇒ konsulkonsul bedahbedah bilabila responrespon ((--))

•• 5 5 fasefase rehabilitasirehabilitasi (rot. cuff tendinitis)(rot. cuff tendinitis)•• RehabilitasiRehabilitasi: :

–– PengembalianPengembalian LGS LGS stlstl nyerinyeri teratasiteratasi ((sptspt rot. cuff rot. cuff tendinitis)tendinitis)

–– Stretching: hati2 displacement caput humeral Stretching: hati2 displacement caput humeral scrscr anterior anterior krnkrn tightnesstightness kapsulkapsul posterior (US posterior (US thth/)/)

–– IntervensiIntervensi biomekanikbiomekanik posturpostur: : mencegahmencegah penjepitanpenjepitan rotator cuff rotator cuff lebihlebih lanjutlanjut

–– Biofeedback: visual & Biofeedback: visual & taktiltaktil

RehabilitasiRehabilitasi•• Lat. Lat. penguatanpenguatan: : fasefase 3 3 ⇒⇒

mulaimulai dngdng

scapular stabilizer (scapular stabilizer (sptspt RC tendinitis)RC tendinitis)•• Lat: Lat: posisiposisi lenganlengan antaraantara 454500 –– 909000

abduksiabduksi ((mencegahmencegah ““wringing outwringing out””))•• PenguatanPenguatan: : mulaimulai dngdng statikstatik & & koko--

kontraksikontraksi →→

lat lat konsentrikkonsentrik →→

lat lat eksentrikeksentrik →→

enduranceendurance ((ketahananketahanan))

•• PNF & sport specific (PNF & sport specific (sptspt RC RC tendinitis)tendinitis)

•• ProsedurProsedur: : injeksiinjeksi subacromialsubacromial ((anestetikanestetik & & kortikosteroidkortikosteroid))

InstabilitasInstabilitas GlenohumeralGlenohumeral

•• SubluksasiSubluksasi (partial (partial slip) slip) s/ds/d dislokasidislokasi

•• TDD: anterior, TDD: anterior, posterior, posterior, multidireksionalmultidireksional

•• EtiologiEtiologi: : makrotraumamakrotrauma ((dislokasidislokasi), ), mikrotraumamikrotrauma repetitifrepetitif ((mismis: : melemparmelempar), ), ligament laxityligament laxity

•• InstabilitasInstabilitas traumatiktraumatik: : jatuhjatuh pd pd posisiposisi lenganlengan terjulurterjulur, , rotasirotasi eksternaleksternal + + abduksiabduksi bahubahu →→

dislokasidislokasi anterior anterior

•• Trauma pd Trauma pd aspekaspek posterior posterior lenganlengan ygyg dlmdlm posisiposisi rotasirotasi eksternaleksternal & & abduksiabduksi →→

dislokasidislokasi anterioranterior•• JatuhJatuh pd pd lenganlengan fleksifleksi

depandepan, , adduksiadduksi, , atauatau trauma trauma langsunglangsung pd pd araharah posterioposterio saatsaat lenganlengan didi atasatas bahubahu →→

dislokasidislokasi posteriorposterior

PemeriksaanPemeriksaan

•• LihatLihat tanda2 tanda2 deformitasdeformitas, , atrofiatrofi, , asimetriasimetri, , scapular wingingscapular winging

•• Test Test khususkhusus: lift: lift--off (off (subscapularissubscapularis), ), scapular stabilizer (scapular stabilizer (serratusserratus anterior & anterior & rhomboid), impingement test, rhomboid), impingement test, aprehensionaprehension test, relocation testtest, relocation test

•• XX--ray: AP pd ray: AP pd rotasirotasi internal & internal & eksternaleksternal, , outlet view, outlet view, axillaryaxillary lateral view, lateral view, strykerstryker notch notch viewview

•• Lain2: Lain2: arthrografiarthrografi, CT , CT arthrografiarthrografi, MRI (u/ , MRI (u/ pasienpasien dngdng kelainankelainan rotator cuff rotator cuff atauatau labrum labrum ygyg tidaktidak responrespon pd pd terapiterapi))

PemeriksaanPemeriksaan

Lachman & Relocation Tests Impingement Test

Lift-off Test

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

•• AwalAwal: : istirahatistirahat, , thth/ / eses, , analgesikanalgesik / / antiinflamasiantiinflamasi

•• ReduksiReduksi ((bilabila tidaktidak adaada kerusakankerusakan neurologisneurologis / / vaskulervaskuler))

•• ProsedurProsedur: : injeksiinjeksi subacromionsubacromion, icing , icing post post injeksiinjeksi (20 (20 menitmenit 33--4x)4x)

•• PembedahanPembedahan: : padapada instabilitasinstabilitas rekurenrekuren

RehabilitasiRehabilitasi•• FaseFase akutakut (1(1--2 2 mingguminggu): ): fokusfokus padapada perawatanperawatan, ,

mengurangimengurangi gejalagejala, , kontrolkontrol nyerinyeri & & inflamasiinflamasi, , mempertahankanmempertahankan LGS LGS bebasbebas nyerinyeri, , pencegahanpencegahan atrofiatrofi, , mempertahankanmempertahankan kebugarankebugaran umumumum

•• FaseFase penyembuhanpenyembuhan (2(2--6 6 mingguminggu): ): fokusfokus pd pd pencapaianpencapaian LGS LGS glenohumeralglenohumeral normal (normal (aktif/pasifaktif/pasif), ), observasiobservasi defisitdefisit biomekanikbiomekanik & & fungsionalfungsional

•• FaseFase fungsionalfungsional (6 (6 mingguminggu –– 6 6 bulanbulan): ): fokusfokus pd pd peningkatanpeningkatan kekuatankekuatan (power) & (power) & ketahananketahanan ekstremitasekstremitas atasatas, , kontrolkontrol neuromuskulerneuromuskuler, , memperbaikimemperbaiki defisitdefisit fungsionalfungsional spesifikspesifik

RehabilitasiRehabilitasi InstabilitasInstabilitas GlenohumeralGlenohumeralFaseFase AkutAkut FaseFase PenyembuhanPenyembuhan FaseFase FungsionalFungsional

IntervensiIntervensi TerapetikTerapetik

IstirahatIstirahatCryotherapyCryotherapyElectrical stimulationElectrical stimulationPembatasanPembatasan gerakangerakanLat. Lat. isometrikisometrik (otot2 (otot2

bahubahu & scapular)& scapular)RekondisiRekondisi umumumumNSAIDNSAID

ModalitasModalitas: : pemanasanpemanasan superficial, US, ESsuperficial, US, ES

Lat. LGS, Lat. LGS, fleksibilitasfleksibilitas u/ u/ kapsulkapsul posteriorposterior

KontrolKontrol scapular: closedscapular: closed--chain chain exercise, PNFexercise, PNF

Dynamic UE strengthening, Dynamic UE strengthening, isolated rotator cuff exerciseisolated rotator cuff exercise

Lat. Lat. SpesifikSpesifik OR: surgical OR: surgical tubing, tubing, multiplanarmultiplanar joint joint exc., exc., trunkustrunkus & & ekseks. . bawahbawah

RekondisiRekondisi umumumumKembaliKembali berlatihberlatih scrscr bertahapbertahap

Lat. Lat. KekuatanKekuatan ((powerpower) ) & & ketahananketahanan: : gerakangerakan diagonal & diagonal & multiplanarmultiplanar dngdng tubing, tubing, bebanbeban ringanringan, , pylometricspylometrics

PeningkatanPeningkatan kontrolkontrol neuromuskulerneuromuskuler multiplanarmultiplanar

Program Program pemeliharaanpemeliharaan fleksibilitasfleksibilitas, , kekuatankekuatan & & ketahananketahanan

Lat. OR Lat. OR spesifikspesifik ditingkatkanditingkatkan

KriteriaKriteria UntukUntuk MelanjutkanMelanjutkan

NyeriNyeri ↓↓PeningkatanPeningkatan LGS LGS

bebasbebas nyerinyeriKekuatanKekuatan otot2 otot2 bahubahu

mencapaimencapai 4/54/5

LGS LGS bebasbebas nyerinyeri penuhpenuhKekuatanKekuatan otot2 scapular otot2 scapular

stabilizer & rotator cuff stabilizer & rotator cuff baikbaikKoreksiKoreksi infleksibilitasinfleksibilitas kapsulkapsul

posteriorposteriorBebasBebas gejalagejala nyerinyeri dlmdlm latihanlatihan

OR OR spesifikspesifik

KlinisKlinis normalnormalMekanikaMekanika bahubahu normalnormalIntegrasiIntegrasi kinematickinematic chainchain normalnormalMenyelesaikanMenyelesaikan program OR program OR spesifikspesifikGerakanGerakan lemparlempar normalnormal

Adhesive Adhesive CapsulitisCapsulitis

•• Frozen shoulder: Frozen shoulder: restriksirestriksi jaringanjaringan lunaklunak progresifprogresif pd pd gerakangerakan bahubahu, , etiologietiologi tidaktidak jelasjelas, , gejalagejala timbultimbul perlahanperlahan

•• SekunderSekunder: rotator cuff tendinitis / : rotator cuff tendinitis / tendinosistendinosis, , pascapasca imobilisasiimobilisasi lama, lama, radikulopatiradikulopati cervikalcervikal, , ggnggn intrathorakalintrathorakal, diabetes, , diabetes, hipotiroidhipotiroid

•• Paling Paling banyakbanyak pd pd wanitawanita 40 40 –– 65 65 thth•• GejalaGejala awalawal: : nyerinyeri bahubahu pd pd gerakangerakan

pasifpasif & & aktifaktif•• GejalaGejala lanjutlanjut: : kekakuankekakuan, LGS, LGS↓↓

aktif/pasifaktif/pasif

PemeriksaanPemeriksaan

•• LGS LGS pasifpasif terbatasterbatas, , nyerinyeri, , penurunanpenurunan / / kekakuankekakuan glidinggliding glenohumeralglenohumeral khususnyakhususnya translasitranslasi inferiorinferior

•• Prayer test (+) Prayer test (+) tidaktidak dapatdapat mengatupmengatup keduakedua telapaktelapak tangantangan

•• NyeriNyeri pd pd daerahdaerah sekitarsekitar rotator cuffrotator cuff•• MMT (pd LGS MMT (pd LGS toleransitoleransi), ), bilabila ↓↓

adaada

keterlibatanketerlibatan komponenkomponen rotator cuffrotator cuff•• RadiologisRadiologis: x: x--ray u/ ray u/ menyingkirkanmenyingkirkan arthritis, arthritis,

tumor, deposit tumor, deposit kalsiumkalsium•• MRI / MRI / arthrogramarthrogram: : dilakukandilakukan bilabila tidaktidak adaada

perbaikanperbaikan dlmdlm 6 6 –– 12 12 mingguminggu

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

•• AwalAwal: : menurunkanmenurunkan nyerinyeri, , peningkatanpeningkatan LGS (LGS (accessory accessory glenohumeralglenohumeral glideglide & & proper scapular rhythmproper scapular rhythm))

•• MedikamentosaMedikamentosa: NSAID / COX: NSAID / COX--2 inhibitor, 2 inhibitor, steroid oral (steroid oral (++))

•• CryoCryo 20 20 menitmenit, 2, 2--3x3x•• ProsedurProsedur: : injeksiinjeksi subacromialsubacromial•• PembedahanPembedahan: : bilabila kehilangankehilangan LGS & LGS & nyerinyeri

persistenpersisten, , progresprogres rehabilitasirehabilitasi kecilkecil, QoL , QoL rendahrendah

•• ManipulasiManipulasi dngdng anesthesiaanesthesia

RehabilitasiRehabilitasi

•• ModalitasModalitas nyerinyeri: US, moist hot packs, ES: US, moist hot packs, ES•• IontoforesisIontoforesis dngdng steroid steroid topikaltopikal•• ManipulasiManipulasi pasifpasif sendisendi glenohumeralglenohumeral, ,

perbaikanperbaikan glidinggliding glenohumeralglenohumeral•• StretchingStretching•• FungsionalFungsional: : muscle reeducationmuscle reeducation + +

strengtheningstrengthening•• PostPost--exercise icing u/ exercise icing u/ mengurangimengurangi nyerinyeri + +

kramkram•• Home program exerciseHome program exercise

Tendinitis Tendinitis BicipitalisBicipitalis

•• InflamasiInflamasi, , nyerinyeri, , nyerinyeri tekantekan padapada regioregio biceps / tendon biceps, biceps / tendon biceps, dptdpt berasalberasal daridari tendinosistendinosis ((prosesproses degeneratifdegeneratif))

•• JarangJarang timbultimbul sendirisendiri, , umumnyaumumnya bersamabersama tendinitis rotator cufftendinitis rotator cuff

•• FaktorFaktor presipitasipresipitasi: : repetitifrepetitif overuse, overuse, instabilitasinstabilitas multidirectional, multidirectional, gayagaya kompresikompresi akibatakibat penypeny. . degeneratifdegeneratif sendisendi & spur, & spur, kalsifikasikalsifikasi tendon, tendon, dandan traumatrauma

•• GejalaGejala: : nyerinyeri bahubahu anterior, anterior, memburukmemburuk dengandengan aktivitasaktivitas, , dptdpt timbultimbul pd pd istirahatistirahat lama / lama / imobilitasimobilitas khususnyakhususnya malammalam harihari

PemeriksaanPemeriksaan

•• TesTes khususkhusus: : testes u/ rotator cuff u/ rotator cuff (impingement test / (impingement test / supraspinatussupraspinatus test), test), testes spesifikspesifik (Speed(Speed’’s test / s test / YeargasonYeargason’’ss), ), testes u/ u/ instabilitasinstabilitas

•• FungsionalFungsional: : kesulitankesulitan mengangkatmengangkat / / membawamembawa bendabenda, , nyerinyeri dptdpt mengganggumengganggu tidurtidur

•• RadiologisRadiologis: : umumnyaumumnya tidaktidak diperlukandiperlukan–– XX--ray: u/ ray: u/ memperlihatkanmemperlihatkan kalsifikasikalsifikasi tendon / tendon /

degenerasidegenerasi sendisendi; Fisk view u/ ; Fisk view u/ evaluasievaluasi sulcussulcus bicipitalisbicipitalis

Neer’s Impingement Test

Yeargason’s Test

Emptying Can Test

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

•• AwalAwal: : modifikasimodifikasi aktivitasaktivitas, anti, anti-- inflamasiinflamasi (NSAID/COX(NSAID/COX--2 inhibitor), 2 inhibitor), modalitasmodalitas panaspanas & & dingindingin, , terapiterapi latihanlatihan u/ u/ stabilisatorstabilisator bahubahu dinamikdinamik, , lat lat pereganganperegangan, , modalitasmodalitas pre & post pre & post latihanlatihan

•• ProsedurProsedur: : injeksiinjeksi steroidsteroid

RehabilitasiRehabilitasi

•• PrinsipPrinsip samasama dengandengan u/ u/ rotator cuff tendinitis rotator cuff tendinitis ((karenakarena jarangjarang munculmuncul terisolirterisolir))

•• Ultrasound pd Ultrasound pd tendinitis tendinitis fokalfokal ((dosisdosis: : 1 1 –– 2,5 W/cm2,5 W/cm22))

•• Progressive resistance Progressive resistance exercise u/ shoulder exercise u/ shoulder stabilizersstabilizers

OsteoarhthritisOsteoarhthritis

•• TerjadiTerjadi bilabila tdptdp kehilangankehilangan kartilagokartilago artikulerartikuler ygyg menyebabkanmenyebabkan penyempitanpenyempitan celahcelah sendisendi

•• SeringSering disertaidisertai synovitissynovitis & & osteocartilaginousosteocartilaginous loose bodiesloose bodies

•• Paling Paling seringsering pd pd usiausia >>50 50 thth•• RiwayatRiwayat: : frakturfraktur, , dislokasidislokasi, rotator tear , rotator tear

→→

etiologietiologi postpost--traumatiktraumatik•• GejalaGejala: : nyerinyeri konstankonstan, , bertambahbertambah dngdng

aktivitasaktivitas / / pagipagi harihari, , dptdpt berkurangberkurang sebagiansebagian dngdng istirahatistirahat, pd , pd seluruhseluruh gerakangerakan bahubahu

•• RestriksiRestriksi gerakgerak + + disuse weaknessdisuse weakness seringsering & & progresifprogresif; ; gejalagejala neurologisneurologis ((--))

PemeriksaanPemeriksaan

•• GejalaGejala: : keterbatasanketerbatasan LGS LGS khususnyakhususnya rotasirotasi eksternaleksternal & & abduksiabduksi ((aktifaktif + + pasifpasif), ), nyerinyeri pd pd batasbatas akhirakhir LGS, LGS, krepitasikrepitasi, , nyerinyeri tekantekan pd anterior rotator pd anterior rotator cuff, posterior joint line, cuff, posterior joint line, sendisendi AC (AC (osteoartritisosteoartritis AC)AC)

•• FungsionalFungsional: : kekuatankekuatan, , ketahananketahanan, & , & fleksibilitasfleksibilitas ekstekst. . atasatas ↓↓↓↓, , aktivitasaktivitas meraihmeraih / overhead / overhead terbatasterbatas

•• XX--ray: ray: rutinrutin (AP pd (AP pd rotasirotasi internal + internal + eksternaleksternal), ), axillaryaxillary & scapular Y view& scapular Y view–– Cartilage loss, Cartilage loss, celahcelah sendisendi glenohumeralglenohumeral menyempitmenyempit, ,

osteofitosteofit marginalmarginal–– Lain2: Lain2: flatteningflattening caput humeral, caput humeral, kistakista subchondralsubchondral

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

•• AwalAwal: : eksaserbasieksaserbasi akutakut →→

NSAID / COXNSAID / COX--2 2 inhibitor, capsaicin cream, icing / heating, inhibitor, capsaicin cream, icing / heating, gentle stretch (gentle stretch (pencegahanpencegahan frozen frozen shoulder)shoulder)

•• RehabilitasiRehabilitasi: : –– PengembalianPengembalian kekuatankekuatan otototot, , ketahananketahanan, & , &

fleksibilitasfleksibilitas–– TerapiTerapi okupasiokupasi: : fokusfokus pd pd punggungpunggung atasatas, , leherleher, ,

otot2 scapular, otot2 scapular, ekstremitasekstremitas atasatas–– TerapiTerapi akuatikakuatik–– Pain management: US + Pain management: US + iontoforesisiontoforesis, ES, ES

•• ProsedurProsedur: : injeksiinjeksi intraartikularintraartikular ((anestetikanestetik + + kortikosteroidkortikosteroid))

TERIMA TERIMA KASIHKASIH