7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

1/20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R P2A0 HARI PERTAMA

POST PARTUM SPONTAN DAN PEB

DI RUANG PERAWATAN NIFASRUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpualan data

1. Identitas

Nama : Ny. R

Umur : 32 Tahun

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl masuk : 09-12-2003 Pkl. 21.25

Tgl dikaji : 10-12-2003

No. Register : 032109 - 0790

Diagnosa medis : Post Partum Spontan & PEB

Alamat : Kp. Jambu RT.02/07 Cimahi

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. D

Umur : 27 Tahun

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

2/20

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : TNI AD

Alamat : Kp. Jambu RT.02/07 Cimahi

Hubungan dengan klien : Suami

2. Status Kesehatan

a Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh mules-mules sejak kemarin pagi (+ jam 06.00 wib), keluar

lendir dan darah di daerah vagina dengan umur kehamiln 38 minggu. Lalu

klien dibawa ke Rumah Sakit Dustira dan disarankan untuk di rawat di

bangsal nifas Rumah Sakit Dustira

bKeluhan Utama Saat di Data

Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri di daerah perineum dengan skala

nyeri 3 (nyeri sedang) dan sakit kepala seperti diremas-remas. Nyeri di

rasakan pada saat bergerak turun dari tempat tidur dan berjalan. Nyeri

dirasakan berkurang pada saat berbaring/beristirahat.

c Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pada kehamilan sebelumnya klien tidak terdapat kesulitan atau kelainan

pada saat melahirkan ataupun pada saat mengandung

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

3/20

d Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mendrita penyakit

menular ataupun penyakit keturunan dan tidak ada riwayat mempunyai

gangguan pada persalinan atau mempunyai anak kembar.

e Riwayat Ginekologi dan Menstruasi

1) Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun

Siklus : tidak teratur

Lamanya : 5 hari

Dismenosshoe : tidak ada

Banyaknya : 2-3 xgantimbalutan (+ 100 cc)

Keputihan : pada saat menjelang menstruasi

2) Riwayat perkawinan

Umur klien saat menikah : 27 tahun

Umur suami saat menikah: 22 tahun

Status perkawinan : 1 x/menikah

Lamanya perkawinan : 5 tahun

3) Riwayat KB

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

4/20

Setelah anak pertama lahir klien menggunakan KB jenis pil sampai

hamil anak ke-2 dan rencanannya klien akan menggunakan KB dengan

jenis suntik

f Riwayat Obsteri

1) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

NO TGL/TAHUN

PERSALINAN

TEMPAT

PERTOLONGAN

USIA

KEHAMILAN

JENIS

PERSALINAN

PENOLONG PENYAKIT

PERSALINAN

ANAKJK BB TB KEADAAN

1 2 Juni 2000 Rumah Sakit 9 bulan Spontan Dokter Tidak ada P 2500 35 Baik

2) Riwayat kehamilan sekarang

Klien datang ke ruang VK pada puul 19.00 wib dengan keluhan mules-

mules, terdapat darah dan lendir dan dirasakan sejak + 06.00 wib,

kehamilan sekarang merupakan kehamilan kedua G2P2A0

3) Riwayat persalinan sekarang

Pada pukul 05.00 wib adanya HIS setiap 2 menit sekali, lamanya + 40-

50 menit dan ibu ingin ngedan. Pukul 05.50 wib, bayi lahir spontan

dengan jenis kelamin perempuan dan segera menangis kuat denga nilai

APGAR 6-8 dengan berat badan 2.800 kg, panjang badan : 45 cm,

lingkar kepala : 24 cm, lingkar dada : 33 cm dan lingkar lengan 11 cm,

placenta lahir lengkap dan dilakukan penjahitan luka sebanyak 4x.

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

5/20

HPHT : 16 Maret 2003

HTP : 27 Desember 2003

Mulai terasa pergerakan anak : 4 bulan

Imunisasi TT TT1 : usia kehamilan ke-3 (Juni)

TT2 : usia kehamilan ke-8 (November)

Keluhan: tidak ada

3. Pola sehari-hari

NOPOLA SEHARI-

HARISEBELUM HAMIL SAAT HAMIL POST PARTUM

1

2.

3.

4.

Pola nutrisi

a Makan

Frekuensi

Jenis makanan

Pantangan

b Minum

Jenis minum

Frekuensi

Pola eliminasi

a BAB

Frekuensi

Warna

Konsistensi

Bau

Keluhan

b BAK

Frekuensi

Warna

Keluhan

Pola istirahat dan tidur

a Malam

b Siang

Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

3 x/hariNasi, lauk, sayur

t.a.p

Air putih

6-8 gelas

4 x/hari

kuning tengguli

Lembek berbentuk

Khas

t.a.k

3-4 sehari

Kuning jernih

t.a.k

6-7 jam/hari

1-2 jam/hari

2x jam/hari

2x jam/hari

2-3x jam/hari

3 x/hari

Nasi, lauk, sayur, buah

t.a.p

Air putih, susu

7-9 gelas

4 x/harikuning tengguli

Lembek berbentuk

Khas

t.a.k

3-5 sehari

Kuning jernih

t.a.k

6-7 jam/hari

1-2 jam/hari

2x jam/hari

2x jam/hari

2-3x jam/hari

Belum pernah

3 x/ hari

nasi, lauk, sayur, buah

t.a.p

Air putuh,

3-4 gelas

Belumm BAB

4x

Kuning jernih

Sakit saat BAK

2 jam/hari

1 jam/hari

1x jam/hari

1x jam/hari

Belum keramas

1x sehari

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

6/20

5.

6.

Keramas

Perawatan

payudara

Perawatan vagina

Pola aktivitas

Pola seksualitas

Belum pernah

Setiap habis BAB & BAK

Ibu dapat melakukanaktivitas secara mandiri

sesuai dengan fungsi dan

perannya

3-4 x/minggu

Setiap habis BAB &

BAK

Ibu dapat melakukan

aktivitas sehari-haritatapi kadang-kadang

dibantu oleh keluarga

1-2x/minggu sampai

usia kehamilan 4 bulan

(16 minggu)

Setiap habis BAB &

BAK

Ibu dapat turun dari

tempat tidur danberjalan dengan

bantuan keluarga atau

perawat

Belum melakukan

4. Pemeriksaan fisik (Nifas)

IBU

a. Keadaan umum

Kesadaran : Keadaan kompos metis

Tanda-tanda vital : N : 84 x/menit

T :140/90 mmhg

R : 22 x/menit

S : 36,5oC

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 48 kg

Kenaikan berat badan selama hamil + 10-12 kg

b. Sistem Endokrin

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

7/20

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening (KGB)

c. Sistem Cardiovaskuler

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat peningkatan vena

jugularis preasure, bunyi jantung reguler murni dengan irama teratur, nadi 84

x/menit dengan pengukuran tekanan darah 140/90 mmHg, pada saat diperkusi

dullnes

d. Sistem Penglihatan

Bentuk mata simetris kiri dan kanan, bulu mata melengkungkeluar,

konjugntiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik karena mampu membaca

papan nama pemeriksa tanpa alat bantu, pupil reflek terhdap cahaya. Seclera

tidak ikterik, gerakan bola mata terarah karena dapat mengikuti gerakan jari

tangan pearwat dengan bai, pupil isokor kiri dan kanan dan tidak terdapat

nueri tekan pada bola mata, tidak ada tekanan pada intraokuler

e. Sistem Pendengaran

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, posisi spina sejajar dengan sudut mata,

tidak terdapat cerumen, fungsi pendengaran baik karena klien dapat

berkomunikasi dengan baik dan menjawab pertanyaan dengan baik, tidak

terdapat nyeri tekan pada daun telinga keras, kulit lembut.

f. Sistem Pernafasan

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

8/20

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan pada cuping hidung,

mukosa hidung lembab, tidak adaa sekret, dapat membedakan bau kayu putih

dan kopi, pergerakan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus,

pernafasan 22 x/menit, bunyi nafas trakhea tubular, dada datar dan simetris,

paru-paru perkusi resonan, tidak ada bunyi wheezing, alveolus bunyi vasikuler

dan tidak ada ronchi.

g. Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris atas dan bawah, bibir lembab dan berwarna merah muda,

keadaan gigi bersih dan putih, tidak terdapat lesi ataupun stomatitis, jumlah

gigi 32 buah, gusi berwarna merah muda, tonsil tidak ada pembesaran, uvula

di tengah, percepatan baik karena dapat membedakan rasa gula dan kopi,

reflek menelan baik, abdomen berbentuk cembung dan lembut, auskultasi

bising usus 10x/menit, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien, dan tidak

ada nyeri tekan pada hepar dan lien serta apendiks, anus tidak nampak adanya

lesi, hemoroid dan anus tampak bersih.

h. Sistem Reproduksi

Bentuk dan letak payudara simetris kiri dan kanan , puting susu menonjol

keluar, vulva dan vagina tidak terdapat oedema ataupun varices, terdapat

lochea rubra berbau amis dan berwarna merah segar, tinggi fundus uteri

sepusat, kontraksi uterus baik, jenis dan lochea yang keluar banyak dan

sebanyak + 20 cm, pada saat dipalpasi kedua payudara teraba kencang dan

keras, nyeri saat dipalpasi.

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

9/20

i. Sistem Mukuloskeletal

Ekstremitas Atas

Bentuk simetris kiri dan kanan, sama panjang jari berjumlah 5 kiri dan

akan, kuku tampak bersih dan pendek, dapat melakukan flexi, extensi,

rotasi, adduksi, abdukasi dengan baik, kekuatan otot baik dapat menahan

dan melawan tekanan dari perawat, reflek bisep +/+, reflek trisep +/+,

reflek bronchioradialis +/+. +5 +4 , terpasang infus pada tangan kiri

dextrose 5%

Ekstremitas Bawah

Bentuk simetris kiri dan kanan, sama panjang, jari berjumlah 5 kiri dan

kanan, kuku pendek dan bersih, dapat melakukan gerakan fleksi, ekstensi,

adduksi, abdukasi, rotasi dapat menahan tekanan dari perawat, reflekm

patela+/+, reflek achiles +/+, reflek babymski +/+, dan pemeriksaan

homant sign +/+ +5 +5

j. Sistem Perkemihan

Tidak terdapat pembesaran pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada ginjal,

warna urine kuning jernih, BAK lancar

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

10/20

k. Sistem Integumen

Tidak ada ahloasma gravidarum, tidak ada oedema pada wajah dan

ekstremitas bawah, terdapat striae nigra pada abdomen, terhadap

hiperpigmentasi pada puting susu dan aerola mamae, terdapat striae

gravidarum dan tidak terdapat varises

5. Data Spiritual dan Psikologis

a. Persepsi dan pola pikir

Klien belum mengetahui tentang perawatan setelah meahirkan seperti

perawatan payudara dan perawatan vulva

b. Konsep diri

1) Body image

Klien mengatakan bahwa keadaannya tidak mempengaruhi body

imagenya

2) Peran

Selama di rumah sakit, klien dapat melaksnakan aktivitas dan masih

harus dibantu dengan keluarga/perawat

3) Ideal diri

Klien berharap agar cepat sembuh dan klien selalu berharap anaknya

selalu sehat dan tumbuh baik serta dapat merawat anaknya dengan baik

4) Identitias diri

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

11/20

Klien adalah seorang istri dan seorang ibu serta klien adalah anak ke-7

dari 8 bersaudara

5) Harga diri

Klien merasa bangga akan perannya sebagai isteri, klien marasa harga

dirinya meningkat setelah melahirkan

c. Pola Komunikasi

Respon klien sangat baik terhadap perawat, dokter maupun kepada orang

lain dan klien cukup terbuka dalammengungkapkan perasaannya serta klien

mampu menerima masukan dari orang lain

d. Pola Spiritual

Klien adalah penganut agama Islam yang berusaha untuk menjalankan

ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya dan klien berusaha dan

berdoa untuk kesembuhannya dan anaknya

6. Data Penunjang

Therapi

Bed rest

Infus Dextrose 5% = 10 x/menit

SM 40%

Kontrol di OBS/GYN

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

12/20

B. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1 Ds :

Klien mengeluh sakit kepala

seperti seperti diremas-remas

Do :

TD : 140/90 mmHg

Klien tampak sedikit lemah

Meningkatnya spasinus anterial di kepala

Merangsang barofeseptor untuk

mengingkatnya kapasitas suplai darah

Serabut saraf sekitar terangsang untuk

mensintesa neurotransinites

Signal disampaikan ke otak

Sakit kepala

Gangguan rasa

nyaman : sakit

kepala

2 Ds :

Klien mengeluh payudaranya sakit

Klien mengatakan asinya belum

keluar

Klien tidak tahu cara merawat

payudara

Do :

Tidak keluar asi

Payudara teraba keras dan

kencang

Kurang pengetahuan ibu tentang cara

perawatan payudara

Air susu menggumpal

rangsangan hisapan bayi kurang

Pengeluaran terhambat

Payudara keras dan sakit

Ganggua proses

laktasi

3 Ds :

Klien mengatakan aktivitasnya

harus dibantu

Klien mengatakan kurang nyaman

pada daerah genetalia

Do :

Klie tidak aktif

Terpasang infus

Klien kurang aktif

pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien

terganggu

Defisit

perawatan diri

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

13/20

Terpasang infus dextrose 5%

Keadaan genetalia kotor

Gigi tampak kotor

Defisit perawatan diri

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan rasa nyaman sakit kepala berhubungan dengan meningkatnya

spasinus anterial di kepala ditandai dengan :

Ds :

Klien mengeluh sakit kepala seperti di temas-remas

Do :

- TD 140/90 mmHg

- Klien tampak sedikit lemah

2. Gangguan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan klien

tantang cara perawatan payudara ditandai dengan :

Ds :

- Klien mengeluh payudaranya sakit

- Klien mengatakan asinya belum keluar

- Klien tidak tahu cara merawat payudara

Do :

- Tidal keluar asi

- Payudara terada keras dan kencang

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

14/20

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan aktivitas ditandai

dengan :

Ds :

- Klien mengatakan aktivitasnya harus dibantu

- Klien mengatakan kurang nyaman pada daearah genetalia

Do :

- Klien tidak aktif

- Terpasang infus dextrose 5%

- Keadaan genetalia kotor

- Gigi tampak kotor

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

15/20

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : NY.R No. Register : 031209 - 0790

Ruang Perawatan : V Tanggal : 10 Desember 2003

NO.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 Gangguan rasa nyaman

sakit kepala berhubungan

ndengan meningkatnya

spasmus anterial di

kepala ditandai dengan :

DS :

Klien mengeluh

sakit kepala seperti

diremas-remas

DO :

TD 140/90

mmHg

Klien tampak

sedikit lemah

Sakit kepala dapat

teratasi dgn kriteria :

JANGKA PENDEK

1x24 jam sakit

kepala berkurang

JANGKA PANJANG 3x24 jam sakit

kepala klien hilang

dan klien tenang

Kaji tingkat

nyeri

Anjurkan

bedrst

Observasi

TTV

Ciptakan

lingkungan yang

nyaman

Dapat

mengetahui tingkat

kesakitan klien

Sakit kepala

dapat berkurang

Dapat

mengetahui keadaanumum klien

Dapat memberi

kenyamanan dan

ketenangan pada

klien

2 Gangguan proses laktasi

berhubungan dengankurang pengetahuan

klien tentang cara

perawatan payudara

ditandai dengan :

DS :

Gangguan proses

laktasi dapat eratasidengan kriteria

JANGKA PENDEK

1x24 jam asi

dapat keluar dan

ibu dapat segera

Lakukan

perawatanpayudara

Anjurkan

Perawatan

payudara dapatmerangsang otot-otot

papila mamae asi

dapat keluar

Agar asi dapat

segera keluar dengan

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

16/20

Klien mengeluh

payudara sakit

Klien

mengatakan asinya

belum keluar

Klien tidak tahu

cara merawat

payudara

DO :

Tidak keluar asi

Payudara teraba

keras dan kencang

menyusui kepada

bayinya

JANGKA PANJANG

3x24 jam asi

dapat keluar

dengan lancar dan

maximal

klien untuk

melakukan

pearwatan

payudara 1-2x

dalam sehari

Berikan

penyuluhan tentang

pentingnya

perawatan

payudara

Dorong klien

untuk terus

mencoba

melaksanakan

perawatan

payudara secara

rutin

Anjurkan

klien untuk

mencoba menyusui

bayinya

lancar

Agar klien tahu

cara merawat

payudara dengan

baik, tujuan

kelebihan dan

dampak dari tidaj

dilakukan perawatan

payudara

Agar asi dapat

keluar dengan

maximal

Dengan cara

menyusui kepada

bayi akan

merangsang

pengeluaran asi

3 Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

keterbatasan aktivitas

ditandai dengan :

DS :

Klien

mengatakan

aktivitasnya harus

dibantu

Klien

Perawatan diri dapat

terpenuhi dengan

kriteria :

JANGKA PENDEK

10 menit

dilakuikan tindakan

klien merasa

nyaman dan lebih

bersih

Bantum klien

melaksanakan

kebersihan

menggosok gigi

Lakukan

tindkan vulva

hygiene

Beri

Klien merasa

lebih segar, nyaman

dan lebih percaya diri

Keadaan vulva

akan tampak bersih

dan klien merasa

lebih nyaman

Klien dapat

mengetahui

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

17/20

mengatakan kurang

nyaman pada daerah

genetalia

DO :

Klien tidak aktif

Terpasang infus

dextrose 5%

Klien kurang

aktif

Keadaan

genetalia kotor

Gigi tampak

kotor

JANGKA PANJANG

2x24 jam

klien

melakukanpersonal

hygiene secara

mandiri

penjelasan

pentingnya

kebersihan diri

poentingnya

melaksanakan

kebersihan diri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : NY.R

Ruang Perawatan : V

No. Register : 031209 - 0790

Tanggal : 10 Desember 2003

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PARAF

1 10-12-2003

Pkl.09.30 wib

Pkl.09.35 wib

Pkl.10.00 wib

o Mengkaji tingkat nyeri klien

Evaluasi :

Klien mengatakan sakit kepala seperti diremas-remas

(nyeri tingkat 4)

o Mengobservasi TTV

Evaluasi :

TD 140/90 mmHg

N 84 x/menitR 22 x/menit

S 36,5OC

o Menganjurkan klien bedrest

Evaluasi :

Sakit kepala klien agar berkurang

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

18/20

2

3

Pkl.10.00 wib

Pkl.10.00 wib

10-12-2003

Pkl.10.05 wib

Pkl.10.30 wib

10-12-2003Pkl.09.45 wib

Pkl.12.00 wib

Pkl.12.05 wib

o Menciptakan lingkungan yang nyaman

Evaluasi :Klien tampak lebih yaman dan tenang

o Menganjurkan teknik relaksasi

Evaluasi :

Klien nampak lebih tenang

o Melakukan perawatan payudara dan

menganjurkan klien untuk melakukan perawatan

payudara 1-2 x sehariEvaluasi :

Klien paham dan mengerti colostrum sudah keluartetapi masih sedikit

o Berikan penyuluhan tentang pentingnya

perawatan payudara

Evaluasi :

Klien nampak mengerti dan paham cara merawatpayudara dari persiapan alat, cara perawatan

payudara sampai dengan tujuan, kelebihan dan

dampak dari perawatan payudara

o Melakukan tindakan vulva hygieneEvaluasi :

Klien nampak lebih nyaman dan tampak lebih bersih

o Bantu klien melaksanakan kebersihan

menggosok gigi

Evaluasi :

Klien namapak bersih, segar, nyaman dan gigiterlihat bersih

o Memberi penjelasan tentang pentingnya

kebersihan diriEvaluasi :Klien nampak paham dan mengerti tentang

pentingnya pelaksanaan kebersihan diri

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

19/20

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : NY.R

Ruang Perawatan : V

No. Register : 031209 - 0790

Tanggal : 10 Desember 2003

No Tanggal Catatan perkembangan Paraf 1

2

11-12-2003

Pkl. 06.50

S : Klien mengatakan sakit kepala agak berkurang

O : TD 140/90 mmHg

A : Gangguan rasa nyaman : sakit kepala dapat teratasi sebagaian

P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan air susunya sudah keluar

O : Klien mencoba memberikan ASI pada bayinya, asi dapat keluar

dengan lancar

A : Gangguan proses laktasi dapat teratasi

7/31/2019 Askep Post Partum Ni Ketut

20/20

3 10-12-2003

Pkl. 13.15

P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan lebih segar dan nyaman

O : Gigi klien nampak bersih & klien nampak lebih percaya diri

A : Defisit perawatan diri dapat tertasi sepenuhnya

P : Intervensi dihentikan