Post on 23-Jun-2015
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN PRE OPERASI DAN POST OPERASI APENDiSITIS DI RUANG INAP BOUGENVIL RS – BLUD KOTA TANJUNGPINANG TAHUN 2014
Muhammad Nur Insan Yessi Apria Novita Angga Prayoga Dita CarolinaPangestu Chaesar S Mebi RaniaM. Nur Fadli Amilia FitrianiMuhammad Arif Irwansyah Viprori Ramanike SiagianFarli Wan Wisnawati Apriliyanti Syafitri JamilahPitri Yanti Lili RuzatiRatika Riza Ningsih Wia Nursifa Muharramah
Yesika Purba.
Apendisitis adalah penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi. Walaupun apendisitis dapat terjadi pada setiap
usia, namun paling sering terjadi pada remaja dan dewasa muda. Angka
mortalitas penyakit ini tinggi sebelum era antibiotik (Sylvia A.Price, Lorraine
M.Wilson, 2006) .
Apendektomi adalah suatu tindakan pembedahan dengan membuang
apendiks vernivormis.
KONSEP PENYAKIT DAN PENGERTIAN
ETIOLOGI
obstruksi lumen, yang biasanya disebabkan
oleh fekalit
Penyumbatan pengeluaran sekret
mukus
Peningkatan tekanan
intraluminal
infeksi adalah yersinia
enterocolitica ( Sylvia A.Price, Lorraine M.Wilson, 2006).
TANDA DAN GEJALA Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya
demam ringanMual, muntah
Anoreksia
Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney
Spasme ototKonstipasi,
diare
Demam ringan
(Brunner & Suddart, 1997)
PENATALAKSANAAN
1. Intervensi pada unit gawat darurat - tujuan intervensi kedaruratan yang
dilakukan pada pasien apendis adalah memberikan cairan untuk mencegah dehidrasi dan septikemia.
- Pasien dipuasakan dan tidak ada asupan apa pun secara oral.
- Pemberian analgetik dan antibiotik melalui intravena.
2. Terapi farmakologis.Preoperatif antibiotik untuk
menurunkan risiko infeksi pascabedah.
3. Terapi bedah.Bila diagnosis klinis sudah
jelas, maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi tentang klien
A. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Alasan klien datang mencari pertolongan ke RS, cara atau usaha klien untuk mengurangi atau mengatasi masalah klien.
B. Pola nutrisi dan metabolik Kebiasaan makan rendah serat, kebiasaan makan makanan yang sulit
C. Pola eliminasi Konstipasi pada keluhan awal, diare, distensi abdomen.
PENGUMPULAN DATA
PENGKAJIAN
PRE OPERASI
PEMERIKSAAN FISIK
A. SISTEM ABDOMINAL Nyeri abdomen kuadran kanan bawah berat dan menetap, nyeri lepas di atas titik McBurney’s, peningkatan nyeri bila batuk, demam, mual, dan muntah
B. Sistem kardiovaskuler C. Sistem Hematologi D. Sistem urogenitalE. Sistem MuskulosketalF. Sistem kekebalan tubuh
PRE OPERASI
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jumlah leukosit diatas 10.000/mm3, USG abdomen menunjukkan proses inflamasi.
A. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatanPengetahuan pasien tentang perawatan luka post operasi, pengetahuan pasien tentang perawatan luka di rumah.
B. Pola nutrisi dan metabolikAdanya mual, muntah, diit post operasi apendiks, makanan yang penting untuk proses penyembuhan luka.
C. Pola eliminasi Susah BAK, kaji apakah klien sudah flatus, keluhan saat BAB.
PENGUMPULAN DATA
PENGKAJIAN
POST OPERASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PREOPERATIF) APENDIKSITITIS
A. Nyeri b.d respon inflamasi apendiks
B. Kecemasan b.d. rencana pembedahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (POSTOPERATIF) APENDIKSITIS
A. Nyeri b.d luka insisi pascabedah.
B. Resiko tinggi infeksi b.d. adanya port de entree luka pacabedah
INTERVENSI KEPERAWATAN APENDIKSITIS(PREOPERASI)
ON CLICK
INTERVENSI KEPERAWATAN APENDIKSITIS
(POSTOPERASI)
TINJAUAN KASUS
I. Pengumpulan DataA. Identitas KlienNama/ inisial : Tn. H Tanggal masuk RS : 15-1-2014Tempat/ Tgl.lahir : Bintan, 1-3-1979 Sumber Informasi Keluarga Umur : 34 tahun yang dapat dihubungi :Jenis Kelamin : laki-laki a.Nama : JamilahAgama : islam b.Pendidikan : MTsPendidikan : SMA c.Pekerjaan : IRTPekerjaan : Swasta d.Alamat :jl.Kp.Melayu Bt.6Alamat : jl. Kp. Melayu Bt.6
DIAGNOSA MEDIS : APENDISITIS
PENGKAJIAN
Keluhan UtamaPre Operasi
Klien mengatakankan nyeri dengan skala nyeri 7 pada bagian perut sebelah kanan bawah nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas yang mengakibatkan aktifitas klien menjadi terganggu klien merasakan nyeri saat bergerak dan jika saat ditekan pada perutnya nyeri hilang timbul dengan waktu kurang lebih 5 menit. Klien juga mengatakan cemas dan tampak gelisah karena akan menjalani operasi appenditomi.
Post OperasiKlien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah di daerah luka bedah dengan skala nyeri 8, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk nyeri dirasakan tiba-tiba
Riwayat Kesehatan SekarangKlien mengatakan 3 hari sebelum masuk RS klien merasakan sakit yang luar biasa pada perut bagian kanan bawah.
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan DahuluKlien mengatajkan sejak beberapa tahun yang lalu menderita gastritis.
Riwayat Kesehatan KeluargaKlien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
GENOGRAM
-----------------
LAKI – LAKI BUKAN PENDERITA
WANITA BUKAN PENDERITA
PENDERITA
KETERANGAN
KEBIASAAN SEHARI – HARI
Sebelum Masuk
RSSelama Masuk RS
a. Pola Teratur teratur
a. frekuensi 3x sehari 3x sehari
a. berat badan 50 kg 50 kg
a. tinggi badan 160 cm 160.cm
NUTRISI
Makanan disukai : Nasi gorengAlergi makanan : Tidak adaKeluhan lain : Tidak ada keluhanMasalah keperawatan : Tidak ada
ELIMINASI
Sebelum Selama
1. Pola Teratur Teratur
1. Frekuensi 2x sehari 2x sehari
1. Warna Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
1. Bau Khas Khas
BAB
Sebelum Selama
1. Pola Teratur Teratur
1. Frekuensi 4x sehari 4x sehari
1. Warna Kuning jernih Kuning jernih
1. Bau Khas Khas
BAK
Masalah keperawatan : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
PRE OPERASIKesadaran : KomposmentisGlasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5 = 15Vital sign : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78x/menit Suhu : 36°C
RR : 20x/menit
POST OPERASIKesadaran : KomposmentisGlasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5 = 15Vital sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/menit Suhu : 36°C
RR : 18x/menit
ABDOMEN PRE OPERASI
A. Sistem pencernaanInspeksi : simetris, tidak ada lesi, Auskultasi : bising usus 8 x/ menitPerkusi : bunyi perut tympaniPalpasi : ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah
POST OPERASIInspeksi : simetris, terdapak luka operasi dengan panjang
luka 5 cmAuskultasi : bising usus 6 x/menitPerkusi : bunyi perut tympaniPalpasi : terdapat nyeri disekitaran luka operasi dibagian
perut kanan bawah
DATA PENUNJANG LABORATORIUM
Kimia darah Hematology Urinalisi Imunologi
Gula darah acak119 mg/dl
Hb : 15,1 gr% Protein -/negative HbsAg (-)negetif
Leucosit : 6400 mm 3 Reduksi -/ negative Anti HIV anti body : NR
Eritrosyt : 4,7 jt/mm 3 Bilirubin : -/ negtif
Trombosit : 209.000 mm 3
Urubilin : -/ negatif
PCV : 41 v% Keton +/ positif
Gol. Darah : O Nitrit
BT : 2’ 00” mnt Sediment :
CT : 7’30” mnt Eritrosi 0-3/LpLeucosit 5-8/Lp
Epitel 2-5/Lp
Pengobatan medis RL 20 TPM
ANALISA DATA
Nama pasien : Tn.H Ruang : BoungenvilleUmur : 34 tahun NO.MR : 04 77 66
DATA/SYMTOM ETIOLOGI MASALAH
1
Data SubjektifKlien mengatakankan nyeri dengan skala nyeri 7 pada bagian perut sebelah kanan bawah nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas yang mengakibatkan aktifitas klien menjadi terganggu klien merasakan nyeri saat bergerak dan jika saat ditekan pada perutnya nyeri hilang timbul dengan waktu kurang lebih 5 menit. Data Objektif :
Klien tampak meringis Klien tampak memegang perut bagian
bawah
Obstruksi Lumen
Suplay darah menurun
mukosa terkikis
Peradangan pada apendiks
Nyeri
nyeri
PRE OPERASI
2 Data Subjektif :
Klien mengatakan cemas dan tampak gelisah karena akan menjalani operasi appenditomi. Data Objektif :
Klien terlihat gelisah TD : 120/80 mmHg N : 78 x/menit S : 36°C RR : 20x/menit Keadaan umum baik Kesadaran Composmentis
Rencana Pembedahan
Kurang
pengetahuan
Kurang informasi
Ansietas
Ansietas
1 DATA/SYMTOM ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif :Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah di daerah luka bedah dengan skala nyeri 8, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk nyeri dirasakan tiba-tiba.Data Objektif:Terdapat luka operasi dengan panjang 5 cmSekitaran luka kemerahanTD : 110/70 mmHgN : 76 x/menitS : 36oCRR : 18 x/menit
Peradangan apendiks
Apendektomi
Insisi bedah
Nyeri
Nyeri
POST OPERASI
PRIORITAS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Operasi1. Nyeri2. Ansietas
Post Operasi 1. Nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre operasi
1. Nyeri b.d peradangan pada appendik ditandai dengan klien terlihat meringis2. Ansietas b.d rencana pembedahan ditandai dengan klien terlihat gelisah.
Post OperasiNyeri b.d luka insisi pasca bedah ditandai dengan klien terlihat meringis
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PRE OPERASI DAN POST OPERASI
ON CLICK
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Tanggal/ jam IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
PRE OPERASI
1. 15-1-201413.30 wib
S= klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.
20.30S= klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah
O = skala nyeri 7, TD= 120/80 mmHg N= 78x/menit S= 36°C RR= 20x/menit
O = skala nyeri 7, TD= 120/70 mmHg N= 80x/menit S= 36°C RR= 20x/menit
A= nyeri b.d peradangan apendiks
A= masalah belum teratasi
P= Mengkajin nyeri, waktu, lokasi
dan intensitas nyeri. Mengkaji factor yang
meningkatkan dan menurunkan nyeri.
Mengobservasi TTV Mengajarkan relasasi nafas
dalam
P= Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,
waktu, frekuensi, dan intensitas (skala 0-10).
Kaji ulang factor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Kaji tanda-tanda vital Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
2. 13.30 S= klien mengatakan cemas 20.30 S= klien mengatakan masih merasakan cemas
O= klien terlihat gelisah TD = 120/80 mmHg N= 78x/menit S= 36°C RR= 20x/ menit
O= klien terlihat gelisah TD = 120/70 mmHg N= 80x/menit S= 36°C RR= 20x/ menit
A= ansietas b.d kurang informasi
A= masalah belum teratasi
P= Memberi penjelasan
tentang prosedur operasi. Mendengarkan keluhan
klien Melibatkan keluarga klien
dalam rencana keperawatan
Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
P= Beri penjelasan tentang
prosedur operasi Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan apa yang dirasakannya.
Libatkan keluarga klien dalam rencana keperawatan
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
POST OPERASI
1. 16-1-201415.00 wib
S= klien mengatakan nyeri pada luka operasi
20.00 S= klien mengatakan nyeri pada luka operasi belum berkurang
O= skala nyeri 7 TD = 110/70 mmHg N= 72x/menit S= 36°C RR = 20x/menit
O= skala nyeri 7 TD = 110/70 mmHg N= 76x/menit S= 36°C RR = 20x/menit
A= nyeri b.d insisi post operasi
appendiktomi
A= masalah belum teratasi
P= Mengkaji nyeri, waktu, lokasi dan
intensitas nyeri. Mengkaji factor yang meningkatkan
dan menurunkan nyeri. Mengobservasi TTV Mengajarkan relasasi nafas dalam Memberikan obat analgesik
P= Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,
waktu, frekuensi, dan intensitas (skala 0-10).
Kaji ulang factor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Kaji tanda-tanda vital Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
1. 17-1-201409.00 wib
S= klien mengatakan nyeri pada luka operasi
17.00 S= klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
O= skala nyeri 5 TD = 110/70 mmHg N= 80x/menit S= 38°C RR = 20x/menit
O= skala nyeri 5 TD = 110/70 mmHg N= 80x/menit S= 37,4°CRR = 20x/menit
A= nyeri b.d insisi post operasi appendiktomi
A= masalah teratasi sebagian
P= Mengkaji nyeri, waktu, lokasi
dan intensitas nyeri. Mengkaji factor yang
meningkatkan dan menurunkan nyeri.
Mengobservasi TTV Mengajarkan relasasi nafas
dalam Memberikan obat analgesik
P= intervensi dipertahankan Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,
waktu, frekuensi, dan intensitas (skala 0-10).
Kaji ulang factor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Kaji tanda-tanda vital Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
1 18-1-201420.30 wib
S= klien mengatakan nyeri sudah makin berkurang
08.00 S= klien mengatakan nyeri sudah makin berkurang
O= skala nyeri 4 TD = 120/80 mmHg N= 78x/menit S= 37,3°C RR = 20x/menit
O= skala nyeri 5 TD = 120/80 mmHg N= 80x/menit S= 36,5°C RR = 20x/menit
A= nyeri b.d insisi post operasi appendiktomi
A= masalah teratasi sebagian
P= Mengkaji nyeri, waktu, lokasi
dan intensitas nyeri. Mengkaji factor yang
meningkatkan dan menurunkan nyeri.
Mengobservasi TTV Mengajarkan relasasi nafas
dalam Memberikan obat analgesik
P= Intervensi dipertahankan Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,
waktu, frekuensi, dan intensitas (skala 0-10).
Kaji ulang factor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Kaji tanda-tanda vital Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalamKolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
1. 19-1-201408.00 wib
S= klien mengatakan nyeri dirasakan hanya saat ada pergerakan jika tidak ada bergerak nyeri tidak dirasakan
13.00 S= klien mengatakan nyeri dirasakan hanya saat ada pergerakan jika tidak ada bergerak nyeri tidak dirasakan
O=skala nyeri 2 TD = 120/80 mmHg N= 80x/menit S= 36,5°C RR = 20x/menit
O=skala nyeri 2 TD = 120/80 mmHg N= 76x/menit S= 36°CRR = 20x/menit
A= nyeri b.d insisi post operasi appendiktomi
A= masalah teratasi
P= Mengkaji nyeri, waktu, lokasi
dan intensitas nyeri. Mengkaji factor yang
meningkatkan dan menurunkan nyeri.
Mengobservasi TTV Mengajarkan relasasi nafas
dalam Memberikan obat analgesik
P= intervensi dipertahankan Mengkaji nyeri, waktu, lokasi dan
intensitas nyeri.
Mengkaji factor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri.
Mengobservasi TTV
Mengajarkan relasasi nafas dalam
Memberikan obat analgesik
CATATAN IMPLEMENTASI PRE OPERASI DAN POST
OPERASION CLICK
PUSTAKABrunner, dan Suddart.1997.Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah.Jakarta:EGC.
De Jong,Sjamsuhidajat.2012.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta:EGC.
J.Corwin,Elizabeth.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.
Muttaqin,Arif dan Sari,Kumala.2011.Gangguan
Gastrointestinal.Jakarta:Salemba medika.
Price,A.Sylvia,Wilson,M.Lorraine.2006.Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit.Jakarta:EGC.
Sodikin.2011.Asuhan Keperawatan Anak Gangguan Sistem
Gastrointestinal dan Hepatobilier.Jakarta:Salemba medika.
LAPORAN PENDAHULUAN DAN
LAPORAN ASKEP
L A P O R A N ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN PRE OPERASI
DAN POST OPERASI APENDIKTOMI DI RUANG INAP BOUGENVIL RS – BLUD KOTA TANJUNGPINANG
TAHUN 2014
PENGKAJIAN
ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN IMPLEMENTASI