Post on 14-Aug-2015
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN NY. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
YOGYAKARTA
Disusun Oleh:
IRMA NURCHASANAH
3212016
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE III
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA
2013
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp (0274) 4342000
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan
Pada Klien Ny. S dengan Chronic Kidney Diseases (CKD)
DI RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disahkan Pada:
Hari :
Tanggal :
Oleh :
Pembimbing Akademik,
( )
Pembimbing
Klinik,
( )
Mahasiswa,
(Irma Nurchasanah)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN III STIKES A.YANI
YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN CRONIK KIDNEY DISEASE
Nama Mahasiswa : Irma Nurchasanah
Tempat Praktik : Ruang Flamboyan
Tanggal Praktik : 18 Februari 2013 s.d 9 Maret 2013
Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2013
Sumber Data : Klien, keluarga dan rekam medis
A. DATA UMUM KLIEN
No. RM : 468129
Nama Klien : Ny. S
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kalangan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 17 Februari 2013
Ruang : Flamboyan
Diaknosa Medis : CKD
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien mengatakan datang ke IGD dengan keluhan badan lemas, sesak nafas terus
menerus, klien rutin cuci darah setiap hari jumat.
Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan sesak nafas dan untuk bernafas terasa berat, badan lemas dan perut
penuh cairan terasa seperti kembung.
Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal sudah 6 bulan, selain itu klien juga
menderita hipertensi.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak mempunyai penyakit seperti yang
klien alami tetapi keluarga klien mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes mellitus
dari kakak klien dan asma dari ibu klien.
Penyakit keturunan :
√ DM
√ Asma
- Jantung
- Hipertensi
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnnya :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan riwayat pembedahan
sebelumnya.
Riwayat alergi atau pengobatan yang diperoleh sebelumnnya :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan atau obat-obatan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Presepsi Sensori
Penglihatan : Klien dapat melihat dari jarak jauh dan dekat.
Pendengaran : Klien mampu mendengarkan suara-suara dengan jelas.
Pengecap/penghindu : Klien mampu mencium bau-bauan.
Peraba : Klien mampu merasakan bermacacam-macam benda.
2. Sistem Pernafasan
Respirasi : 24x/menit
Kualitas : Reguler
Penggunaan O2 : Klien menggunakan O2 kanul nasal 3
liter/menit
Pemeriksaan Thorax
Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, kulit warna
coklat, bentuk dada normal
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba
kanan dan kiri sama.
Perkusi : Suara paru-paru sonor
Auskultasi : Terdengar suara wheezing pada lapang paru kanan dan kiri.
Lain-lain :
3. Sistem Kardiovaskular
TD : 210/110 mmHg
Nadi : 92x/menit
CRT : 2 detik
Pemeriksaan Kardio
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Suara redup
Auskultasi : S1 dan S2 normal (lup dup)
Lain-lain :
4. Sistem Saraf Pusat
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
GCS : E= 4 V=5 M=6
5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi
1) Antropometri
BB : 54kg TB : 155cm
IMT = BB/TB2 = 55/1,55= 55/2,4025= 22,89
Gizi baik
2) Biokimia
Hb : 11 gr/dl
Hmt : - %
Albumin : 3,1
3) Diet
Pola makan : a. Klien makan 3x/hari dengan menu nasi, lauk pauk.
Tetapi klien jarang makan sayur-sayuran. Klien
mengurangi makanan yang asin-asin.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas, antara ke empat kuadran simetris, warna
kulit kecoklatan.
Auskultasi : Peristaltic usus baik (16x permenit).
Perkusi : Terdengar suara pekak
Palpasi : Ada nyeri tekan pada perut pembesaran ginjal, adanya
asites pada perut.
Lain-lain :
6. Sistem Muskulosekeletal
Rentan gerak : Klien bisa menggerakkan keempat ekstrimitas dengan bebas.
Kekuatan otot : Kekuatan otot keempat ekstremitas normal (tidak ada
kelumpuhan).
Kemampuan ADL’s
(menggunakan kode 1 = independent, 2= butuh bantuan, 3 = dependen)
1 2 3
Mandi √
Berpakaian √
Makan √
Berdandan √
Toileting √
5 5
5 5
Keterangan
:
7. Sistem Integumen
Trugor kulit : Kulit nampak kecoklatan, turgor kulit baik.
Pressure Ulcer : Normal (<3 detik).
Edema : Tidak terdapat edema
Personal hygine : Klien tampak bersih dan rapi.
Lain-lain :
8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi: Klien mengatakan tidak ada keluhan pada organ
reproduksi
Akseptor KB: Tidak
( jika Ya tulislah alat KB yang digunakan dan beberapa lama)
Kegiatan sexsual teratur : Ya
Lain-lain :
9. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/hari
□ Diare
□ Konstipasi
b) Karakteristik feses
□ Konsistensi : Padat
□ Warna : Kuning kecoklatan
□ Bau : Khas
b. Bladder
a. Inkontensia : Tidak terjadi inkontinensia urine.
b
.
Frekuensi BAK : 2-3 kali sehari
c. Karakteristik urin : Warna kuning tua
d
.
Volume urin : 2000cc
e. Nyeri/kesulitan terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan.
f. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Urin klien berwarna agak
keruh, berbau.
10. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Nyeri : Ada / Tidak
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
b. Psikososial dan spiritual
1. Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang di jalani : Klien beragama islam dan selalu
mengingat Allah SWT pada saat sakit
Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan
kesehatan :
Klien percaya bahwa penyakit yang dialami sekarang merupakan teguran dari
Allah SWT agar klien selalu mengingat Nya.
2. Koping/ Stress
Mempunyai tekanan dalam hidup : Klien mengatakan tidak ada tekanan dari
siapapun.
Pernah merasa kehilangan: Klien mengatakan tidak pernah merasa kehilangan.
Cara mengatasi permasalahan: klien selalu membaca istighfar untuk
menyemangati hatinya.
Status emosional: klien mengatakan dalam menghadapi masalah dengan pikiran
tenang dan tidak tergesa-gesa dalam mengambil keputusan
Lain-lain :
3. Hubungan
Orang yang mendukung: suami klien selalu menemaninya di RS
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/orang lain: Klien mengatakan selama
di RS, suaminya tambah perhatian dan selalu memberi dukungan agar cepat
sembuh.
Kegiatan di masyarakat: Klien mengatakan sebelum masuk RS, klien selalu
mengikuti kegiatan di
kampungnya.
Teman serumah: Klien selama di rumah tinggal bersama suami dan anaknya.
Lain-lain :
4. Presepsi diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi :
Klien mengaku belum mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya secara
detail apalagi tentang komplikasi yang dapat terjadi.
Perilaku klien sesuai dengan situasi :
Klien ingin mengetahui tentang penyakitnya secara detail.
Defisit pengetahuan/pendidikan kesehatan klien
Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya selama ini, klien rutin untuk
mengikuti program hemodialisa 1x dalam 1 minggu. Klien sudah 4 bulan mengikuti
hemodialisa.
Data Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Urin Hasil Nilai Normal
dalam Satuan
Interpretasi
18 Februari - Warna Kuning Jernih ada kelainan
2013 - Kekeruhan
- pH
- Eritrosit
- Leukosit
- Protein
- Bilirubin
- Keton
- Bakteri
agak keruh
8,5
>50
2-3
3 g/L
Negatif
Negatif
Negatif
4,8 – 7,4
0 – 1
1-6
-
Negatif
Negatif
Negatif
warna dan
kekeruhan
Tinggi
(alkaliosis)
Tinggi
Normal
Proteinuria
Normal
Normal
Normal
Terapi Yang Diberikan
- Ceftriaxon 2x1gr
- Furosemid 4x2 amp
- Captopril 25mg
- Nifedipin 3x1
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS (DO/DS) MASALAH ETIOLOGI
1
2
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas dan
untuk bernafas terasa berat
DO :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan alat
bantu pernapasan
- Terpasang O2 kanul nasal 3lt/menit
- Klien tampak bernapas dengan
cepat
- RR : 28x/menit
N : 92x/menit
S : 360C
DS :
- Klien mengatakan badan lemas
Pola nafas tidak
efektif
Kelebihan
volume cairan
Penurunan ekspansi
paru
mekanisme
pengaturan melemah
3
dan perut penuh cairan terasa
seperti kembung
DO :
- TD : 210/110 S : 360C
- N : 92x/menit RR : 28x/menit
- tampak pembengkakan pada perut
sebelah kanan
- terdapat asites pada perut
DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
lemah
DO :
- Klien tampak berbaring lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- HB : 10 gram/dl
Intoleransi
aktivitas
Keletihan/kelemahan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan/kelemahan
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan
ekspansi paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil :
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Airway Management
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Berikan posisi semi fowler sesuai
dengan kebutuhan (tidak bertentangan
dengan masalah keperawatan lain)
- Kolaborasi:
Pemberian oksigen
- Rubah posisi tiap 2 jam
- Beri intake cairan yang adekuat
Terapi Oksigen
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Monitor VS saat pasien berbaring atau
duduk
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
2 Kelebihan volume cairan b.d
mekanisme pengaturan melemah
NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance
Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anasarka Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskan indikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan- Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Monitor vital sign- Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema- Monitor masukan makanan / cairan- Monitor status nutrisi- Batasi masukan cairan- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
3 Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan/keletihan
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Management
- Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DX TANGGAL/
JAM
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 19-02-2013
14.00
Mengkaji keluhan dan status kesadaran pasien
Mengukur tanda-tanda vital
Memeriksa bunyi nafas
Mengatur posisi pasien
Mempertahankan tirah baring
Mengecek O²
Menambahkan cairan humidifier
Jam 14.00 wib
S : Pasien mengatakan dadanya sesak
O : Posisi pasien dalam posisi semi fowler
Status GCS E4, V5,M 6
Pasien dipertahankan tetap bedrest
TD : 210/110 mmHg
HR : 92 x/menit
R : 28x/menit
S : 360C
Obat oral Captopril 25 mg/oral sudah di
minum
Bunyi nafas vesikuler
O² 3 lpm
Air humidifier dalam posisi batas level
dengan aquabidest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Irma
1 20-02-2013
20.00
Memeriksa bunyi nafasMengatur posisi pasien semi fowlerMengecek O²Menambahkan cairan humidifier
S : Pasien mengatakan masih merasa sesak dadanya
0 : Bunyi nafas vesikulerPosisi pasien semi fowlerO² 2-3 lpmAir humidifier dalam posisi batas level dengan aquabidestTD : 170/100 mmHg
HR : 80 x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,50CPasien belajar miring kanan/kiri sendiri
A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi
Irma
1 21-02-2013
21.00
Memeriksa bunyi nafasMengatur posisi pasien semi fowlerMempertahankan tirah baringMengecek O²Menambahkan cairan humidifier
S : Pasien mengatakan sudah sedikit berkurang sesaknya, sudah mulai nyaman daripada kemarin
0 : Bunyi nafas vesikulerPosisi pasien semi fowlerO² 2-3 lpmTD : 200/100 mmHg
HR : 88 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,20CObat captopril sudah masukPasien terlihat lebih rileks
A : Masalah teratasi sebagian
Irma
P : Lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI
DX Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
2 19-02-2013
14.00
1) Mengatur posisi tidur supinasi
2) Megobserfasi kesadaran dan keadaan umum
klien.
3) Mengukur tanda-tanda vital
4) Memantau hasil laboratorium pasien
5) Mengkaji adanya edema
6) Memonitor masukan makanan / cairan
7) Menganjurkan pasien untuk membatasi
masukan cairan
8) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
S:
Klien mengatakan badannya lemas
O :
TD : 210/110
N : 92x/menit RR: 28x/menit S:
36
KU: sedang
Kesadaran : CM
Eritrosit : >50
Wajah klien nampak pucat
Pasien mengatakan tidak mau
dipasang kateter
Terdapat edema pada perut/ginjal
bagian kiri
Pasien minum 2 gelas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Merencanakan HD hari jumat
Irma
IMPLEMENTASI
DX Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
2 20-02-2013
20.00
1) Mengobservasi KU dan kesadaran klien
2) Mengobservasi vital sign
3) Mengobservasi adanya edema
4) Membatasi cairan pasien
5) Mengobservasi berat
Badan.
S:
Klien mengatakan badannya lemas
O :
TD : 170/100
N : 80x/menit RR: 26x/menit S: 36,5
KU: sedang
Kesadaran : CM
Wajah klien nampak pucat
BB : 54 kg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Irma
2 21-02-2013
21.00
1) Mengatur posisi tidur supinasi
2) Megobservasi kesadaran dan keadaan umum klien.
3) Mengukur tanda-tanda vital
4) Mengkaji adanya edema
5) Menganjurkan pasien untuk membatasi masukan
cairan
6) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
S:
Klien mengatakan perutnya kembung
O :
TD : 200/100
N : 88x/menit RR: 24x/menit S: 36,2
Kesadaran : CM
Terdapat edema pada perut bagian kiri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Merencanakan pasien HD pada hari Jumat
Irma
IMPLEMENTASI
DX Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
3 19-02-2013
14.00
- mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat- memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien- membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan- membantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek- memonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
S:
Klien mengatakan badannya lemas dan
masih merasa sesak jika untuk duduk
O :
TD : 210/110
N : 92x/menit RR: 28x/menit S: 36
KU: sedang
Kesadaran : CM
Pasien makan habis setengah porsi
Wajah klien nampak pucat
Klien tampak terbaring lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Irma
3 20-02-2013
20.00
- memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat- memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien- membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan- membantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek- memonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
S:
pasien mengatakan malam bisa tidur
tetapi kalau siang sulit tidur
pasien mengatakan sudah dapat miring
kiri dan kanan dan duduk walaupun
hanya sebentar
O :
TD : 170/100
Irma
N : 80x/menit RR: 26x/menit S: 36,5
Kesadaran : CM
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3 21-02-2013
21.00
- memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
- membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
- memonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
S:
pasien mengatakan tidur malam sekitar 7
jam
pasien mengatakan kalau ke kamar
mandi menggunakan kursi roda
O :
TD : 200/100
N : 80x/menit RR: 24x/menit S: 36,2
Mengantar pasien ke kamar mandi
menggunakan kursi roda
Pasien tampak duduk sambil bersandar
di tembok
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Irma