Arthritis

Tujuan pembelajaran Memahami konsep arthritis,

reumathoid arthritis, gout & osteoarthritis

Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan arthritis (RA, Osteoarthritis, Gout)

Pendahuluan Arthritis berasal dari bahasa

yunani arthron = sendi & itis inflamasi

Beberapa tipe disebabkan karena inflamasi.

Beberapa tipe disebabkan oleh inefeksi virus, bakteri, injury, atau kristal sodium urate

Revew Anfis Sendi

Merupakan persambungan antar tulang

Fungsi sendi: Menjaga tulang-tulang tetap

bersama Memudahkan mobilisasi

Klasifikasi: Fungsional Struktural

Klasifikasi fungsional

Synarthroses – tdk bergerak

Ex: Sendi fibrosa Amphiarthroses – Gerakan

terbatas

Ex: Sendi Cartilaginous Diarthroses – Bebas bergerak

Ex: Sendi Synovial

Tulang2 yang dihubungkan oleh jar fibrous (sendi fibrous)

Contoh:

Sutura

Syndesmoses

Lebih moveble daripada sutura

Contoh: Tibia & fibula distal

Tulang2 yg dihubungkan oleh cartilago (Cartilaginous Joints)Cartilaginous Joints)

Contoh:

Simfisi pubik

Sendi intervertebralis

Synovial JointsSynovial Joints1. Articular cartilage (hyaline

cartilage) melindungi ujung-ujung tulang

2. Permukaan sendi dilindungi oleh fibrous articular capsule

3. Terdapat rongga sendi yg berisi cairan synovial

4. Ligament menjaga sendi pada tempatnya

5. Bursae Berbatasan dgn membran

synovial Memproduksi cairan synovial Bukan bagian aktual dari sendi

6. Ujung tendon Letak bursa berada disekitar

ujung tendon ke tulang

The Synovial JointThe Synovial Joint

Tipe Sendi Synovial

Kondisi Inflamasi pd Sendi

Bursitis – Inflamasi bursa akibat benturan atau gesekan

Tendonitis – Inflamasi pada tendon

Arthritis – Inflamasi atau penyakit degeneratif sendi

Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid arthritis disebabkan oleh inflamasi

Merupakan penyakit outoimun – sistem imun menyerang sendi

Inflamasi utama terjadi pada membran sinovial

Inflamasi jaringan sinovial dirasakan pd rongga sendi & dapat menjalar ke kartilago dan tulang sendi

Inflamasi jaringan sinovial dpt disebabkan karena erosi tulang dan kartilago

Rheumatoid Arthritis Lanjutan … Kadang2 kerusakan irreversible dpt

terjadi spt destruksi total pd sendi dgn fusi pd permukaan tulang

Inflamasi ringan dpt terjadi berbulan2 atau bertahun2 sebelum kerusakan irreversible terjadi

Gejala dimulai dgn inflamasi sendi bilateral

Sering menyebabkan deformitas Utk semua tipe arthritis early detection &

treatment akan memebrikan dampak lebih baik

Rheumatoid arthritis

Etiology

Penyebab dari artritis rhematoid belum dapat ditentukan secara pasti, tetapi dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu:1.Mekanisme imunitas (antigen

antibodi) seperti interaksi IgG dari imunoglobulin dengan rhematoid faktor

2.Faktor metabolik3.Infeksi dengan kecenderungan virus

Gejala & tanda lokal Sakit persendian disertai kaku terutama pada

pagi hari (morning stiffness) & gerakan terbatas tdk > 30 menit

Bengkak, hangat, merah dan lemah Poli artritis simetris sendi perifer sering pd

sendi kecil tangan, kaki, pergelangan tangan, Artritis erosif erosi pada pinggir tulang Deformitas pergeseran ulnar, deviasi jari-

jari, subluksasi sendi metakarpofalangea, deformitas boutonniere dan leher angsa.

Rematoid nodul sering pd siku (bursa olekranon) atau sepanjang permukaan ekstensor lengan bawah, bentuknya oval atau bulat dan padat dan jari-jari

psoriasis of the skin & nail bed, dry eye syndrome, & scleritis.

Kronik Ciri khas rematoid artritis

Tanda & Gejala Sistemik

Lemah, Demam Tachikardi, Berat badan turun, Anemia, Anoreksia

Test Diagnosis

Tdk ada test spsifik pd rheumatoid arthritis.

Test darah: Faktor rheumathoid (terjadi 50-90% penderita), LED, leukosit, test fungsi ginjal (BUN & creat), Hb & Ht

Test cairan sinovial: fisis, inflamasi, infeksi

X-rays, MRI, Bone Scan utk melihat perubahan pd struktur tulang dan kartilago

Stadium Stadium sinovitis

Perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan.

Stadium destruksi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga

pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. terjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swan-neck.

Stadium deformitas Deformitas dan ganggguan fungsi secara

menetap. Perubahan pada sendi diawali adanya

sinovitis, berlanjut pada pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang

Conventional Methods of Treatment Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs

(NSAIDs) – Aspirin, Ibuprofen, COX-2 inhibitor.

Corticosteroids – Cortisone Disease Modifying Antirheumatic Drugs

(DMARDs) – Methotrexate, Injectable Gold, Hydroxychloroquine.

Biologic Response Modifiers – Enbrel, Remicade, Humira.

Alternative Methods of Treatment Diet Kontrol BB Exercise Acupuncture Herbal Medicines Massage Stress Reduction Techniques –

prayer, relaksasi, meditation, hypnosis, yoga, tai-chi.

Pembedahan

Sinovektomi, untuk mencegah artritis pada sendi tertentu, untuk mempertahankan fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi.

Arthrotomi, yaitu dengan membuka persendian.

Arthrodesis, sering dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan.

Arthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian.

Gout Gout merupakan permasalahan kompleks akibat

deposit garam & kristal asam uratthe di dalam & sekitar sendi serta jaringan lunaknya atau kristalisasi asam urat pd traktus urinarius

Asam urat adalah hasil akhir normal dari degradasi purin (metabolisme) Rute perjalanan melalui ekskresi di ginjal Manusia menghasilkan enzim uricase utk

mengahancurkan asam urat ke dalam berbagi bentuk

Kelainan metabolik pada gout yaitu hyperuricemia

Gout

Gout merupakan bentuk arthritis akut yang disebabkan oleh kristal urate crystals pd rongga sendi

Serangan dipicu oleh stress, alcohol/drugs, adanya penyakit lain.

Tanpa treatment gout dpt menyebebkan kerusakan permanen pd sendi & kadang-kadang pd ginjal

Penyebab

Kegagalan/ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresikan asam urat (90%)

Produksi asam urat berlebih (10%) : diet, penyakit

Faktor resiko

Faktor Predisposisi Genetik Kanker & kelainan pembuluh darah Kecanduan alkohol Obesitas Hypothyroidism Intake purin dalam diet tinggi Keracunan (moonshine whisky) Radiasi (pengobatan) Umur Durasi hyperuricemia Starvasi Renal failure Obat-obat: (thiazides, cyclosporine, pyrazinamide,

ethamburol, nicotinic acid, warfarin, low dose salicylates)

Purine nucleotides hypoxanthine

xanthine

Uric acid

Xanthine oxidase

Alimentary excretion

Urinary excretion

Tissue deposition in excess

Urate crystal microtophi

Phagocytosis with acute inflammation and arthritis

Tanda & Gejala ACUTE: Dalam 12-24 jam

• Muncul sering pd malam hari

• Kulit: kemerahan, tegang dan mengkilap

• Sendi: nyeri, bengkak, hangat kekakuan

• Demam

• Menggigil

• Perasaan sakit: lesu, malaise

• Denyut jantung meningkat

• Sering kencing ( nocturnal )

CHRONIC: Kerusakan sendi progresif– Sering terjadi

– Deformitas

– Ketidakmampuan sendi (fungsi)

Diagnosis Pengkajian riwayat dan pemeriksaan

fisik Hasil arthrocentesis (pengambil sampel

cairan sinovial sendi):Kristal urat (MSU) dgn neutrophils & macrophages.

Asam urat nonspesifik: 30% pd tingkat normal

Urine: <800 mg underexcertor(<600 purine-free

diet) Gout sulit didiagnosis:

Kadang tidak ada hiperurisemia pd saat serangan.

Tanda & gejala mirip dengan penyakit arthritis lainnya

Diagnosis X-ray

AcuteJaringan lunak membengkak

Chronic Tampak chronic tophaceous gouty

arthritis, erosi tulang yang luas sampai ke metakarpal

Sclerosis & joint-space menyempit

Laboratorium Uric Acid

Batas nilai pada pasien hyperuricemic umumnya tdk akan berkembang menjadi gout

Normal selama serangan akut Darah

Leukositosis ringan pd serangan akut, tetapi dapat jua menjadi lebih dari 25,000/mm

LED Peningkatan ringan 2-3x normal

Asam urat urin 24 jam Hanya diperiksa ada pasien dengan terapi

atau jika atau bila sebab hiperuresemia memerlukan penyelidikan

Trial pd colchicine Respon positif pd tipe artritis lain termasuk

pseudogout.

Purine nucleotides

hypoxanthine

xanthine

Uric acid

Xanthine oxidase

Alimentary excretion

Urinary excretion

Tissue deposition in excess

Urate crystal microtophi

Phagocytosis with acute inflammation and arthritis

uricosurics

colchicine NSAID

Allopurinol

Oxypurinol

Manajemen Gout

Asymptomatic hyperuricemia Acute gouty arthritis Chronic or tophaceous gout

Asymptomatic hyperuricemia Treatment of asymptomatic

hyperuricemia usually in not necessary

Preventif

Hindari BB berlebihan Kurangi resiko hipertensi Hindari terapi diuretik Hindari alkohol

Manajemen Gout Akut

NSAID Colchicine Steroids

Manajemen Gout Akut NSAID

Indomethacin (50mg qid-50mg tid-25mg tid)

Sulindac (risk of renal side effect) 200mg q6h

Ibuprofen 800mg q6h

Kontraindikasi Renal insufficiency, peptic ulcer,

liver disease, chronic heart failure

Manajemen Gout AkutColchicine

Efektif pd 24 jam serangan

Mechanism of colchicine Inhibit phagocytosis (microtubular

system) Affect chemotaxis Affect motility and adhesion of

neutrophil Reduce release PGE2 and LTB4

Manajemen Gout Akut

Colchicine Efek samping

GI disturbance, blood dyscrasias, myoneuropathy

Kontraindikasi Renal dysfunction, liver disease,

sepsis, bone marrow dysfunction

Manajemen Gout Akut

Kortikosteroid Bila NSAID & colchicine

dikontraindikasikan Prednison 20-50mg oral 3-20 hr ACTH 40IU IM 1 dose ACTH 40-80IU IM,IV /8 jam

sc /12 jam

Steroid Intra-artikuler

Terapi Profilaksis Indications

Serangan berulang Tophi Gangguan pd ginjal Urolithiasis asam urat Gangguan metabolik Derajat hyperuricemia (11.8 mg/dl)

Terapi Profilaksis

Colchicine NSAID Urate-lowering therapy

Allopurinol Uricosuric agents

Induce a flare up

Concurrent colchicine prophylaxis

Terapi Profilaksis

Pembatasan diet yg mengandung purin dapat menurunkan plasma urate lebih dari 1.0 gm/dl

Flares terjadi selama penurunan serum urate

Terapi Profilaksis Allopurinol

Xanthine oxidase inhibitorIndications Renal insufficiency Nephrolithiasis Tophi Tumor lysis syndrome Primary metabolic defects

Allopurinol 300mg-900mg Side effect (<2%)

Potentiating imuran marrow suppressive effect

Hypersensitivity syndrome Hepatitis Interstitial nephritis

Terapi Profilaksis Uricosuric agents

Probenecid Sulphinpyrazone Benzbromarone

Mechanism Inhibit renal tubular reabsorption

Uricosuric agents Side effects

Uric acid crystalluria GI disturbance Allergy Hepatic impairment

Contraindications Renal insufficiency nephrolithiasis

OsteoarthritisNama lainnya: Degenerative joint disease Arthrosis Osteoarthrosis Hypertrophic arthritis

Osteoarthritis Diketahui sebagai penyakit

dgeneratif sendi Merupakan jenis arthritis

yang paling sering etrjai Karakteristik lokal adanya

kerusakan rawan sendi Umumnya terjadi pd orang

tua, tapi dpt juga terjadi pd orang muda sebagai akibat mekanisme genetik atau trauma pada sendi

Predisposisi

Usia (penuaan) Genetik Hormon Mekanik

Mekanisme kerusakan Katabolisme pd kartilago menghasilkan zat-

zat perusak ke dalam cairan sinovial yang memicu terjadinya respon inflamasi oleh synoviocytes

Zat-zat perusak tsb meliputi: chondrointon sulfate, keratan sulfate, PG fragments, type II collagen peptides and chondrocyte membranes

Akativasi makrofag sinovial dengan menarik PMN pd sinovitis

Juga dihasilkan cytokines, proteinases and oxygen free radicals (superoxide and nitric oxide) ke dalam rongga & cairan sinovial

Mediator2 tsb bekerja pd chondrocytes &synoviocytes dengan sintesis PGs, collagen & hyaluronan

s

Etiologi OA Primer, sering disebabkan karena idiopatik, sering

disebabkan krn kelainan gen (familial/heriditer) OA sekunder disebabkan oleh::

Obesitas Penggunaan sendi yang berulang/sering Trauma Infeksi Deposit kristal Akromegali Previous rheumatoid arthritis Metabolik (ex: alkaptonuria, hemochromatosis,

Wilson disease) Hemoglobinopathies (ex: sickle cell disease,

thalassemia) Neuropathic Charcot joint (Ex: syringomyelia,

tabes dorsalis, diabetes) Kelainan orthopedik (Ex: congenital hip dislocation,

slipped femoral capital epiphysis) Kerusakan tuilang (eg, Paget disease, avascular

necrosis)

Riwayat kesehatan Pasien dengan OA sering

mengeluhkan nyeri sendi pd aktivitas.

Nyeri terjadi saat istirahat, kadang2 setelah istirahat.

Morning stiffness kurang dari 30 mnt.

Disertai pembengkakan yang intermiten yang dapat melemahkan sendi terutama lutut.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dini pada proses awal penyakit:

Sendi tampak normal Berjalan mungkin nyeri terutama pd sendi

lutut Pada proses penyakit lebih lanjut, hasil

pemeriksaan fisik meliputi: Visible osteophytes Palpasi teraba hangat pd sendi Pd palpasi osteophytes sering tidak terasa Efusi sendi sering terjadi terutama pada sendi

perifer Keterbatasan ROM, karena retriksi tulang

dan/atau kontraktur jaringan lunak. Kripitasi pd saat ROM tidak lazim terjadi.

Osteoarthritis: Symptoms & Causes Symptoms

Bengkak, kekakuan dan nyeri

Sendi gemetar setelah aktivitas fisik

Kaku dan nyeri pd leher atau pinggang yang dpt menyebabkan pembengkakan pd kaki atau tangan

Causes Trauma pd sendi

spt pengulangan gerakan sendi dlam waktu yang lama

Cidera akut sendi menyebabkan OA beberapa tahun kemudian.

Umur Kalianan

metabolik dpt menyebabkan kerusakan kartilago.

Lab Studies Tidak ada pemeriksaan lab khusus pada

pasien osteoarthritis (OA) Pemeriksaan dilakukan utyk melihat:

monoclonal antibodies, synovial fluid markers dan urinary pyridinium cross-links (Ex: Sisa kerusakan kartilago).

LED tidak selalu meningkat, tetapi dapat meningkat pd kasus erosive inflammatory arthritis.

.

Imaging Studies MRI pd OA sendi lutut menunjukan:

efusi sendi yang berat berhubungan dengan nyeri dan kekakuan. erdapat osteophyte pd kompartemen patellofemoral berhubungan dgn nyeri. Hasil lain menunjukan adanya abnormalitas kartilago focal maupun diffuse, subchondral cysts, bone marrow edema, subluxation pd meniscus, meniscal tears, and Baker cysts (Kornaat, 2004; Kornaat, 2006).

Bone scan, membantu utk early diagnosis OA pd tangan. Bone dpt membantu membedakan nyeri krn OA dgn nyeri karena akibat lain.

X-Ray sering tampak normal pd deteksi awal

Test Lain

Pemeriksaan cairan sendi dgn aspirasi sendi.

Pemeriksaan histologi: biopsi kartilago umumnya normal

Lokasi sendi pd OA: Pinggang (lower backs), lutut, panggul, leher, ibu jari, and ujung jari-jari.

Diagnosis

Tidak bisa dengan hanya satu jenis pemeriksaan pd osteoarthritis.

Memeriksa riwayat kesehatan, keluhan gejala, pemeriksaan fisik, cek refleks dan cek kemamouan utuk berjalan

X-ray: kerusakan pd kartilago Pemeriksan cairan sendi

Treatment Kontrol BB Exercise Obat:

- Simple analgesics (Acetaminophen (Tylenol, Panadol, Feverall, Aspirin Free Anacin) - Topical analgesics (Capsaicin (Dolorac, Capsin, Zostrix)- Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

(buprofen (Motrin, Advil, Nuprin, Rufen)

- Cyclooxygenase-2 inhibitors (Celecoxib (Celebrex) - Opioid analgesics (Oxycodone (OxyContin, Roxicodone)

Surgical Intervention Tindakan pembedahan pd OA lutut:

Arthroscopic lavage - Using a saline lavage to wash out the joint

Joint realignment (realignment osteotomy) Joint fusion (arthrodesis) - Surgically fusing

the joint to eliminate motion Joint replacement (arthroplasty)

Tindakan pembedahan pd OA panggul: Joint realignment (realignment osteotomy) Joint fusion (arthrodesis) - Surgically fusing

the joint to eliminate motion Joint replacement (arthroplasty)

Rehabilitation Program:

Physical Therapy Occupational Therapy . Recreational Therapy