Post on 26-Oct-2015
description
NO Status Kriteria Kesimpulan
1 80-100 Memuaskan
66.3 BLUD Bertahap2 60-79
3 Ditolak < 60
Catatan:
Jika salah satu dokumen persyaratan administratif tidak ada, maka secara otomatis permohonan menjadi PPK-BLUD DITOLAK
Hasil Penilaian
Status yang direkomendasikan
BLUD penuh (Diterima) Berdasarkan hasil
penilaian usulan SKPD/Unit Kerja ….. Layak menerapkan PPK-BLUD.
BLUD
Bertahap
Belum terpenuhi secara memuaskan
Tidak memuaskan
LAMPIRAN VI.a. CONTOH PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIFUSULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAHBAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.
No. Indikator Unsur yang dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 91 5% a.
10 2.0 20 1
b.10 8.0 80 4
Sub total (1) 10.0 100 5
2 Pola Tata Kelola 20% a. Struktur Organisasi 10 1.0 10 2
b. Prosedur Kerja 10 1.0 10 2
c. Pengelompokan yang logis 10 1.0 10 2
d.
10 2.0 20 4
a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 10 2.0 20 4
b.
10 1.5 15 3
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah 10 1.5 15 3
Sub total (2) 10.0 100 20
3 30% a. Pernyataan visi dan misi10 1.00 10 3
a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD 10 1.00 10 3
b.
10 1.00 10 3
a. Indikator kinerja 10 1.00 10 3
b. Target kinerja tahun berjalan10 1.00 10 3
a. Gambaran program 5 tahunan 10 1.00 10 3
b. Pembiayaan 5 tahunan 10 1.00 10 3
c. Penanggung jawab program 10 0.5 5 1.5
d. Prosedur pelaksanaan program 10 0.5 5 1.5
Proyeksi arus kas 10 0.5 5 1.5
Proyeksi neraca 10 0.5 5 1.5
Proyeksi laporan operasional/aktivitas 10 1.00 10 3
Sub total (3) 10.0 100 30
Dokumen Administratif yang
Dinilai
Nilai Bobot Dokumen
Nilai Per Unsur (Skala 0 -
10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur
(6 x 7)
NILAI AKHIR (8 x 3)
Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
Adanya pernyataan kesanggupan
Kesesuaian dengan format dalam Permendagri 61 tahun 2007.
Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adanya kebijakan-kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan,
sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hubungan kerja)
Adanya kebijakan tentang akuntabilitas Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif
berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan keuangan.)
Rencana Strategis Bisnis
Adanya pernyataan Visi dan Misi
Tergambarnya Program Strategis Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja
Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan
Proyeksi Keuangan 5 tahunan
4.a 20%
10 3.0 30 6
Laporan Neraca
10 3.0 30 6
a
10 2.0 20 4
b10 2.0 20 4
Sub total (4) 20 10.0 100.0 20.0
5 20% a. Fokus 10 1.0 10 2
b. Terukur 10 1.0 10 2
c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1
d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1.0 10 2
e Kerangka waktu 10 0.5 5 1
a
10 1.0 10 2
a
10 4.0 40 8
a Legitimasi Kepala Daerah10 1.0 10 2
Sub Total (5) 10.0 100 20
6 5% Hasil Penilaian Audit a.10 7.0 70 3.5
b. Tahun Audit 10 3.0 30 1.5atau 10.0 100 5
a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan 0 2.0 0 0
b.
0 8.0 0 0
Sub total (6) 10.0 0 0
TOTAL (1) S/D (6) 100
Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/Unit Kerja yang sudah ada
Laporan Realisasi Anggaran
Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP yang berlaku di daerah
Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
Catatan atas laporan keuangan
Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis
Standar Pelayanan Minimal
SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
Adanya keterkaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
Adanya pengesahan dari Kepala Daerah
Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan sebagai BLUD
Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independen
Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
MENTERI DALAM NEGERI,
H. MARDIYANTO
MENTERI DALAM NEGERI,
H. MARDIYANTO
LAMPIRAN
KESIMPULAN PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPK-BLUD)
No. Yang Dinilai Analisis/Komentar *)
1
2 Pola Tata Kelola
3 Rencana Strategis Bisnis
4 Laporan Keuangan Pokok
5 Standar Pelayanan Minimum
6
7 Lain-lain
KESIMPULAN
*) Catatan:
Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
Penilaian Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
Kolom Analisis/Komentar diisi dengan analisis atau komentar atas masing-masing dokumen administratif termasuk kekurangan dokumen administratif yang masih perlu diperbaiki di masa yang akan datang. Kolom Kesimpulan diisi dengan kesimpulan hasil penilaian yang akan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penilaian.