Post on 01-Mar-2018
7/26/2019 3. Permohonan Izin Tenaga Kesehatan Baru
1/1
Perihal
: Permohonan Surat TandaRegistrasi TENAGAKESEHATAN
BARU
Kepada Yth.
Gubernur Jawa Timur
Di
S u r a b a y a
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
Lulusan (Institusi) :
Tanggal Lulus (sesuai Ia!ah) :
Nomor Ia!ah :
"lamat #umah sesuai $T% :
No Telp'H% :
Dengan ini mengaukan permohonan untuk dapatna di terbitkan Surat Tanda Registrasisebagai TENAGA KESEHATANebagai bahan pertimbangan saa lampirkan persaratan sbb :
* +otokopi Ia!ah TN"-" $H"T"N ang dilegalisir (Institusi %endidikan). +otokopi Transkrip Nilai "kademik ang dilegalisir (Institusi %endidikan)/ +otokopi La0al umpah1 urat $eterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
2 %as %hoto berwarna Latar 3elakang 4erah terbaru 1 5 6 7 . lembar6 +otokopi erti0ikat 8i $ompetensi disertai Da0tar $elulusan9 +otokopi #ekomendasi % %ro; dan "sli #ekomendasi 4T$%