7/26/2019 3. Permohonan Izin Tenaga Kesehatan Baru

1/1

Perihal

: Permohonan Surat TandaRegistrasi TENAGAKESEHATAN

BARU

Kepada Yth.

Gubernur Jawa Timur

Di

S u r a b a y a

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Lengkap :

Tempat & Tanggal Lahir :

Lulusan (Institusi) :

Tanggal Lulus (sesuai Ia!ah) :

Nomor Ia!ah :

"lamat #umah sesuai $T% :

No Telp'H% :

Dengan ini mengaukan permohonan untuk dapatna di terbitkan Surat Tanda Registrasisebagai TENAGA KESEHATANebagai bahan pertimbangan saa lampirkan persaratan sbb :

* +otokopi Ia!ah TN"-" $H"T"N ang dilegalisir (Institusi %endidikan). +otokopi Transkrip Nilai "kademik ang dilegalisir (Institusi %endidikan)/ +otokopi La0al umpah1 urat $eterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah

2 %as %hoto berwarna Latar 3elakang 4erah terbaru 1 5 6 7 . lembar6 +otokopi erti0ikat 8i $ompetensi disertai Da0tar $elulusan9 +otokopi #ekomendasi % %ro; dan "sli #ekomendasi 4T$%