PERMOHONAN IZIN KESEHATAN - ptsp-asahan.go.id · Perihal : Permohonan Izin Apotek Kisaran, Kepada...

1
Perihal : Permohonan Izin Apotek Kisaran, Kepada Yth, Bapak Bupati Asahan d/p Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kab. Asahan di- T e m p a t Dengan hormat, Untuk memenuhi maksud Peraturan Bupati Asahan Nomor 8 Tahun 2011, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................................................ Umur : ............................................................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................................................ No. Telephon : ........................................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan Izin Apotek terhadap usaha saya : Nama Usaha : ............................................................................................................................ Alamat Usaha : ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Untuk melengkapi permohonan ini turut dilampirkan : terima kasih. Hormat saya, Pemohon _________________________ Materai Rp. 6.000,- 1. Fotocopy Ijazah Apoteker; 2. Fotocopy Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian (asisten apoteker); 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana apotek; 4. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 5. Persetujuan jiran tetangga/masyarakat sekitar usaha (khusus izin baru); 6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (khusus izin baru); 7. Fotocopy Surat Izin Praktik apoteker (SIPA); 8. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 9. Fotocopy akte perjanjian kerjasama Apoteker pengelola dengan pemilik sarana Apotik; 10. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (asisten apoteker); 11. Dokumen kajian lingkungan hidup Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan

Transcript of PERMOHONAN IZIN KESEHATAN - ptsp-asahan.go.id · Perihal : Permohonan Izin Apotek Kisaran, Kepada...

Perihal

:

Permohonan Izin Apotek

Kisaran, Kepada Yth, Bapak Bupati Asahan d/p Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kab. Asahan

di- T e m p a t

Dengan hormat, Untuk memenuhi maksud Peraturan Bupati Asahan Nomor 8 Tahun 2011, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................................................ Umur : ............................................................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................................................ No. Telephon : ........................................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................................

............................................................................................................................ Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan Izin Apotek terhadap usaha saya : Nama Usaha : ............................................................................................................................ Alamat Usaha : ............................................................................................................................

............................................................................................................................ Untuk melengkapi permohonan ini turut dilampirkan :

terima kasih. Hormat saya,

Pemohon

_________________________

Materai

Rp. 6.000,-

1. Fotocopy Ijazah Apoteker; 2. Fotocopy Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian (asisten apoteker); 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana apotek; 4. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 5. Persetujuan jiran tetangga/masyarakat sekitar usaha (khusus izin baru); 6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (khusus izin baru); 7. Fotocopy Surat Izin Praktik apoteker (SIPA); 8. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 9. Fotocopy akte perjanjian kerjasama Apoteker pengelola dengan pemilik sarana Apotik; 10. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (asisten apoteker); 11. Dokumen kajian lingkungan hidup Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan