Sheet1Lampiran V :Keputusan Menteri Pendidikandan KebudayaanNomor: 025/O/1995Tanggal: 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATANPROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:Drs. Kusman, M.PdNIP.:19560812 198703 1 006Pangkat / Gol. Ruang:Pembina / IVaJ a b a t a n:Kepala SekolahNama dan Alamat sekolah:SMP Negeri 1 Wonogiri, Jl. Kepodang V Wonogiri ( (0273) 321019

Menyatakan bahwa

Nama:Drs. Muhammad Irianto Mewal, M.PdNIP.:19630530 199512 1 001Pangkat / Gol. Ruang:Pembina / IVaJ a b a t a n Guru:Guru MadyaNama dan Alamat sekolah:SMP Negeri 1 Wonogiri, Jl. Kepodang V Wonogiri ( (0273) 321019Jenis guru:Guru Mata pelajaran

Telah melakukan kegiatan Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan mulai tahun pelajaran 2010/2011 s/dtahun pelajaran 2012/2013

NoKegiatan10/1111/1212/13smt.1smt.2smt.1smt.2smt.1smt.2123451.Menyusun Program Pengajaran

2.Penyajian Program Pengajaran272727272727

3.Melaksanakan Evaluasi Belajar

4.Melaksanakan Analisis HasilEvaluasi Belajar

5.Melaksanakan Program Perbaikandan Pengayaan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wonogiri, 7 Juni 2014Kepala SMP Negeri 1 Wonogiri

Drs. Kusman, M.PdNIP. 19560812 198703 1 006