Post on 31-Jan-2016
description
Nama : Danar Fahmi SudarsonoNIM : 1518012121Tangga l : 2 September 2015
No NAMA/USIA/(L/P)
KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA TERAPI
1. Bagus Irawan / 32 tahun / Laki-laki
No. MR : 274087
RuangGEH
Lemah badan (+)
Os mengeluh lemah badan sejak 4 hari yang lalu, disertai mual (+) dan muntah (+). Konjungtiva ikterik (+). Di mata terasa seperti ada yang mengganjal.
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD :90/60 mmHgN : 80x/mntRR : 20x/mntT : 36° C
KepalaNormocepMata :CA -/-, SI +/+Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran tiroid (-), JVP Normal
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : Ic terabaP: sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PulmoVf ka=ki
AbdomenI : supel, simetrisP : NT (+) Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), timpaniA : BU (+)
Ekstremitas Edema -/-Reflek -/-
30 Agustus 2015Leukosit : 2,9Eritrosit : 1,94Hb : 6,5Ht : 18,4%MCV : 94,6MCH : 33,5MCHC : 35,3Trombosit : 153.000SGOT : 115SGPT : 87GDS : 151
31 Agustus 2015SGOT : 148 ↑SGPT : 46 ↑Bilirubin Total : 4,26 ↑ Direk : 0,36 Indirek : 3,9 ↑
1 September 2015Leukosit : 2Eritrosit : 2,41Hb : 7,2Ht : 20,8 %MCV : 88,1MCH : 29,9MCHC : 34,6
Ikterik susp. Hepatitis
Anemia Hemolitik susp. AIHA
- Bedrest- IVFD RL 1500 cc/hari- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1k- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Metil Prednison 2 x 62,5- Curcuma 3 x 1- As. Folat 2 x 1
2. Nengan Simpen / 86 tahun / Laki-laki
No. MR :274091
RuangArimbi 3
BAB (+) cair >> 5x
Os datang dengan keluhan BAB (+) lebih dari 5 kali dengan konsistensi cair, disertai dengan mual (+), muntah (+).Keluhan dialami sudah ± 3 hari lalu.
R/ CRFR/ AsmaR/ DM
KU: tampak sakit ringanKS : compos mentisTD : 140/80 mmHgN : 80 x/mntRR : 24 x/mntT : 36,3°C
KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP ?
Thorax I : normochest, gerak napas simetris (+)P: Ic terabaP: sonor/sonor, batas jantung A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I : supel, simetrisP : NT (-), hepar (-), lien (-),shifting dulness (-)P : TimpaniA : BU (+)
Ekstremitas Edema -/-, reflek -/-
BB: 60 kg
0 Agustus 2015Ro Thorax AP- Infiltrat di lobus
superior dextra dan minimal di paracardial bilateral, suatu gambaran TB paru aktif
- Emfisematous lung
Leukosit : 10,5Eritrosit : 4,90jHb : 11,9Ht : 37,6%MCV : 76,8MCH : 24,3MCHC : 33,4Trombosit : 257.000GDS : 108
31 Agustus 2015Ureum : 87Creatinin : 4,21
GEAD Ringan
CKD e.c PNC(GFR : 10,69)
TB
- Bedrest- IVFD RL 15 tpm- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Bicnat 3 x 1- As. Folat 2 x 1- Osteocal 3 x 1- Amlodipin 1 x 1
3. Maryati / 38 tahun / Perempuan
No. MR :274088
Ruang Arimbi 2
Lemah badan (+)
Os mengeluh lemas (+), lemah badan (+), sesak dan nyeri dada.Terdapat luka di telapak kaki kanan
R/ DM
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 96 x/mntRR : 20x/mntT : 38°C
KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-), JVP normal
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-), Shifting dullness (-)P: TimpaniA : BU (+)
Ekstremitas Ulkus Tungkai : +/+
Leukosit : 20Eritrosit : 3,56Hb : 10,2Ht : 28,6%MCV : 80,2MCH : 28,6MCHC : 35,7Trombosit: 355.000GDS : 600
31 Agustus 2015Foto Pedis Dextra AP- Selulitis di soft
tissue plantar pedis dextra
- Osteoporotic
1 September 2015Ureum : 85 ↑Creatinin : 2,17 ↑GDS : 180
Ulcus Diabeticum derajat III
DM tipe II
Anemia def. besi
- Bedrest- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ranitidin 2 x 1- PCT 3 x 50 mg- As. Folat 2 x 1
4. Eka Retnowati / 24 tahun/ Perempuan
No. MR :220781
RuangPADAPA
Nyeri (+) perut di abdomen kiri.
Os datang dengan keluhan nyeri (+) di bagian abdomen sebelah kiri yang menembus ke belakang, lemah badan (+), pusing (+), mual (+), muntah (+), sudah 10 hari keluhan seperti ini.BAK (-) tersendat, sedikitBAB (-) 3 hari.
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 80/50 mmHgN :84/mntRR : 20x/mntT : 35°C
KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : NT (+) lumbal kiri, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)
Ekstremitas Edema (-), pucat (-)
BB: 33 kg
Leukosit : 10,73Eritrosit : 2,99Hb : 6,5Ht : 19,3MCV : 67,4MCH : 21,7MCHC : 33,7Trombosit : 362.000GDS: 225
1 September 2015Leukosit : 6,18 Eritrosit : 2,6 ↓Hb : 5,9 ↓Ht : 17,2MCV : 67,4MCH : 22,7MCHC : 34,3Trombosit : 310000GDS : 534Ureum : 101 ↑Creatinin : 7,46 ↑
Colic renal susp. ISK
CKD(GFR : 7,12)
- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ranitidin 2 x 1- As. Folat 2 x 1
5. Erna Lia / 17 tahun /
Lemah badan (+)
Os datang dengan keluhan lemah badan
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentis
28 Agustus 2015Leukosit : 12,68
GERD + dehidrasi ringan
- Bedrest- IFVD RL 20 tpm
Perempuan
No. MR :273993
RuangPADAPA
(+), keringat dingin (+), nyeri (+) di ulu hati, perut terasa begah dan kembung, mual (+).BAB (+) normalBAK (+) ≥10x
TD : 100/80 mmHgN :100x/mntRR : 20x/mntT : 35°C
KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : NT (+) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)
Ekstremitas Edema (-), pucat (-)
Eritrosit : 4,85Hb : 12,5Ht : 37,5 %MCV : 80,6MCH : 25,8MCHC : 33,3Trombosit : 554.000GDS: 120
29 Agustus 2015Warna : kuning jernihpH : 7Berat jenis : 1010Urobilinogen : 1Eritrosit : 1Epitel : +1
Dyspepsia Syndrome
- Inj. Omeprazol 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. SB 1 x 1- Ulsafat 3 x 1
6. Kurniawansyah / 21 tahun /
BAB (+) cair > 5x
Os datang dengan keluhan BAB (+) cair lebih dari 5x, ampas
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 80/60 mmHg
31 Agustus 2015Leukosit : 14,1Eritrosit : 4,84
GEAD SedangLow Intake
- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1
Laki-laki
No. MR : 274098
RuangSOKA I
(+) lendir(-) darah (-).Setiap diberi makan atau minum dimuntahkan. Lemah badan (+).BAK (+) NormalBAB (+) Normal
N : 82x/mntRR : 20x/mntT : 36,2°C
KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : NT (+) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)
Ekstremitas Edema (-), pucat (-)
Hb : 14,4Ht : 42,9MCV : 88,6MCH : 29,8MCHC : 33,6Trombosit : 202.000GDS : 125
- Metronidazole 3 x 5- Cefotaxime 1 gr
7. Vivi Delvi / 18 tahun/ Perempuan
Lemah badan (+)
Tidak mau makan ±2 hari SMRS. Mual (+) dan muntah (+) setiap
KU: tampak sakit sedangKS : SomnolenTD : 100/60 mmHg
31 Agustus 2015Leukosit : 32,8Eritrosit : 4,59
SLE + Dehidrasi Ringan
- Infus NaCl 2000 cc/hari- Inj. Novorapid 15, 15, 15
No. MR :267638
RuangENDO
makan dan minum, lemah badan (+), nyeri (+) di ulu hati.
R/ Lupus
N : 96x/mntRR : 24x/mntT : 36,6°C
KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : NT (+) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)
Ekstremitas Edema (-), pucat (-)
Hb : 14,5Ht : 41,7MCV : 90,8MCH : 31,6MCHC : 34,8Trombosit : 416.000GDS : > 600
1 Agustus 2015GDS : 435
Hiperglikemia e.c DM tipe II
- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ondansentron 3 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Metil Prednison 2 x 62,5
8. Sujinah / 68 tahun / Perempuan
Lemah badan (+)
Os datang dengan keluhan lemah badan (+), sesak nafas (+),
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 180/80 mmHg
1 Agustus 2015Leukosit : 10,17Eritrosit : 2,69
ESRD(GFR: )
- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Furosemid 1 x 1
No. MR :260818
RuangPADAPA
pusing (+), mual (+), muntah (+). Keluhan dialami sejak kemarin.
R/ HD rutin di RSAM
N :84/mntRR : 36x/mntT : 37,3°C
KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP 5+3, kaku kuduk (-)
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)
Ekstremitas Edema (-), pucat (-)
BB :
Hb : 7,9 ↓Ht : 22,5MCV : 85,2MCH : 35,1MCHC : 35,1GDS: 111Albumin : 3,63HBsAg : Non ReaktifUreum : 118 ↑Creatinin : 7,55 ↑
- Inj. Ranitidin 2 x 1- Bicnat 3 x 2- As. Folat 2 x 1- Osteocal 2 x1- Amlodipin 1 x 10
9. Miftahul Anisa / 14 tahun / Perempuan
Nyeri perut (+) di ulu hati.
Os datang dengan keluhan nyeri (+) perut di ulu hati, mual (+), muntah (+),
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 130/80 mmHgN : 100x/mnt
1 Agustus 2015Leukosit : 8,23 Eritrosit : 5,25Hb : 13,1
Ulcus Pepticum - Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Omeprazol 1 x 1
No. MR :273008
RuangSOKA I
kepala pusing. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yll. Sudah berobat di poli RS.BAB (+) Normal.BAK (+) Normal.
RR : 24x/mntT : 35,9 °C
KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)
Ekstremitas Edema (-), pucat (-)
Ht : 42 %MCV : 83,4MCH : 25,0MCHC : 31,2Trombosit : 262.000GDS: 109
- Ulsafat 3 x 4
10. Wahyu Widodo / 33 tahun / Laki-laki
Sesak nafas (+). Os datang dengan keluhan sesak nafas (+), kedua kaki bengkak ±1 minggu
KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 200/100 mmHgN : 102x/mnt
1 Agustus 2015Leukosit : 14,88 ↑Eritrosit : 3,69 ↓Hb : 9,2 ↓
HT Urgency
Hipoglikemi e.c DM tipe II
- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Amlodipin 1 x 1- As. Folat 2 x 1
No. MR :229576
RuangPADAPA
SMRS, lemas dan kesemutan. Nafsu makan normal.BAB BAK (+) normal.
R/ DMR/ HT
RR : 24x/mntT : 36 °C
KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP, kaku kuduk (-)
Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : SupelP : P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)
Ekstremitas Edema +/+, pucat (-)
Ht : 28,6 % ↓MCV : 80,7MCH : 24,9MCHC : 32,2Trombosit : 665.000 ↑GDS: 64Ureum : 42Creatinin : 2,7
Anemia def. Besi