2-9-2015, Rabu

Nama : Danar Fahmi SudarsonoNIM : 1518012121Tangga l : 2 September 2015

No NAMA/USIA/(L/P)

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA TERAPI

1. Bagus Irawan / 32 tahun / Laki-laki

No. MR : 274087

RuangGEH

Lemah badan (+)

Os mengeluh lemah badan sejak 4 hari yang lalu, disertai mual (+) dan muntah (+). Konjungtiva ikterik (+). Di mata terasa seperti ada yang mengganjal.

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD :90/60 mmHgN : 80x/mntRR : 20x/mntT : 36° C

KepalaNormocepMata :CA -/-, SI +/+Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran tiroid (-), JVP Normal

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : Ic terabaP: sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoVf ka=ki

AbdomenI : supel, simetrisP : NT (+) Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), timpaniA : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-Reflek -/-

30 Agustus 2015Leukosit : 2,9Eritrosit : 1,94Hb : 6,5Ht : 18,4%MCV : 94,6MCH : 33,5MCHC : 35,3Trombosit : 153.000SGOT : 115SGPT : 87GDS : 151

31 Agustus 2015SGOT : 148 ↑SGPT : 46 ↑Bilirubin Total : 4,26 ↑ Direk : 0,36 Indirek : 3,9 ↑

1 September 2015Leukosit : 2Eritrosit : 2,41Hb : 7,2Ht : 20,8 %MCV : 88,1MCH : 29,9MCHC : 34,6

Ikterik susp. Hepatitis

Anemia Hemolitik susp. AIHA

- Bedrest- IVFD RL 1500 cc/hari- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1k- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Metil Prednison 2 x 62,5- Curcuma 3 x 1- As. Folat 2 x 1

2. Nengan Simpen / 86 tahun / Laki-laki

No. MR :274091

RuangArimbi 3

BAB (+) cair >> 5x

Os datang dengan keluhan BAB (+) lebih dari 5 kali dengan konsistensi cair, disertai dengan mual (+), muntah (+).Keluhan dialami sudah ± 3 hari lalu.

R/ CRFR/ AsmaR/ DM

KU: tampak sakit ringanKS : compos mentisTD : 140/80 mmHgN : 80 x/mntRR : 24 x/mntT : 36,3°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP ?

Thorax I : normochest, gerak napas simetris (+)P: Ic terabaP: sonor/sonor, batas jantung A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : supel, simetrisP : NT (-), hepar (-), lien (-),shifting dulness (-)P : TimpaniA : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-, reflek -/-

BB: 60 kg

0 Agustus 2015Ro Thorax AP- Infiltrat di lobus

superior dextra dan minimal di paracardial bilateral, suatu gambaran TB paru aktif

- Emfisematous lung

Leukosit : 10,5Eritrosit : 4,90jHb : 11,9Ht : 37,6%MCV : 76,8MCH : 24,3MCHC : 33,4Trombosit : 257.000GDS : 108

31 Agustus 2015Ureum : 87Creatinin : 4,21

GEAD Ringan

CKD e.c PNC(GFR : 10,69)

TB

- Bedrest- IVFD RL 15 tpm- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Bicnat 3 x 1- As. Folat 2 x 1- Osteocal 3 x 1- Amlodipin 1 x 1

3. Maryati / 38 tahun / Perempuan

No. MR :274088

Ruang Arimbi 2

Lemah badan (+)

Os mengeluh lemas (+), lemah badan (+), sesak dan nyeri dada.Terdapat luka di telapak kaki kanan

R/ DM

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 96 x/mntRR : 20x/mntT : 38°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-), JVP normal

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-), Shifting dullness (-)P: TimpaniA : BU (+)

Ekstremitas Ulkus Tungkai : +/+

Leukosit : 20Eritrosit : 3,56Hb : 10,2Ht : 28,6%MCV : 80,2MCH : 28,6MCHC : 35,7Trombosit: 355.000GDS : 600

31 Agustus 2015Foto Pedis Dextra AP- Selulitis di soft

tissue plantar pedis dextra

- Osteoporotic

1 September 2015Ureum : 85 ↑Creatinin : 2,17 ↑GDS : 180

Ulcus Diabeticum derajat III

DM tipe II

Anemia def. besi

- Bedrest- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ranitidin 2 x 1- PCT 3 x 50 mg- As. Folat 2 x 1

4. Eka Retnowati / 24 tahun/ Perempuan

No. MR :220781

RuangPADAPA

Nyeri (+) perut di abdomen kiri.

Os datang dengan keluhan nyeri (+) di bagian abdomen sebelah kiri yang menembus ke belakang, lemah badan (+), pusing (+), mual (+), muntah (+), sudah 10 hari keluhan seperti ini.BAK (-) tersendat, sedikitBAB (-) 3 hari.

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 80/50 mmHgN :84/mntRR : 20x/mntT : 35°C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (+) lumbal kiri, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

BB: 33 kg

Leukosit : 10,73Eritrosit : 2,99Hb : 6,5Ht : 19,3MCV : 67,4MCH : 21,7MCHC : 33,7Trombosit : 362.000GDS: 225

1 September 2015Leukosit : 6,18 Eritrosit : 2,6 ↓Hb : 5,9 ↓Ht : 17,2MCV : 67,4MCH : 22,7MCHC : 34,3Trombosit : 310000GDS : 534Ureum : 101 ↑Creatinin : 7,46 ↑

Colic renal susp. ISK

CKD(GFR : 7,12)

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ranitidin 2 x 1- As. Folat 2 x 1

5. Erna Lia / 17 tahun /

Lemah badan (+)

Os datang dengan keluhan lemah badan

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentis

28 Agustus 2015Leukosit : 12,68

GERD + dehidrasi ringan

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm

Perempuan

No. MR :273993

RuangPADAPA

(+), keringat dingin (+), nyeri (+) di ulu hati, perut terasa begah dan kembung, mual (+).BAB (+) normalBAK (+) ≥10x

TD : 100/80 mmHgN :100x/mntRR : 20x/mntT : 35°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)


AbdomenI : SupelP : NT (+) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


Eritrosit : 4,85Hb : 12,5Ht : 37,5 %MCV : 80,6MCH : 25,8MCHC : 33,3Trombosit : 554.000GDS: 120

29 Agustus 2015Warna : kuning jernihpH : 7Berat jenis : 1010Urobilinogen : 1Eritrosit : 1Epitel : +1

Dyspepsia Syndrome

- Inj. Omeprazol 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. SB 1 x 1- Ulsafat 3 x 1

6. Kurniawansyah / 21 tahun /

BAB (+) cair > 5x

Os datang dengan keluhan BAB (+) cair lebih dari 5x, ampas

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 80/60 mmHg

31 Agustus 2015Leukosit : 14,1Eritrosit : 4,84

GEAD SedangLow Intake

- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1

Laki-laki

No. MR : 274098

RuangSOKA I

(+) lendir(-) darah (-).Setiap diberi makan atau minum dimuntahkan. Lemah badan (+).BAK (+) NormalBAB (+) Normal

N : 82x/mntRR : 20x/mntT : 36,2°C





Hb : 14,4Ht : 42,9MCV : 88,6MCH : 29,8MCHC : 33,6Trombosit : 202.000GDS : 125

- Metronidazole 3 x 5- Cefotaxime 1 gr

7. Vivi Delvi / 18 tahun/ Perempuan

Lemah badan (+)

Tidak mau makan ±2 hari SMRS. Mual (+) dan muntah (+) setiap

KU: tampak sakit sedangKS : SomnolenTD : 100/60 mmHg


SLE + Dehidrasi Ringan

- Infus NaCl 2000 cc/hari- Inj. Novorapid 15, 15, 15

No. MR :267638

RuangENDO

makan dan minum, lemah badan (+), nyeri (+) di ulu hati.

R/ Lupus

N : 96x/mntRR : 24x/mntT : 36,6°C





Hb : 14,5Ht : 41,7MCV : 90,8MCH : 31,6MCHC : 34,8Trombosit : 416.000GDS : > 600

1 Agustus 2015GDS : 435

Hiperglikemia e.c DM tipe II

- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ondansentron 3 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Metil Prednison 2 x 62,5

8. Sujinah / 68 tahun / Perempuan

Lemah badan (+)

Os datang dengan keluhan lemah badan (+), sesak nafas (+),

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 180/80 mmHg


ESRD(GFR: )

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Furosemid 1 x 1

No. MR :260818

RuangPADAPA

pusing (+), mual (+), muntah (+). Keluhan dialami sejak kemarin.

R/ HD rutin di RSAM

N :84/mntRR : 36x/mntT : 37,3°C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP 5+3, kaku kuduk (-)


AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


BB :

Hb : 7,9 ↓Ht : 22,5MCV : 85,2MCH : 35,1MCHC : 35,1GDS: 111Albumin : 3,63HBsAg : Non ReaktifUreum : 118 ↑Creatinin : 7,55 ↑

- Inj. Ranitidin 2 x 1- Bicnat 3 x 2- As. Folat 2 x 1- Osteocal 2 x1- Amlodipin 1 x 10

9. Miftahul Anisa / 14 tahun / Perempuan

Nyeri perut (+) di ulu hati.

Os datang dengan keluhan nyeri (+) perut di ulu hati, mual (+), muntah (+),

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 130/80 mmHgN : 100x/mnt

1 Agustus 2015Leukosit : 8,23 Eritrosit : 5,25Hb : 13,1

Ulcus Pepticum - Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Omeprazol 1 x 1

No. MR :273008

RuangSOKA I

kepala pusing. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yll. Sudah berobat di poli RS.BAB (+) Normal.BAK (+) Normal.

RR : 24x/mntT : 35,9 °C



AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


Ht : 42 %MCV : 83,4MCH : 25,0MCHC : 31,2Trombosit : 262.000GDS: 109

- Ulsafat 3 x 4

10. Wahyu Widodo / 33 tahun / Laki-laki

Sesak nafas (+). Os datang dengan keluhan sesak nafas (+), kedua kaki bengkak ±1 minggu

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 200/100 mmHgN : 102x/mnt

1 Agustus 2015Leukosit : 14,88 ↑Eritrosit : 3,69 ↓Hb : 9,2 ↓

HT Urgency

Hipoglikemi e.c DM tipe II

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Amlodipin 1 x 1- As. Folat 2 x 1

No. MR :229576

RuangPADAPA

SMRS, lemas dan kesemutan. Nafsu makan normal.BAB BAK (+) normal.

R/ DMR/ HT

RR : 24x/mntT : 36 °C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP, kaku kuduk (-)


AbdomenI : SupelP : P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema +/+, pucat (-)

Ht : 28,6 % ↓MCV : 80,7MCH : 24,9MCHC : 32,2Trombosit : 665.000 ↑GDS: 64Ureum : 42Creatinin : 2,7

Anemia def. Besi

2-9-2015, Rabu

Documents

Transcript of 2-9-2015, Rabu