IDENTITAS BENDAHARA1 : 1 3 Tahun Pajak (dua digit) : 1 42 : SMPN 2 PANIMBANG3 : 0 0 7 2 6 1 5 8 9 4 14 : Jl. Cibaliung Km.05 Citeureup Panimbang Pandeglang5 : -6 Email Instansi :7 : ADE SUNARDI, S.Pd.8 : GUN GUN GUNAWAN, S.Pd.9 : 19820701 200902 1 00210 Tanggal SPT/Bukti Potong: 2 6 Bulan SPT 0 3 Tahun SPT 1
*) Wajib Diisi
Masa Pajak (dua digit)*)Nama Instansi *)NPWP Instansi *)Alamat Instansi *)No Telepon Instansi *)
[email protected] Pimpinan Instansi *)Nama Bendahara Instansi NIP Bendahara *)
IDENTITAS BENDAHARA0 0 0
SMPN 2 PANIMBANG 1 1 19 0 0 0 2 2
Jl. Cibaliung Km.05 Citeureup Panimbang Pandeglang 3 3- 4 4
5 5ADE SUNARDI, S.Pd. 6 6GUN GUN GUNAWAN, S.Pd. 7 719820701 200902 1 002 8 8
5 9 9
Ke 1721 Induk Hal 2
Ke 1721-I
Ke 1721-T
Ke 1721-A2
Ke 1770-SS
Ke 1770-S
Ke Isi Data
Pegawai
FORMULIR 1721 - A2 LAMPIRAN I - B
TAHUN TAKWIM
1. Lembar 1 untuk Pegawai2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
SPT TAHUNAN PPH PASAL 21• PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI 2 0 1 4DEPARTEMEN KEUANGAN RI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENSIUNANNYA
NOMOR URUT : 7NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : SMPN 2 PANIMBANG
NPWP BENDAHARA : 00.726.158.9-419.000
NAMA BENDAHARA : GUN GUN GUNAWAN, S.Pd.
ALAMAT BENDAHARA : Jl. Cibaliung Km.05 Citeureup Panimbang Pandeglang
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : ARIF MUJAKI
NIP / NRP : 197612072014061001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 44.627.618.0.419.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : PANIMBANG
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA / III.A
JABATAN : Ruru
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 2 TK/ HB/
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 25,980,480 2. TUNJANGAN ISTERI 2 2,598,048 3. TUNJANGAN ANAK 3 1,039,212 4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3) 4 29,617,740 5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN (GAJI 13) 5 2,777,934 6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,924,000 7. TUNJANGAN BERAS 7 3,348,480 8. TUNJANGAN KHUSUS 8 - 9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 82,248 10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 9) 10 39,750,402
• PENGURANGAN :11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 1,987,520 12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 1,406,843 13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 3,394,363
• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 36,356,039 15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 36,356,039 16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 30,375,000 17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 5,981,039 18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 299,050 19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 299,050 20. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)
B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C. TANDA TANGAN BENDAHARA 2 6 0 3 2 0 1 5(tempat) TGL BLN THN
Tanda Tangan dan CapBENDAHARA SMPN 2 PANIMBANG
NAMA GUN GUN GUNAWAN, S.Pd.
NIP/NRP 19820701 200902 1 002
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.49
Ke 1770-SS Ke 1770-S
PETUNJUK PEMAKAIAN :KLIK BAGIAN YG DITUNJUK ANAK PANAH, kemudian pilih nomor dari nama yang diinginkan Nama instansi, NPWP
bendahara, alamat bendahara diisi di sheet “identitas WP”
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 4DIREKTORAT JENDERAL PAJAKH.03
PERHATIAN :SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN' DIISI OLEH PETUGAS KPP
• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BARCODE DITEMPEL DISINI• BERI TANDA 'X' PAD (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.0-
IDENTITAS
IDENTITAS
WAJIB PAJAK 67.666 102.8 419 000NPWP I.01 : - -
CHRISTY NATALIA, ANAMA WAJIB PAJAK I.02:
A. PAJAK PENGHASILAN
1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Nege 1 A.01 53,642,183
2 Pengurangan 2 A.02 4,673,356 (Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)3 Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/ K/ 3 K/I/
3 A.06 32,400,000 A.03 A.04 A.05(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 16,568,827
5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 828,400
6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 828,400
7 A.12 0 7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendi( 5 - 6 )
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
B. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01
9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03
C. DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlakuSaya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap,
P.01 - - 2015dd mm yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
SPT Normal
SPT Pembetulan Ke- ____
Tahun Kalender Formulir
2 0 1 1 1721Bulan/Tahun
Masa Pajak 1 2 / 2 0 1 4Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak
1 N P W P 0 0 . 7 2 6 . 1 5 8 . 9 - 4 1 9 . 0 0 02 Nama WP SMPN 2 PANIMBANG
3 Alamat Jl. Cibaliung Km.05 Citeureup Panimbang Pandeglang
4 Nomor Telepon - 5 Alamat Email [email protected] B – Objek Pajak
No
(1) (2) (3) (4) (5)
6 Pegawai Tetap 331,512,252 5,651,900 7 Penerima Pensiun Berkala 8 Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas 9 Distributor MLM10 Petugas Dinas Luar Asuransi11 Penjaja Barang Dagangan12 Tenaga Ahli
13
14
15 Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun16 Peserta Kegiatan
17
18
19
20 - 331,512,252 5,651,900
21
22 STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)
23Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari :
Masa Pajak Tahun Kalender1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
24 Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23) - 25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24) 5,651,900
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 25b. Penyetoran dengan SSP
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
26
27 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26) 5,651,900 28 Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak Tahun
Catatan:
Departemen Keuangan RI
Direktorat
Jenderal Pajak
SPT Masa Pajak Penghasilan
Pasal 21 dan/atau Pasal 26Formulir ini digunakan untuk melaporkan
kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Golongan Penerima
Penghasilan
Jumlah
Penerima
Penghasilan
Jumlah
Penghasilan Bruto
(Rp)
Jumlah Pajak Terutang
(Rp)
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat BerkesinambunganBukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat BerkesinambunganPegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar NegeriJumlah Bagian B (Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November (Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan
Formulir
1721Bulan/Tahun
Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak
SMPN 2 PANIMBANG
Jl. Cibaliung Km.05 Citeureup Panimbang Pandeglang
[email protected] B – Objek Pajak
(5)
5,651,900
5,651,900
- 5,651,900
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
5,651,900
Catatan:
Jumlah Pajak Terutang
(Rp)
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan
No
(1) (2) (3) (4) (5)
29
30
31 - - - Bagian D – Lampiran
a) Surat Setoran P lembar b)Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DT c)Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian
d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak e)Daftar Bukti Pemotongan Pajak f)Formulir 1721 – IPenghasilan Tidak Final Penghasilan Final
Pajak Desember)
g) Formulir 1721 – II h)Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang i)……………………………Tidak Wajib Menyampaikan SPT
terjadi perubahan Pegawai Tetap)
Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan
Diisi oleh Petugas
PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak SPT Masa Diterima :Nama ADE SUNARDI, S.Pd. Langsung dari WP
NPWP 0 0 7 2 6 1 5 8 9 4 1 9 0 0 0 Melalui PosTanda Tangan Tanda Tangan
0 1 0 3 2 0 1 1 ___/___/_____
TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPhDalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh ataspenghasilan yang diterima oleh:
Pegawai tetap.Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uangsaku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan.Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan.Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima ataumemperoleh honorarium atau imbalan yang bersifat tidak teratur.Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifattidak teratur.Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)
PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI
BIAYA JABATANBiaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp500.000,00 sebulan.Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp200.000,00 sebulan.(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)
BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21
PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP
(Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
Bagian C – Objek Pajak – FinalGolongan Penerima
Penghasilan
Jumlah
Penerima
Penghasilan
Jumlah Penghasilan Bruto
(Rp)
Jumlah Pajak Terutang (Rp)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis yang Dibayarkan SekaligusPejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/DaerahJumlah Bagian C (Penjumlahan Angka 29 s.d 30)
(Disampaikan hanya pada Masa
(Disampaikan hanya pada Masa PajakTahunan PPh Badan (Disampaikanhanya pada Masa Pajak Desember)
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanggal (dd/mm/yyyy)
1.2.3.4.
5. 6.7.8.
9.
10.
PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan. Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21 (Pasal 12 PMK-252/PMK.03/2008).
Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008).Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final.
(5)
- Bagian D – Lampiran
Surat Kuasa Khusus/Surat
Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan
Diisi oleh Petugas
Langsung dari WP
Tanda Tangan
Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas
Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang
Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp
Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp
Jumlah Pajak Terutang (Rp)
pada Masa
PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan. Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau
Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika
Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku
1721 - ITahun Kalender
2 0 1 4
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
No NPWP Nama Wajib Pajak
(1) (2) (3) (4) (5)
0 #N/A #N/A #N/A #N/A
1 00.000.000.0-000.000 ADE SUNARDI 1,191,552 1,363,200 2 67.666 102.8-419.000 CHRISTY NATALIA, A 718,404 828,400 3 88.467 654.4-419.000 DWI ESTRINI, YT 660,600 864,450
4 25.319 924.4-419.000 HETTI BUDIANI 603,156 979,850 5 88.467 660.2-419.000 ELI JUHAELI 567,948 658,650 6 88.467662.8-419.000 GUN GUN GUNAWAN 402,900 658,300
7 44.627.618.0.419.000 ARIF MUJAKI 82,248 299,050 8 00.000.000.0-000.000 - - -
9 00.000.000.0-000.000 - - - 10 00.000.000.0-000.000 - - - 11 00.000.000.0-000.000 - - -
12 00.000.000.0-000.000 - - - 13 00.000.000.0-000.000 - - -
14 00.000.000.0-000.000 - - - 15 00.000.000.0-000.000 - - - 16 00.000.000.0-000.000 - - -
17 00.000.000.0-000.000 - - - 18 00.000.000.0-000.000 - - -
19 00.000.000.0-000.000 - - - A1. Pegawai tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang 4,226,808 #N/A Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang - Penghasilan Netonya tidak Melebihi PT orangC. Jumlah (A1 + B) 4,226,808 #N/A
Halaman ke 1 dari 4 halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal
Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU
PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
PENERIMA PENSIUN BERKALA
Penghasilan Bruto (Rupiah)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang
(Rupiah)
1721 - ITahun Kalender
(5)
#N/A
1,363,200 828,400 864,450
979,850 658,650 658,300
299,050 -
- - -
- -
- - -
- -
-
#N/A
#N/A
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang
(Rupiah)
Dilampirkan Hanya pada Bulan Desember
FORM
ULIR 1770 SS SPT TAHUNAN
TAHU
N PAJA
K###PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1DEPARTEMEN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
IDEN
TITAS
NPWP : 00.000.000.0-000.000
NAMA WAJIB PAJAK : ADE SUNARDI
PEKERJAAN : Pegawai Negeri KLU :
NO. TELEPON : - NO. FAKSIMILI : -
PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.
JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Ø Rp.
PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGANperundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.
TANGGALTGL BLN THN
*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
Petunjuk Pengisian
YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DENGAN PENGHASILAN BRUTO TIDAK MELEBIHI Rp.60 JUTA SETAHUN DAN TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU
BUNGA KOPERASI
PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN 1770 SS UNTUK W P OP YANG M EM PUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEM BERI KERJA W ajib Pajak wajib m engisi dan m enyam paikan SPT Tahunan dengan benar, lengkap, jelas dan m enandatanganinya.
W ajib Pajak wajib m elam pirkan form ulir 1721-A1 atau form ulir 1721-A2 sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS.
W ajib Pajak yang dapat m enggunakan form ulir ini adalah W ajib Pajak Orang Pribadi yang tidak m elakukan pekerjaan bebas baik karyawan swasta m aupun PNS yang m enerim a penghasilan hanya dari satu pem beri kerja dengan jum lah penghasilan bruto setahun tidak lebih dari Rp 48 juta dan tidak m em punyai penghasilan lainnya kecuali bunga bank dan/atau bunga koperasi.
W ajib Pajak harus m engam bil sendiri form ulir SPT Tahunan dan m enyam paikannya paling lam bat 3 bulan setelah tahun pajak berakhir.
Apabila SPT Tahunan tidak disam paikan dalam jangka waktu yang ditetapkan atau dalam batas waktu perpanjangan penyam paian SPT Tahunan, dikenakan sanksi adm inistrasi berupa denda sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah).
Setiap orang yang karena kealpaannya tidak m enyam paikan SPT Tahunan atau m enyam paikan SPT Tahunan tetapi isinya tidak benar atau tidak lengkap, atau m elam pirkan keterangan yang isinya tidak benar, sehingga dapat m enim bulkan kerugian pada pendapatan negara, dapat dikenakan sanksi pidana dan sanksi adm inistrasi sesuai dengan ketentuan perundang-undang yang berlaku.
• BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAM AN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI• LAM PIRKAN FO TO COPY FORM ULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENG AN HURUF CETAK/ DIKETIK DENG AN TINTA HITAM
NPW P : 0 4 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0 0NAM A W AJIB PAJAK : M . T A U F I K H I D A Y A TPEKERJAAN : P E K E R J A P A B R I K R O K O K KLU : 0 0 0 0 0 0NO. TELEPO N : 0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5 NO. FAKSIM ILI : 0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5PERUBAHAN DATA : LAM PIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA
JUM LAH KESELURUHAN HARTA YANG DIM ILIKI PADA AKHIR TAHUN … … … … … … … … … … .. Ø Rp.
JUM LAH KESELURUHAN KEW AJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN … … … … … … … … … … … Ø Rp.
Dengan m enyadari sepenuhnya akan segala akibatnya term asuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya m enyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lam piran-lam pirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahw a saya tidak m em peroleh penghasilan lain selain dari satu pem beri kerja.
TANGG AL 0 5 0 1 2 0 0 9
*)Foto copy Form ulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilam pirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
TAHUN PAJAKPAJAK PENG HASILAN W AJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 0 8
THN
DEPARTEM EN KEUANG AN RIDIREKTO RAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
IDENTITAS
FORM
ULIR 1770 SS SPT TAHUNAN
YANG M EM PUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEM BERI KERJA DENG AN PENG HASILAN BRUTO TIDAK M ELEBIHI Rp. 48 JUTA
SETAHUN DAN TIDAK M EM PUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNG A BANK DAN/ATAU BUNG A KOPERASI
10.500.000
25.000.000
PERNYATAANTANDA TANG AN
m.taufik hidayatTGL BLN
Diisi dengan jum lah nilai perolehan dari seluruh harta yang dim iliki sesuai dengan ketentuan perundang-undangan perpajakan yang berlaku. M isal: Rum ah, kendaraan berm otor, kebun, sawah, deposito, tabungan dan lain–lain.
Diisi dengan jum lah seluruh utang yang diperoleh / dim iliki, term asuk utang bunga. M isal : Pinjam an bank atau koperasi
Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas Anda dalam form ulir 1721 A1 atau form ulir 1721-A2
1 4
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
PERNYATAANTANDA TANGAN
Petunjuk Pengisian PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN 1770 SS UNTUK W P OP YANG M EM PUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEM BERI KERJA W ajib Pajak wajib m engisi dan m enyam paikan SPT Tahunan dengan benar, lengkap, jelas dan m enandatanganinya.
W ajib Pajak wajib m elam pirkan form ulir 1721-A1 atau form ulir 1721-A2 sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS.
W ajib Pajak yang dapat m enggunakan form ulir ini adalah W ajib Pajak Orang Pribadi yang tidak m elakukan pekerjaan bebas baik karyawan swasta m aupun PNS yang m enerim a penghasilan hanya dari satu pem beri kerja dengan jum lah penghasilan bruto setahun tidak lebih dari Rp 48 juta dan tidak m em punyai penghasilan lainnya kecuali bunga bank dan/atau bunga koperasi.
W ajib Pajak harus m engam bil sendiri form ulir SPT Tahunan dan m enyam paikannya paling lam bat 3 bulan setelah tahun pajak berakhir.
Apabila SPT Tahunan tidak disam paikan dalam jangka waktu yang ditetapkan atau dalam batas waktu perpanjangan penyam paian SPT Tahunan, dikenakan sanksi adm inistrasi berupa denda sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah).
Setiap orang yang karena kealpaannya tidak m enyam paikan SPT Tahunan atau m enyam paikan SPT Tahunan tetapi isinya tidak benar atau tidak lengkap, atau m elam pirkan keterangan yang isinya tidak benar, sehingga dapat m enim bulkan kerugian pada pendapatan negara, dapat dikenakan sanksi pidana dan sanksi adm inistrasi sesuai dengan ketentuan perundang-undang yang berlaku.
• BACA DAHULU PETUNJUK PENG ISIAN PADA HALAM AN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI• LAM PIRKAN FOTO CO PY FO RM ULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPW P : 0 4 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0 0NAM A W AJIB PAJAK : M . T A U F I K H I D A Y A TPEKERJAAN : P E K E R J A P A B R I K R O K O K KLU : 0 0 0 0 0 0NO. TELEPON : 0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5 NO. FAKSIM ILI : 0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5PERUBAHAN DATA : LAM PIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA
JUM LAH KESELURUHAN HARTA YANG DIM ILIKI PADA AKHIR TAHUN … … … … … … … … … … .. Ø Rp.
JUM LAH KESELURUHAN KEW AJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN … … … … … … … … … … … Ø Rp.
Dengan m enyadari sepenuhnya akan segala akibatnya term asuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya m enyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lam piran-lam pirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahw a saya tidak m em peroleh penghasilan lain selain dari satu pem beri kerja.
TANG GAL 0 5 0 1 2 0 0 9
*)Foto copy Form ulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilam pirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
TAHUN PAJAKPAJAK PENGHASILAN W AJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 0 8
THN
DEPARTEM EN KEUANG AN RIDIREKTO RAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
IDENTITAS
FORM
ULIR 1770 SS SPT TAHUNAN
YANG M EM PUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEM BERI KERJA DENG AN PENG HASILAN BRUTO TIDAK M ELEBIHI Rp. 48 JUTA
SETAHUN DAN TIDAK M EM PUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNG A BANK DAN/ATAU BUNG A KOPERASI
10.500.000
25.000.000
PERNYATAANTANDA TANG AN
m.taufik hidayatTGL BLN
Diisi dengan jum lah nilai perolehan dari seluruh harta yang dim iliki sesuai dengan ketentuan perundang-undangan perpajakan yang berlaku. M isal: Rum ah, kendaraan berm otor, kebun, sawah, deposito, tabungan dan lain–lain.
Diisi dengan jum lah seluruh utang yang diperoleh / dim iliki, term asuk utang bunga. M isal : Pinjam an bank atau koperasi
Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas Anda dalam form ulir 1721 A1 atau form ulir 1721-A2
FORM
ULIR 1770 S SPT TAHUNAN
TAHU
N PA
JAK ###PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 4MEMPUNYAI PENGHASILAN :DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
IDEN
TITA
S
NPWP : 44.627.618.0.419.000NAMA WAJIB PAJAK : ARIF MUJAKIPEKERJAAN : Pegawai Negeri Sipil KLU : 9 5 0 0 1NO. TELEPON : - NO. FAKS : -
PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
A. PENGHASILAN NETO
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……. …………………………………………….. 1 36,356,039 [Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………… …………………………………………………………………………………………….2 0 [Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………………………………….3[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 36,356,039
5 ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK ……………………………………………………………………………5
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (4-5) ………………..6 36,356,039
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/7 30,375,000
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 5,981,000
C. PPh TERUTANG 9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………
9 299,050
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………………………………………10
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) ……………………………………………………………………………………………11 299,050
D. KREDIT PAJAK
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR12 299,050
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI(11-12) 13 0 ……………………………………………………..
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………………… 14a
b. TP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………………………14b
c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ……………………………………………………………………….15 0
E. P
Ph K
URAN
G/LE
BIH
BAYA
R TGL LUNAS
16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)(13-15) 16 0
TGL BLN THNb. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR ……………………………………………………………………………………………………………………..18
DIHITUNG BERDASARKANa. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
G. L
AMPI
RAN
a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta /mempunyai NPWP sendiri
b. Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGANperundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
x WAJIB PAJAK KUASA TANGGALTGL BLN THN
NAMA LENGKAP : ARIF MUJAKIN P W P : 44.627.618.0.419.000F.1.1.32.18
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
F. ANG
SURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK BERI
KUTNYA
FORM
ULIR 1770 S - I
LAMPIRAN - I
TAHUN
PAJA
K
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 4• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYADEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG
DITANGGUNG PEMERINTAH
N P W P : 44.627.618.0.419.000NAMA WAJIB PAJAK : ARIF MUJAKI
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA(Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final)
NO. JENIS PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(1) (2) (3)
1 Bunga
2 Dividen
3 Royalti
4 Sewa
5 Penghargaan dan Hadiah
6 Keuntungan dari Penjualan / Pengalihan Harta
7 Penghasilan Lainnya
JBA - JUMLAH BAGIAN APindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 Sangka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO. JENIS PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(1) (2) (3)
1 Bantuan / Sumbangan / Hibah
2 Warisan
3
4 Klaim Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna, Beasiswa5 Beasiswa Dalam Negeri6 Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak
JBB - JUMLAH BAGIAN BBAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN
DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NONAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/ DIPOTONG / DIPUNGUTNOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP(4) (5)(1) (2) (3) (6) (7)
1 SMPN 2 PANIMBANG 00.726.158.9-419.000 7 26-03-15 PPh Pasal 21 299,050
2
3
4
5
6
7
8
9dst
JUMLAH BAGIAN C JBC 299,050
Catatan : Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk *) - DTP : Ditanggung Pemerintah 1770 S Bagian D angka (12)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
Bagian Laba Anggota Perseroan Komanditer Tidak Atas Saham, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi
FORM
ULIR1770 S - II
LAMPIRAN - II
TAHU
N PA
JAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 4DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN• DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
N P W P : 44.627.618.0.419.000
NAMA WAJIB PAJAK : ARIF MUJAKI
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILANDASAR PENGENAAN PAJAK/ PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)(1) (2) (3) (4)
1 Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto SBI
2
3 Penjualan Saham di Bursa Efek
4 Hadiah Undian5
- 6 Honorarium atas Beban APBN/APBD
7 Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan
8 Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan
9
Bunga Simpanan yg dibayarkan oleh Koperasi kepada10 anggota koperasi11 Penghasilan dari transaksi Derivatif
12 Dividen
13 Penghasilan Isteri dari Satu Pemberi Kerja14
JUMLAH BAGIAN A JBA - BAGIAN B : DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO. JENIS HARTATAHUN HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)(1) (2) (3) (4) (5)1 RUMAH 2011 250,000,000 2 MOTOR 2009 10,000,000 3456dst
JUMLAH BAGIAN B JBB 260,000,000 BAGIAN C : DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
NO.NAMA ALAMAT TAHUN JUMLAHPEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)1 BJB Cab Panimbang Jln Raya Panimbang 2014 100,000,000 23456dst
JUMLAH BAGIAN C JBC 100,000,000
BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NO.NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN PEKERJAANKELUARGA
(1) (2) (3) (4) (5)1 ROHILAH ISTRI PNS 2 M.IBRA 8/16/2008 ANAK PELAJAR 345
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran II
Bunga/Diskonto Obligasi yang Dilaporkan Perdagangannya di Bursa Efek
Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan Tebusan Pensiun yang Dibayar Sekaligus
Bangunan yang Diterima Dalam Rangka Bangun Guna Serah
Penghasilan Lain yang dikenakan Pajak Final dan/atau Bersifat Final
Top Related