7/24/2019 tinjauan pstaka
1/18
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Pengertian
Istilah tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanus yang artinya regangan,
kekakuan atau kontraksi (stretch atau rigidity). Tetanus yang dikenal sebagai
lockjawdan Seven Day Diseaseadalah penyakit pada susunan saraf akibat adanya
inhibisi interneuronal pada motor neuron yang ditandai dengan spasme otot yang
periodik dan berat, inhibisi tersebut disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan
oleh Clostridium tetani. Kontraksi otot bersifat kaku dan nyeri, bisa terjadi lokal
maupun general (Subandi !anuaji, "#$%&.
'ambar .$. Clostridium tetanidengan penge)atan *)ridine jingga, yang
di)irikan dengan gambaran seperti stik drum (+arrar et al, "###&
3.2 Patogenesis
Clostridium tetanimenghasilkan " jenis toksin yaitu tetanospasmin dan
tetanolisin. Tetanospasmin merupakan toksin yang berhubungan dengan gejala
tetanus, sedangkan tetanolisin diduga berperan dalam kerusakan jaringan dan
mengoptimalkan kuman untuk berkembang. (Subandi !anuaji, "#$%&
Tetanospasmin terdiri atas rantai berat (-heavy& dan ringan (-light& yang
dihubungkan oleh jembatan sulfide (S&. 'ambar $ mengilustrasikan struktur
tetanospasmin. /antai berat berperan dalam neuronal uptakedan transport toksinpada motor neuron, sedangkan rantai ringan yang bertanggung ja0ab dalam
16
7/24/2019 tinjauan pstaka
2/18
kerusakan interneuron dengan merusak synopthobrevin yang akan menghambat
sekresi neurotransmitter '*1* dan 'lisin.
'ambar .". Skema dari struktur dan akti2asi dari neurotoksin
tetanus (3ook et al, "##$&.
Keterangan4 toksin dihasilkan sebagai rantai polipeptida tunggal yang tidak aktif.
Toksin akan diakti2asi selama peme)ahan proteolitik selektif, dimana akan
menghasilkan dua rantai disulfide. Tiga daerah ini akan memerankan fungsi yang
berbeda dalam rantai pada sitosol. adalah sebuah 5in)-endopeptidase spesifik
untuk komponen protein dari apparatus neuroeksitosis (3ook et al, "##$&.
1ila ada luka yang mempunyai suasana anaerob, kuman Clostridium
tetaniakan berkembang dan memproduksi toksin. Toksin yang dihasilkan oleh
spora kuman akan menyebar dengan )ara sebagai berikut4
$& Toksin masuk melalui otot yang terkena luka terutama luka dalam yang
kotor atau luka yang kurang )askularisasi.
"& Toksin akan menyebar ke otot-otot yang berdekatan di sekitarnya yang
selanjutnya menyebar melalui jalur neural se)ara retrograde dan
berakumulasi di ganglion radiks doraslis menuju inti intermediolateralis.
& Toksin akan menyebar ke nodus leimfatikus regional menuju sistem
limfatik menuju aliran darah.
%& Toksin masuk aliran darah melalui sistem limfatik ataupun kapiler di dekat
deposit toksin.
6& Toksin akan merembes melalui membrane permeable pembuluh drah
intramuskuler dan berdifusi menuju saraf terminal didalam selruuh otot
tubuh termasuk otot 0ajah, leher, punggung dan perut, selanjutnya toksin
akan naik sepanjang akson sel saraf di seluruh tubuh menuju sel alfa motor
neuron di medulla spinalis dan batang otak (Subandi !anuaji, "#$%&.
3.3 Gejala Klinis
17
7/24/2019 tinjauan pstaka
3/18
7asa inkubasi penyakit antara hingga "$ hari, rata-rata 8 hari (Taylor,
"##9&. *da tiga bentuk tetanus yang dikenal se)ara klinis, yakni
$. okali5ed tetanus ( Tetanus okal &
". 3ephali) Tetanus
. 'enerali5ed tetanus (Tetanus umum&
Selain itu ada lagi pembagian berupa neonatal tetanus. Kharekteristik dari tetanus
pada umumnya sebagai berikut4
Kejang bertambah berat selama hari pertama, dan menetap selama 6
-8 hari.
Setelah $# hari kejang mulai berkurang frekuensinya
Setelah " minggu kejang mulai hilang. 1iasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari
leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lo)kja0 &
karena spasme :tot masetter.
Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nu)hal rigidity &
/isus sardoni)us karena spasme otot muka dengan gambaran alis
tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke ba0ah, bibir tertekan
kuat .
'ambaran ;mum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus,tungkai dengan
7/24/2019 tinjauan pstaka
4/18
('*1*&. >ada saat interneuron menghambat motor neuron alpha juga terkena
pengaruhnya, terjadi kegagalan menghambat refleks motorik sehingga mun)ul
akti2itas saraf motorik tak terkendali, mengakibatkan peningkatan tonus dan
rigiditas otot berupa spasme otot yang tiba-tiba dan potensial merusak. al ini
merupakan karakteristik tetanus. :tot 0ajah terkena paling a0al karena jalur
a@onalnya pendek, sedangkan neuron-neuron simpatis terkena paling akhir,
mungkin akibat aksi toksin di batang otak. >ada tetanus berat, gagalnya
penghambatan akti2itas otonom menyebabkan hilangnya kontrol otonom,
akti2itas simpatis yang berlebihan dan peningkatan kadar katekolamin. Ikatan
neuronal toksin sifatnya irre2ersibel, pemulihan membutuhkan tumbuhnya
terminal saraf yang baru, sehingga memanjangkan durasi penyakit ini (Taylor,
"##9&.
3.3.1 Kekakuan dan Spase !tot
'ejala yang paling umum adalah adanya kekakuan otot, a0alnya terjadi
pada otot masseter yang menyebabkankesulitan membuka mulut yang dikenal
trismus atau lockjaw. Kekakuan yang terjadi pada otot-otot 0ajah memberikan
gambaran ekspresi 0ajah yang khas yang dikenal rhesus sardonicus atau rhesus
smile. >ada otot-otot perut menyebabkan prut seperti papan. Sedangkan pada otot
faring dan laring menimulkan kesulitan menelan dan sesak nafas dan bila berat
menyebabkan respiratory failure. *danya kekakuan pada otot batang tubuh
seperti leher dan punggung dikenal opistotonus(Subandi !anuaji, "#$%&
Spasme ditandai adanya kontraksi otot-otot yang bersifat tonik, periodi)
dan disertai rasa nyeri yang hebat. Spasme dapat timbul akibat rangsangan raba,
suara, )ahaya ataupun emosional. +rekuensi dan beratnya spasme ber2ariasi.
(Subandi !anuaji, "#$%&
3.3.2 Gangguan Sara" !tono
'angguan otonom yang terjadi melibatkan komponen simpatis dan
parasimpatis yang menimbulkan gangguan pada sistem kardio2askuler,
gastrointestinal dan ginjal. 'ejala yang sering mun)ul antara lain aritmia,
19
7/24/2019 tinjauan pstaka
5/18
takikardi, bradikardi, henti jantung, hyperhidrosis, peningkatan dan penurunan
tekanan darah yang ekstrem, hipersali2asi, reflek 2agal, ileus, stasis lambung,
diare, hipermetabolisme katekolamin dan gagal ginjal.
1erdasarkan luas dan beratnya gejala klinis dapat dibagi menjadi tetanus
lokal, sefalik dan general. >ada umumnya yang sering ditemukan adalah tipe
general (Subandi !anuaji, "#$%&.
$. tetanus lokal (lokali5ed Tetanus&
>ada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten,
pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fi@ator&.
al inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut
biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan
biasanya menghilang se)ara bertahap.
okal tetanus ini bisa berlanjut menjadi generali5ed tetanus, tetapi
dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan kematian. 1isajuga
lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik tetanus atau
dijumpai se)ara terpisah. al ini terutama dijumpai sesudah pemberian
profilaksis antitoksin. (/itar0an,"##%&
". 3ephali) tetanus
3ephali) tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. 7asa
inkubasi berkisar $ A" hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti
dilaporkan di India &, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk
adanya benda asing dalam rongga hidung (/itar0an, "##%&.
. 'enerali5ed Tetanus
1entuk ini yang paling banyak dikenal. Sering menyebabkan
komplikasi yang tidak dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala
timbul se)ara diam-diam. Trismus merupakan gejala utama yang sering
dijumpai ( 6# B&, yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter,
bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku
kuduk dan kesulitan menelan. 'ejala lain berupa /isus Sardoni)us
(Sardoni) grin& yakni spasme otot-otot muka, opistotonus ( kekakuan otot
punggung&, kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot
pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia.
20
7/24/2019 tinjauan pstaka
6/18
1isa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi frak tur dan pendarahan
didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi
begitupun bisa men)apai %# 3. 1ila dijumpai hipertermi ataupun
hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita
biasanya meninggal. !iagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis
(/itar0an, "##%&.
%. Ceotal tetanus
1iasanya disebabkan infeksi 3. tetani, yang masuk melalui tali
pusat se0aktu proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk
disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, sepertipenggunaan alat yang telah terkontaminasi spora Clostridium tetani.
Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat
tradisional yang tidak steril,merupakan faktor yang utama dalam
terjadinya neonatal tetanus. 7enurut penelitian ringadi 7edan, pada tahun $DE$. ada %" kasus
dan tahun $DE" ada %# kasus tetanus.(E& 1iasanya ditolong melalui tenaga
persalianan tradisional ( T1* FTraditional 1irth *tteden)e & 69 kasus
( 9E,"D B &, tenaga bidan "# kasus ( "%,D B & ,dan selebihnya melalui
dokter 9 kasus (8, " B& (/itar0an, "##%&.
3.# $iagnosis
!iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinis yang khas.
*namnesis terhadap adanya luka baru atau lama dilakukan untuk men)urigai
adanyaport dentydan masa inkubasi, seperti luka tusuk, luka dalam yang kotor,
luka bakar, infeksi gigi dan telinga, dan ri0ayat operasi. Tabel $. 7enunjukkan
kriteria jenis luka yang rentan dan tidak rentan tetanus. Selain itu perlu ditanyakan
ri0ayat imunisasi, persalinan dan pera0atan tali pusat pada bayi. 'ejala klinis
yang khas seperti trismus dan opistotonus menjadi dasar untuk mendiagnosis
tetanus.
21
7/24/2019 tinjauan pstaka
7/18
Tabel .$ Kriteria Genis uka
%uka &entan Tetanus %uka Tidak &entan Tetanus
9-E jam H 9 jam
Kedalaman luka $)m Superfi)ial (H$)m&
Terkontaminasi 1ersih
1entuk stelat, a2ulsi atau han)ur
(ireguler&
1entuk linear, tepi tajam
!ener2asi, iskemik CeuroJ2askuler intak
Terinfeksi (purulent, jaringan
nekrotik&
Tidak terinfeksi
3.#.1 Kriteria $iagnosis
ipertoni dan spasme otot
- Trismus, risus sardonikus, otot leher kaku dan nyeri, opistotonus,
dinding perut tegang, anggota gerak spastik.
- ain-lain 4 Kesukaran menelan, asfiksia dan sianosis, nyeri pada otot-
otot di sekitar luka
Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu
;mumnya ada lukaJ ri0ayat luka
/etensi urine dan hiperpireksia
Tetanus lokal (>erdossi, "#$&.
'ambar .. /isus sardoni)us (3ook et al, "##$&.
22
7/24/2019 tinjauan pstaka
8/18
'ambar .%. :pistotonus berat pada tetanus neonatorum (3ook et al, "##$&.
3.#.2 $erajat Tetanus
!erajat tetanus dapat ditentukan dengan Philips Score atau Abletts.
dengan mengetahui skor tersebut dapat memberikan ren)ana penatalaksanaan dan
prognosis.
Tabel ." Skor >hilips (+arral et al, "###&
'aktor &isiko Skor
7asa Inkubasi
-H%E jam- "-6 hari
- 6-$# hari
- $#-$% hari
- $% hari
6%
"
$
okasi Infeksi
- ;mbili)us dan internal
- Kepala, leher, dinding tubuh
- >erifer proksimal
- >erifer distal
- Tidak diketahui
6
%
"
$
Status proteksi
- Tidak ada
- Sebagian imunisasi 0aktu kehamilan
- $# tahun
- H$# tahun
- engkap
$#
E
%
"
#
Komplikasi
- uka atau kondisi mengan)am kehidupan
- uka berat atau kondisi tidak mengan)am kehidupan
- uka sedang atau kondisi tidak mengan)am kehidupan
- uka ke)il
$#
E
%
"
23
7/24/2019 tinjauan pstaka
9/18
- *S* grade $ #
Keterangan 4
- Skor tetanus ringan 4 HD- Skor tetanus sedang 4 D-$9
- Skor tetanus berat 4 $9
Tabel . Klasifikasi *blet terhadap tingkat keparahan Tetanus (3ook et al, "##$&.
Stadiu Gejala klinis
I /ingan 4 trismus ringan hingga sedang spastisitas general tidak ada
keterlibatan sistem respirasi tidak ada spasme tidak ada disfagia atau ringan
II Sedang 4 trismus ringan rigiditas yang jelas spasme ringan atau sedang tapisebentar keterlibatan sistem respirasi yang sedang dengan peningkatan laju
nafas lebih dari # kali disfagia ringan.
III 1erat 4 trismus berat spastisitas generalisata refleks spasme yang lama laju
nafas lebih dari %# kali apnei) spells disfagia berat takikardi yang lebih
dari $"#.
I= Sangat berat 4 s tadium III dan gangguan otonom berat yang melibatkan
sistem kardio2askular. ipertensi berat dan takikardi bergantian dengan
hipotensi relatif dan beradikardi, yang mana akan menjadi persisten.
Tabel .% !akar Skor (+arrar et al, "###&.
'aktor
prognosis
$akar s(ore
S(ore 1 S(ore )
>eriode inkubasi H8 hari L 8 hari atau tidak diketahui
>eriode onset H" hari L " hari
Tempat masuk ;mbili)us, luka bakar, uterus, fraktur
terbuka, luka operasi, injeksi I7
Selain dari yang telah disebut,
atau tidak diketahui
Spasme *da Tidak ada
!emam E,%o3 HE,%o3
Takikardi !e0asa $"# kaliJmenitCeonatus $6# kaliJmenit
!e0asa H$"# kaliJmenitCeonatus H $6# kaliJmenit
Keterangan 4
- !akar s)ore #-$, ringan (mortalitas $#B&
- "-, sedang (mortalitas $#-"#B&
- % berat (mortalitas "#-%#B&
- 6-9 sangat berat (mortalitas 6#B&
*da juga grading berdasarkan kriteria >attel Goag, yaitu sebagai berikut4
24
7/24/2019 tinjauan pstaka
10/18
Kriteria $ 4 rahang kaku, spasme terbatas, disfagia dan kekakuan otot tulang
belakang
Kriteria " 4 spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya
Kriteria 4 inkubasi antara 8 hari atau kurang
Kriteria % 4 0aktu onset antara %E jam atau kurang
Kriteria 6 4 kenaikan suhu rektal $##o+ atau aksila sampai DDo+ (atau 8,9o3&
!ari kriteria di atas dibuat tingkatan derajat sebagai berikut4
!erajat $ 4 kasus ringan minimal $ kriteria K$ atau K", mortalitas #B.
!erajat " 4 kasus sedang, minimal " kriteria (K$MK"&, biasanya inkubasi lebih
dari 8 hari, onset lebih dari " hari, mortalitas $#B.
!erajat 4 kasus berat, adanya minimal kriteria, biasanya inkubasi kurang dari
8 hari, onset kurang dari " hari, mortalitas "B.
!erajat % 4 kasus sangat berat, minimal % kriteria, mortalitas 9#B
!erajat 6 4 bila terdapat 6 kriteria, termasuk tetanus neonatorum dan tetanus
puerpurium, mortalitas E%B.
3.* Peeriksaan Penunjang
*namnesis terhadap adanya luka baru atau lama dilakukan untuk
men)urigai adanyaport dentry, seperti luka tusuk, luka dalam yang kotor, luka
bakar, infeksi gigi dan telinga, dan ri0ayat operasi. 'ejala klinis yang khas
menjadi dasar untuk mendiagnosis tetanus.
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang spesifik. >emeriksaan erdossi, "#$&.
3.+ $iagnosis Banding
- Kejang karena hipokalsemia
25
7/24/2019 tinjauan pstaka
11/18
- /eaksi dystonia
- /abies
- 7eningitis- *bses retrofaringeal, abses gigi, subluksasi mandiula
- Sindrom hiper2entilasiJreaksi histeri
- ada fase akut penatalaksanaan pasien tetanus adalah sebagai berikut
(Subandi !anuaji, "#$%&4
$. >eriksa jalan nafas, permbersihan dilakukan se)ara hati-hati dan pelan-
pelan untuk menghindari spasme laring yang berat. >ada tetanus berat jika
perlu dilakukan trakeostomi.
". :ksigen diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia dan depresi
pernafasan.
. >emberian antispasme dengan dia5epam dengan dosis #,6-$ mgJkg11Jhari
atau pada spasme ringan 6-"# mg per oral setiap E jam bila perlu. Spasme
sedang 6-$# mg I= atau $#-%# mgJ"% jam dalam bentuk dripJinfus
kontinu. Spasme berat4 6#-$## mg I= dalam "% jam, dilarutkan dalam 6##ml dekstrose 6B atau dalam infus kontinu. Gika belum berhasil maka perlu
diberikanneuromuscular blocking agentdan 2entilator.
%. >emberian antitoksind engan *nti Tetanus SerumJ*TS $#.###-"#.### I;
intramuskuler selama -6 hari atau uman !etanus "mmune
#lobulineJTI' 6##-9### I; intramuskuler sebagai dosis tunggal
6. eni)illin pro)ain dapat diberikan
dengan dosis $," jutaJhari selama $# hari. >enggunaan metronida5ole)ukup efektif sehingga saat ini penggunaan penisilin pro)ain mulai
ditinggalkan.
9. >embersihan luka. >emberian antitetanus profilaksis diberikan
berdasarkan luka yang rentan tetanus dan status imunisasi. uka yang
rentan tetanus adalah luka terkontaminasi, onset 9-E jam, kedalam $ )m,
bentuk a2ulsi atau ireguler, iskemik, dan terinfeksi (purulent disertai
jaringan nekrotik&.
26
7/24/2019 tinjauan pstaka
12/18
8. >engendalian disfungsi otonom dapat diberikan propranolol, klonidin,
atropine dan magnesium sulfat sesuai indikasi.
E. >emberian kortikosteroid dan pemberian 2itamin 3 beberapa studi
melaporkan memberikan prognosis yang lebih baik dalam menurunkan
angka kematian.
>ada dasarnya, ada tiga sasaran penatalaksanaan tetanus, yakni4
($& 7embuang sumber tetanospasmin
("& 7enetralisasi toksin yang tidak terikat
(& >era0atan penunjang (suportif & sampai tetanospasmin yang berikatan
dengan jaringan telah habis dimetabolisme.
-euang Suer Tetanospasin
uka harus dibersihkan se)ara menyeluruh dan didebridement untuk
mengurangi muatan bakteri dan men)egah pelepasan toksin lebih lanjut.
*ntibiotika diberikanuntuk mengeradikasi bakteri, sedangkan efek untuk tujuan
pen)egahan tetanus se)ara klinis adalah minimal. >ada pe-nelitian di Indonesia,
metronida5ole telah menjadi terapi pilihan di beberapa pelayanan kesehatan.
7etronida5ole diberikan se)ara i2 dengan dosis inisial $6 mgJkg11 dilanjutkan
dosis # mgJkg11Jhari setiap 9 jam selama 8-$# hari. 7etronida5ole efektif
mengurangi jumlah kuman 3. tetani bentuk 2egetatif. Sebagai lini kedua dapat
diberikan peni)illin pro)ain 6#.###-$##.### ;Jkg11Jhari selama 8-$# hari, jika
hipersensitif terhadap peni)illin dapat diberi tetra)y)line 6# mgJkg11Jhari
(untuk anak berumur lebih dari E tahun&.
>eni)illin membunuh bentuk 2egetatif 3. tetani. Sampai saat ini, pemberian
peni)illin ' $##.### ;Jkg11Jhari i2, setiap 9 jam selama $# haridirekomendasikan pada semua kasus tetanus. Sebuah penelitian menyatakan
bah0a peni)illin mungkin berperan sebagai agonis terhadap tetanospasmin
dengan menghambat pelepasan asam aminobutirat gama ('*1*&.
Netralisasi Toksin /ang Tidak Terikat
*ntitoksin harus diberikan untuk menetral-kan toksin-toksin yang belum
berikatan. Setelah e2aluasi a0al, human tetanus immunoglobulin (TI'& segera
27
7/24/2019 tinjauan pstaka
13/18
diinjeksikan intramuskuler dengan dosis total .###-$#.### unit, dibagi tiga dosis
yang sama dan diinjeksikan di tiga tempat berbeda. Tidak ada konsensus dosis
tepat TI'. /ekomendasi 1ritish Cational +ormulary adalah 6.###-$#.### unit
intra2ena. ;ntuk bayi, dosisnya adalah 6## I; intramuskular dosis tunggal.
Sebagian dosis diberikan se)ara ini ltrasi di tempat sekitar luka hanya
dibutuhkan sekali pengobatan karena 0aktu paruhnya "6-# hari. 7akin )epat
pengobatan diberikan, makin efektif. Kontraindikasi TI' adalah ri0ayat
hipersensiti2itas terhadap imunoglobulin atau komponen human immunoglobulin
sebelumnya trombositopenia berat atau keadaan koagulasi lain yang dapat
merupakan kontraindikasi pemberian intra muskular. 1ila tidak tersedia maka
digunakan *TS dengan dosis $##.###-"##.### unit diberikan 6#.### unit intra-
muskular dan 6#.### unit intra2ena pada hari pertama, kemudian 9#.### unit dan
%#.### unit intramuskuler masing-masing pada hari kedua dan ketiga.$,%,6
Setelah penderita sembuh, sebelum keluar rumah sakit harus diberi immunisasi
aktif dengan toksoid, karena seseorang yang sudah sembuh dari tetanus tidak
memiliki kekebalan.
Pengoatan Suporti"
>enatalaksanaan lebih lanjut terdiri dari terapi suportif sampai efek toksin
yang telah terikat habis. Semua pasien yang di)urigai tetanus sebaiknya ditangani
di I3; agar bisa diobser2asi se)ara kontinu. ;ntuk meminimalkan risiko spasme
paroksismal yang dipresipitasi stimulus ekstrinsik, pasien sebaiknya dira0at di
ruangan gelap dan tenang. >asien diposisikan agar men-)egah pneumonia
aspirasi. 3airan intra2ena harus diberikan, pemeriksaan elektrolit serta analisis gas
darah penting sebagai penuntun terapi.
>enanganan jalan napas merupakan prioritas. Spasme otot, spasme
laring,aspirasi, atau dosis besar sedatif semuanya dapat mengganggu respirasi.
Sekresi bronkus yang berlebihan memerlukan tindakan su)tioning yang sering.
Trakeostomi dituju-kan untuk menjaga jalan nafas terutama jika ada opistotonus
dan keterlibatan otot-otot punggung, dada, atau distres pernapasan.
28
7/24/2019 tinjauan pstaka
14/18
Kematian akibat spasme laring mendadak, paralisis diafragma, dan kontraksi
otot respirasi tidak adekuat sering terjadi jika tidak tersedia akses
2entilator.Spasme otot dan rigiditas diatasi se)ara efektif dengan sedasi. >asien
tersedasi lebih sedikit dipengaruhi oleh stimulus perifer dan ke)il
kemungkinannya mengalami spasme otot. !ia5epam efektif mengatasi spasme
dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal. !osis dia5epam yang di-
rekomendasikan adalah #,$-#, mgJkg11Jkali dengan inter2al "-% jam sesuai
gejala klinis, dosis yang direkomendasikan untuk usia H" tahun adalah E
mgJkg11Jhari oral dalam dosis "- mg setiap jam. Spasme harus segera
dihentikan dengan dia5epam 6 mg per rektal untuk berat badan H$# kg dan $# mg
per rektal untuk anak dengan berat badan L$# kg, atau dia5epam intra2ena untuk
anak #, mgJkg11Jkali. Setelah spasme berhenti, pemberian dia5epam
dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai keadaan klinis. *lternatif lain, untuk bayi
(tetanus neonatorum& diberikan dosis a0itan #,$-#," mgJkg11 i2 untuk
menghilangkan spasme akut, diikuti infus tetesan tetap $6-%# mgJkg11Jhari.
Setelah 6-8 hari dosis dia5epamditurunkan bertahap 6-$# mgJhari dan dapat
diberikan melalui pipa orogastrik. !osis maksimal adalah %# mgJkg11Jhari.
Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai spasme spontan, badan masih kaku,
kesadaran membaik (tidak koma&, tidak dijumpai gangguan pernapasan.
Tambahan efek sedasi bisa didapat dari barbiturate khusus-nya phenobarbital dan
phenotia5ine seperti )hlorproma5ine, penggunaannya dapat menguntungkan
pasien dengan gangguan otonom.
>henobarbital diberikan dengan dosis $"#-"## mg intra2ena, dan dia5epam
dapat ditambahkan terpisah dengan dosis sampai $"# mgJhari. 3hlorproma5ine
di-berikan setiap %-E jam dengan dosis dari %-$" mg bagi bayi sampai 6#-$6# mg
bagi de0asa.6,$# 7orphine bisa memiliki efek sama dan biasanya digunakan
sebagai tambahan sedasi ben5odia5epine.
Gika spasme tidak )ukup terkontrol de ngan ben5odia5epine, dapat dipilih
pelumpuh otot nondepolarisasi dengan intermittent positi2e-pressure 2entilation
(I>>=&. Tidak ada data perbandingan obat-obat pelumpuh otot pada tetanus,
29
7/24/2019 tinjauan pstaka
15/18
rekomendasi didapatkan dari laporan kasus. >an)uronium harus dihindari karena
efek samping simpa-tomimetik.$ *tra)urium dapat sebagai pilihan.
=e)uronium juga telah digunakan karena stabil pada jantung. >asien tetanus
berat sering kali membutuhkan I>>= selama " hingga minggu sampai spasme
mereda. Insiden ventilator$associated pneumonia pada pasien-pasien tetanus
sebesar 6",9B.$ Infeksi nosokomial umum terjadi karena lamanya perjalanan
penyakit tetanus dan masih merupakan penyebab penting kematian. >en)egahan
komplikasi respirasi meliputi pera0atan mulut sangat teliti, fisioterapi dada dan
su)tion trakea. Sedasi adekuat selama prosedur in2asif men)egah pro2okasi
spasme atau ketidakstabilan otonom.
Instabilitas otonom terjadi beberapa hari setelah onset spasme umum dan
fatality ratenya $$-"EB. 7anifestasi berupa hiper-tensi labil, takikardia, dan
demam. 1erbagai gangguan kardio2askular seperti disritmia dan infark miokard
serta kolaps sirkulasi sering menyebabkan kematian.
Tanda o2erakti2itas simpatis yaitu takikardia fluktuatif, hipertensi yang
kadang diikuti hipotensi, pu)at dan berkeringat seringtampak beberapa hari
setelah onset spasme otot. enti jantung tiba-tiba umum terjadi dan dikatakan
dapat dipresipitasi oleh kombinasi kadar katekolamin yang tinggi dan kerja
langsung toksin tetanus pada miokardium. *kti2itas simpatis yang memanjang
dapat berakhir dengan hipotensi dan bradikardi. *kti2itas parasimpatis ber-lebihan
dapat menyebabkan sinus arrest, di-katakan karena kerusakan langsung nukleus
2agus oleh toksin tetanus. Instabilitas otonom sulit diobati. +luktuasi tekanan
darah membutuhkan obat-obat dengan 0aktu paruh singkat. Terapi kon2ensional
terdiri dari sedasi dalam sebagai terapi lini pertama, menggunakan
ben5odia5epine dosis besar, morphine, danJatau )hlorproma5ine. Saat ini,
magnesium sulfat intra2ena di)oba untuk mengendalikan spasme dan disfungsi
otonom dosis loading 6 g (atau 86 mgJkg& I= dilanjutkan $ sampai gJjam
sampai spasme terkontrol telah digunakan untuk mendapatkan konsentrasi serum
" sampai % mmolJ. ;ntuk menghindari o2erdosis, dimonitor reflek patella.
1eta blo)ker dapat menyebabkan hipotensi berat.
7/24/2019 tinjauan pstaka
16/18
*tropin dosis tinggi, lebih dari $## mgJjam, telah dianjurkan pada keadaan
bradikardia. Tidak ada regimen terapi yang diper)aya efektif se)ara uni2ersal
untuk instabilitas otonom.Tetanus terbukti se)ara klinis dan biokimia
menyebabkan akti2itas simpatis berlebihan dan katabolisme protein sehingga
pemeliharaan nutrisi sangat diperlukan. Cutrisi buruk dan penurunan berat badan
terjadi )epat karena disfagia, gangguan fungsi gastrointestinal dan peningkatan
metabolisme, menurunkan daya tahan tubuh sehingga memperburuk prognosis.
Cutrisi parenteral total mengandung glukosa hipertonis dan insulin dalam jumlah
)ukup untuk mengendalikan kadar gula darah, dapat menekan katabolisme
protein. +ormula asam amino sangat membantu membatasi katabolisme protein.
>ada hari pertama perlu pemberian )airan se)ara intra2ena sekaligus pemberian
obat-obatan, dan bila sampai hari ke- infus belum dapat dilepas sebaiknya
dipertimbangkan pemberian nutrisi se)ara parenteral. Setelah spasme mereda
dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan denganperhatian
khusus pada risiko aspirasi.
7/24/2019 tinjauan pstaka
17/18
- :nset periode yang singkat
- !emam tinggi
- Spasme yang tidak )epat diatasi
Sebelum pasien keluar rumah sakit, diberikan tetanus toksoid (TT& #,6 mg I7.
TT" dan TT diberikan masing-masing dengan inter2al 0aktu %-9 minggu
(>erdossi, "#$&.
$A'TA& PUSTAKA
3ook T7, >rotheroe /T, andel G7. "##$. Tetanus4 a re2ie0 of the literature.
%ritish &ournal of Anaesthesia, E8(&4%88-%E8.
+arrar GG, Yen 7, 3ook T, +air0eather C, 1inh C, >arry G, >arry 37. "###.
Tetanus. Gournal Ceurology Ceurosurgery >sy)hiatry, 9D4"D"-#$.
aksmi CK. "#$%. >enatalaksanaan Tetanus. 3!K, %$($$&4E"-E"9.
>erdossi. "#$. Standar >elayanan 7edik4 Tetanus NonlineO. !ari ;/4
[email protected]"#$-$#-"$-$$-68-
32
7/24/2019 tinjauan pstaka
18/18
%EJdo0nloadJdo)Pdo0nloadJ6-spm-neurologi diakses tanggal "$ *pril
"#$6.
/itar0an K. "##%. Tetanus. 1agian Ceurologi +K ;S;J/S; . *dam 7alik
N:nlineO. !ari ;/4 http4JJlibrary.usu.a).idJdo0nloadJfkJpenysaraf-
kiking".pdf diakses tanggal D *pril "#$6.
Subandi !anuaji /. "#$%. Ceurologi untuk dokter umum. Surakarta4 ;CS
>ress.
Taylor *7. "##9. Tetanus. 3ontinuing ain, =ol 9(&4$#$-$#%.
33
Top Related