tinjauan pstaka

7/24/2019 tinjauan pstaka

1/18

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Pengertian

Istilah tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanus yang artinya regangan,

kekakuan atau kontraksi (stretch atau rigidity). Tetanus yang dikenal sebagai

lockjawdan Seven Day Diseaseadalah penyakit pada susunan saraf akibat adanya

inhibisi interneuronal pada motor neuron yang ditandai dengan spasme otot yang

periodik dan berat, inhibisi tersebut disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan

oleh Clostridium tetani. Kontraksi otot bersifat kaku dan nyeri, bisa terjadi lokal

maupun general (Subandi !anuaji, "#$%&.

'ambar .$. Clostridium tetanidengan penge)atan *)ridine jingga, yang

di)irikan dengan gambaran seperti stik drum (+arrar et al, "###&

3.2 Patogenesis

Clostridium tetanimenghasilkan " jenis toksin yaitu tetanospasmin dan

tetanolisin. Tetanospasmin merupakan toksin yang berhubungan dengan gejala

tetanus, sedangkan tetanolisin diduga berperan dalam kerusakan jaringan dan

mengoptimalkan kuman untuk berkembang. (Subandi !anuaji, "#$%&

Tetanospasmin terdiri atas rantai berat (-heavy& dan ringan (-light& yang

dihubungkan oleh jembatan sulfide (S&. 'ambar $ mengilustrasikan struktur

tetanospasmin. /antai berat berperan dalam neuronal uptakedan transport toksinpada motor neuron, sedangkan rantai ringan yang bertanggung ja0ab dalam

16


2/18

kerusakan interneuron dengan merusak synopthobrevin yang akan menghambat

sekresi neurotransmitter '*1* dan 'lisin.

'ambar .". Skema dari struktur dan akti2asi dari neurotoksin

tetanus (3ook et al, "##$&.

Keterangan4 toksin dihasilkan sebagai rantai polipeptida tunggal yang tidak aktif.

Toksin akan diakti2asi selama peme)ahan proteolitik selektif, dimana akan

menghasilkan dua rantai disulfide. Tiga daerah ini akan memerankan fungsi yang

berbeda dalam rantai pada sitosol. adalah sebuah 5in)-endopeptidase spesifik

untuk komponen protein dari apparatus neuroeksitosis (3ook et al, "##$&.

1ila ada luka yang mempunyai suasana anaerob, kuman Clostridium

tetaniakan berkembang dan memproduksi toksin. Toksin yang dihasilkan oleh

spora kuman akan menyebar dengan )ara sebagai berikut4

$& Toksin masuk melalui otot yang terkena luka terutama luka dalam yang

kotor atau luka yang kurang )askularisasi.

"& Toksin akan menyebar ke otot-otot yang berdekatan di sekitarnya yang

selanjutnya menyebar melalui jalur neural se)ara retrograde dan

berakumulasi di ganglion radiks doraslis menuju inti intermediolateralis.

& Toksin akan menyebar ke nodus leimfatikus regional menuju sistem

limfatik menuju aliran darah.

%& Toksin masuk aliran darah melalui sistem limfatik ataupun kapiler di dekat

deposit toksin.

6& Toksin akan merembes melalui membrane permeable pembuluh drah

intramuskuler dan berdifusi menuju saraf terminal didalam selruuh otot

tubuh termasuk otot 0ajah, leher, punggung dan perut, selanjutnya toksin

akan naik sepanjang akson sel saraf di seluruh tubuh menuju sel alfa motor

neuron di medulla spinalis dan batang otak (Subandi !anuaji, "#$%&.

3.3 Gejala Klinis

17


3/18

7asa inkubasi penyakit antara hingga "$ hari, rata-rata 8 hari (Taylor,

"##9&. *da tiga bentuk tetanus yang dikenal se)ara klinis, yakni

$. okali5ed tetanus ( Tetanus okal &

". 3ephali) Tetanus

. 'enerali5ed tetanus (Tetanus umum&

Selain itu ada lagi pembagian berupa neonatal tetanus. Kharekteristik dari tetanus

pada umumnya sebagai berikut4

Kejang bertambah berat selama hari pertama, dan menetap selama 6

-8 hari.

Setelah $# hari kejang mulai berkurang frekuensinya

Setelah " minggu kejang mulai hilang. 1iasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari

leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lo)kja0 &

karena spasme :tot masetter.

Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nu)hal rigidity &

/isus sardoni)us karena spasme otot muka dengan gambaran alis

tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke ba0ah, bibir tertekan

kuat .

'ambaran ;mum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus,tungkai dengan


4/18

('*1*&. >ada saat interneuron menghambat motor neuron alpha juga terkena

pengaruhnya, terjadi kegagalan menghambat refleks motorik sehingga mun)ul

akti2itas saraf motorik tak terkendali, mengakibatkan peningkatan tonus dan

rigiditas otot berupa spasme otot yang tiba-tiba dan potensial merusak. al ini

merupakan karakteristik tetanus. :tot 0ajah terkena paling a0al karena jalur

a@onalnya pendek, sedangkan neuron-neuron simpatis terkena paling akhir,

mungkin akibat aksi toksin di batang otak. >ada tetanus berat, gagalnya

penghambatan akti2itas otonom menyebabkan hilangnya kontrol otonom,

akti2itas simpatis yang berlebihan dan peningkatan kadar katekolamin. Ikatan

neuronal toksin sifatnya irre2ersibel, pemulihan membutuhkan tumbuhnya

terminal saraf yang baru, sehingga memanjangkan durasi penyakit ini (Taylor,

"##9&.

3.3.1 Kekakuan dan Spase !tot

'ejala yang paling umum adalah adanya kekakuan otot, a0alnya terjadi

pada otot masseter yang menyebabkankesulitan membuka mulut yang dikenal

trismus atau lockjaw. Kekakuan yang terjadi pada otot-otot 0ajah memberikan

gambaran ekspresi 0ajah yang khas yang dikenal rhesus sardonicus atau rhesus

smile. >ada otot-otot perut menyebabkan prut seperti papan. Sedangkan pada otot

faring dan laring menimulkan kesulitan menelan dan sesak nafas dan bila berat

menyebabkan respiratory failure. *danya kekakuan pada otot batang tubuh

seperti leher dan punggung dikenal opistotonus(Subandi !anuaji, "#$%&

Spasme ditandai adanya kontraksi otot-otot yang bersifat tonik, periodi)

dan disertai rasa nyeri yang hebat. Spasme dapat timbul akibat rangsangan raba,

suara, )ahaya ataupun emosional. +rekuensi dan beratnya spasme ber2ariasi.

(Subandi !anuaji, "#$%&

3.3.2 Gangguan Sara" !tono

'angguan otonom yang terjadi melibatkan komponen simpatis dan

parasimpatis yang menimbulkan gangguan pada sistem kardio2askuler,

gastrointestinal dan ginjal. 'ejala yang sering mun)ul antara lain aritmia,

19


5/18

takikardi, bradikardi, henti jantung, hyperhidrosis, peningkatan dan penurunan

tekanan darah yang ekstrem, hipersali2asi, reflek 2agal, ileus, stasis lambung,

diare, hipermetabolisme katekolamin dan gagal ginjal.

1erdasarkan luas dan beratnya gejala klinis dapat dibagi menjadi tetanus

lokal, sefalik dan general. >ada umumnya yang sering ditemukan adalah tipe

general (Subandi !anuaji, "#$%&.

$. tetanus lokal (lokali5ed Tetanus&

>ada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten,

pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fi@ator&.

al inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut

biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan

biasanya menghilang se)ara bertahap.

okal tetanus ini bisa berlanjut menjadi generali5ed tetanus, tetapi

dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan kematian. 1isajuga

lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik tetanus atau

dijumpai se)ara terpisah. al ini terutama dijumpai sesudah pemberian

profilaksis antitoksin. (/itar0an,"##%&

". 3ephali) tetanus

3ephali) tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. 7asa

inkubasi berkisar $ A" hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti

dilaporkan di India &, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk

adanya benda asing dalam rongga hidung (/itar0an, "##%&.

. 'enerali5ed Tetanus

1entuk ini yang paling banyak dikenal. Sering menyebabkan

komplikasi yang tidak dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala

timbul se)ara diam-diam. Trismus merupakan gejala utama yang sering

dijumpai ( 6# B&, yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter,

bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku

kuduk dan kesulitan menelan. 'ejala lain berupa /isus Sardoni)us

(Sardoni) grin& yakni spasme otot-otot muka, opistotonus ( kekakuan otot

punggung&, kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot

pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia.

20


6/18

1isa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi frak tur dan pendarahan

didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi

begitupun bisa men)apai %# 3. 1ila dijumpai hipertermi ataupun

hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita

biasanya meninggal. !iagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis

(/itar0an, "##%&.

%. Ceotal tetanus

1iasanya disebabkan infeksi 3. tetani, yang masuk melalui tali

pusat se0aktu proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk

disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, sepertipenggunaan alat yang telah terkontaminasi spora Clostridium tetani.

Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat

tradisional yang tidak steril,merupakan faktor yang utama dalam

terjadinya neonatal tetanus. 7enurut penelitian ringadi 7edan, pada tahun $DE$. ada %" kasus

dan tahun $DE" ada %# kasus tetanus.(E& 1iasanya ditolong melalui tenaga

persalianan tradisional ( T1* FTraditional 1irth *tteden)e & 69 kasus

( 9E,"D B &, tenaga bidan "# kasus ( "%,D B & ,dan selebihnya melalui

dokter 9 kasus (8, " B& (/itar0an, "##%&.

3.# $iagnosis

!iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinis yang khas.

*namnesis terhadap adanya luka baru atau lama dilakukan untuk men)urigai

adanyaport dentydan masa inkubasi, seperti luka tusuk, luka dalam yang kotor,

luka bakar, infeksi gigi dan telinga, dan ri0ayat operasi. Tabel $. 7enunjukkan

kriteria jenis luka yang rentan dan tidak rentan tetanus. Selain itu perlu ditanyakan

ri0ayat imunisasi, persalinan dan pera0atan tali pusat pada bayi. 'ejala klinis

yang khas seperti trismus dan opistotonus menjadi dasar untuk mendiagnosis

tetanus.

21


7/18

Tabel .$ Kriteria Genis uka

%uka &entan Tetanus %uka Tidak &entan Tetanus

9-E jam H 9 jam

Kedalaman luka $)m Superfi)ial (H$)m&

Terkontaminasi 1ersih

1entuk stelat, a2ulsi atau han)ur

(ireguler&

1entuk linear, tepi tajam

!ener2asi, iskemik CeuroJ2askuler intak

Terinfeksi (purulent, jaringan

nekrotik&

Tidak terinfeksi

3.#.1 Kriteria $iagnosis

ipertoni dan spasme otot

- Trismus, risus sardonikus, otot leher kaku dan nyeri, opistotonus,

dinding perut tegang, anggota gerak spastik.

- ain-lain 4 Kesukaran menelan, asfiksia dan sianosis, nyeri pada otot-

otot di sekitar luka

Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu

;mumnya ada lukaJ ri0ayat luka

/etensi urine dan hiperpireksia

Tetanus lokal (>erdossi, "#$&.

'ambar .. /isus sardoni)us (3ook et al, "##$&.

22


8/18

'ambar .%. :pistotonus berat pada tetanus neonatorum (3ook et al, "##$&.

3.#.2 $erajat Tetanus

!erajat tetanus dapat ditentukan dengan Philips Score atau Abletts.

dengan mengetahui skor tersebut dapat memberikan ren)ana penatalaksanaan dan

prognosis.

Tabel ." Skor >hilips (+arral et al, "###&

'aktor &isiko Skor

7asa Inkubasi

-H%E jam- "-6 hari

- 6-$# hari

- $#-$% hari

- $% hari

6%

"

$

okasi Infeksi

- ;mbili)us dan internal

- Kepala, leher, dinding tubuh

- >erifer proksimal

- >erifer distal

- Tidak diketahui

6

%

"

$

Status proteksi

- Tidak ada

- Sebagian imunisasi 0aktu kehamilan

- $# tahun

- H$# tahun

- engkap

$#

E

%

"

#

Komplikasi

- uka atau kondisi mengan)am kehidupan

- uka berat atau kondisi tidak mengan)am kehidupan

- uka sedang atau kondisi tidak mengan)am kehidupan

- uka ke)il

$#

E

%

"

23


9/18

- *S* grade $ #

Keterangan 4

- Skor tetanus ringan 4 HD- Skor tetanus sedang 4 D-$9

- Skor tetanus berat 4 $9

Tabel . Klasifikasi *blet terhadap tingkat keparahan Tetanus (3ook et al, "##$&.

Stadiu Gejala klinis

I /ingan 4 trismus ringan hingga sedang spastisitas general tidak ada

keterlibatan sistem respirasi tidak ada spasme tidak ada disfagia atau ringan

II Sedang 4 trismus ringan rigiditas yang jelas spasme ringan atau sedang tapisebentar keterlibatan sistem respirasi yang sedang dengan peningkatan laju

nafas lebih dari # kali disfagia ringan.

III 1erat 4 trismus berat spastisitas generalisata refleks spasme yang lama laju

nafas lebih dari %# kali apnei) spells disfagia berat takikardi yang lebih

dari $"#.

I= Sangat berat 4 s tadium III dan gangguan otonom berat yang melibatkan

sistem kardio2askular. ipertensi berat dan takikardi bergantian dengan

hipotensi relatif dan beradikardi, yang mana akan menjadi persisten.

Tabel .% !akar Skor (+arrar et al, "###&.

'aktor

prognosis

$akar s(ore

S(ore 1 S(ore )

>eriode inkubasi H8 hari L 8 hari atau tidak diketahui

>eriode onset H" hari L " hari

Tempat masuk ;mbili)us, luka bakar, uterus, fraktur

terbuka, luka operasi, injeksi I7

Selain dari yang telah disebut,

atau tidak diketahui

Spasme *da Tidak ada

!emam E,%o3 HE,%o3

Takikardi !e0asa $"# kaliJmenitCeonatus $6# kaliJmenit

!e0asa H$"# kaliJmenitCeonatus H $6# kaliJmenit

Keterangan 4

- !akar s)ore #-$, ringan (mortalitas $#B&

- "-, sedang (mortalitas $#-"#B&

- % berat (mortalitas "#-%#B&

- 6-9 sangat berat (mortalitas 6#B&

*da juga grading berdasarkan kriteria >attel Goag, yaitu sebagai berikut4

24


10/18

Kriteria $ 4 rahang kaku, spasme terbatas, disfagia dan kekakuan otot tulang

belakang

Kriteria " 4 spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Kriteria 4 inkubasi antara 8 hari atau kurang

Kriteria % 4 0aktu onset antara %E jam atau kurang

Kriteria 6 4 kenaikan suhu rektal $##o+ atau aksila sampai DDo+ (atau 8,9o3&

!ari kriteria di atas dibuat tingkatan derajat sebagai berikut4

!erajat $ 4 kasus ringan minimal $ kriteria K$ atau K", mortalitas #B.

!erajat " 4 kasus sedang, minimal " kriteria (K$MK"&, biasanya inkubasi lebih

dari 8 hari, onset lebih dari " hari, mortalitas $#B.

!erajat 4 kasus berat, adanya minimal kriteria, biasanya inkubasi kurang dari

8 hari, onset kurang dari " hari, mortalitas "B.

!erajat % 4 kasus sangat berat, minimal % kriteria, mortalitas 9#B

!erajat 6 4 bila terdapat 6 kriteria, termasuk tetanus neonatorum dan tetanus

puerpurium, mortalitas E%B.

3.* Peeriksaan Penunjang

*namnesis terhadap adanya luka baru atau lama dilakukan untuk

men)urigai adanyaport dentry, seperti luka tusuk, luka dalam yang kotor, luka

bakar, infeksi gigi dan telinga, dan ri0ayat operasi. 'ejala klinis yang khas

menjadi dasar untuk mendiagnosis tetanus.

Tidak ada pemeriksaan penunjang yang spesifik. >emeriksaan erdossi, "#$&.

3.+ $iagnosis Banding

- Kejang karena hipokalsemia

25


11/18

- /eaksi dystonia

- /abies

- 7eningitis- *bses retrofaringeal, abses gigi, subluksasi mandiula

- Sindrom hiper2entilasiJreaksi histeri

- ada fase akut penatalaksanaan pasien tetanus adalah sebagai berikut

(Subandi !anuaji, "#$%&4

$. >eriksa jalan nafas, permbersihan dilakukan se)ara hati-hati dan pelan-

pelan untuk menghindari spasme laring yang berat. >ada tetanus berat jika

perlu dilakukan trakeostomi.

". :ksigen diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia dan depresi

pernafasan.

. >emberian antispasme dengan dia5epam dengan dosis #,6-$ mgJkg11Jhari

atau pada spasme ringan 6-"# mg per oral setiap E jam bila perlu. Spasme

sedang 6-$# mg I= atau $#-%# mgJ"% jam dalam bentuk dripJinfus

kontinu. Spasme berat4 6#-$## mg I= dalam "% jam, dilarutkan dalam 6##ml dekstrose 6B atau dalam infus kontinu. Gika belum berhasil maka perlu

diberikanneuromuscular blocking agentdan 2entilator.

%. >emberian antitoksind engan *nti Tetanus SerumJ*TS $#.###-"#.### I;

intramuskuler selama -6 hari atau uman !etanus "mmune

#lobulineJTI' 6##-9### I; intramuskuler sebagai dosis tunggal

6. eni)illin pro)ain dapat diberikan

dengan dosis $," jutaJhari selama $# hari. >enggunaan metronida5ole)ukup efektif sehingga saat ini penggunaan penisilin pro)ain mulai

ditinggalkan.

9. >embersihan luka. >emberian antitetanus profilaksis diberikan

berdasarkan luka yang rentan tetanus dan status imunisasi. uka yang

rentan tetanus adalah luka terkontaminasi, onset 9-E jam, kedalam $ )m,

bentuk a2ulsi atau ireguler, iskemik, dan terinfeksi (purulent disertai

jaringan nekrotik&.

26


12/18

8. >engendalian disfungsi otonom dapat diberikan propranolol, klonidin,

atropine dan magnesium sulfat sesuai indikasi.

E. >emberian kortikosteroid dan pemberian 2itamin 3 beberapa studi

melaporkan memberikan prognosis yang lebih baik dalam menurunkan

angka kematian.

>ada dasarnya, ada tiga sasaran penatalaksanaan tetanus, yakni4

($& 7embuang sumber tetanospasmin

("& 7enetralisasi toksin yang tidak terikat

(& >era0atan penunjang (suportif & sampai tetanospasmin yang berikatan

dengan jaringan telah habis dimetabolisme.

-euang Suer Tetanospasin

uka harus dibersihkan se)ara menyeluruh dan didebridement untuk

mengurangi muatan bakteri dan men)egah pelepasan toksin lebih lanjut.

*ntibiotika diberikanuntuk mengeradikasi bakteri, sedangkan efek untuk tujuan

pen)egahan tetanus se)ara klinis adalah minimal. >ada pe-nelitian di Indonesia,

metronida5ole telah menjadi terapi pilihan di beberapa pelayanan kesehatan.

7etronida5ole diberikan se)ara i2 dengan dosis inisial $6 mgJkg11 dilanjutkan

dosis # mgJkg11Jhari setiap 9 jam selama 8-$# hari. 7etronida5ole efektif

mengurangi jumlah kuman 3. tetani bentuk 2egetatif. Sebagai lini kedua dapat

diberikan peni)illin pro)ain 6#.###-$##.### ;Jkg11Jhari selama 8-$# hari, jika

hipersensitif terhadap peni)illin dapat diberi tetra)y)line 6# mgJkg11Jhari

(untuk anak berumur lebih dari E tahun&.

>eni)illin membunuh bentuk 2egetatif 3. tetani. Sampai saat ini, pemberian

peni)illin ' $##.### ;Jkg11Jhari i2, setiap 9 jam selama $# haridirekomendasikan pada semua kasus tetanus. Sebuah penelitian menyatakan

bah0a peni)illin mungkin berperan sebagai agonis terhadap tetanospasmin

dengan menghambat pelepasan asam aminobutirat gama ('*1*&.

Netralisasi Toksin /ang Tidak Terikat

*ntitoksin harus diberikan untuk menetral-kan toksin-toksin yang belum

berikatan. Setelah e2aluasi a0al, human tetanus immunoglobulin (TI'& segera

27


13/18

diinjeksikan intramuskuler dengan dosis total .###-$#.### unit, dibagi tiga dosis

yang sama dan diinjeksikan di tiga tempat berbeda. Tidak ada konsensus dosis

tepat TI'. /ekomendasi 1ritish Cational +ormulary adalah 6.###-$#.### unit

intra2ena. ;ntuk bayi, dosisnya adalah 6## I; intramuskular dosis tunggal.

Sebagian dosis diberikan se)ara ini ltrasi di tempat sekitar luka hanya

dibutuhkan sekali pengobatan karena 0aktu paruhnya "6-# hari. 7akin )epat

pengobatan diberikan, makin efektif. Kontraindikasi TI' adalah ri0ayat

hipersensiti2itas terhadap imunoglobulin atau komponen human immunoglobulin

sebelumnya trombositopenia berat atau keadaan koagulasi lain yang dapat

merupakan kontraindikasi pemberian intra muskular. 1ila tidak tersedia maka

digunakan *TS dengan dosis $##.###-"##.### unit diberikan 6#.### unit intra-

muskular dan 6#.### unit intra2ena pada hari pertama, kemudian 9#.### unit dan

%#.### unit intramuskuler masing-masing pada hari kedua dan ketiga.$,%,6

Setelah penderita sembuh, sebelum keluar rumah sakit harus diberi immunisasi

aktif dengan toksoid, karena seseorang yang sudah sembuh dari tetanus tidak

memiliki kekebalan.

Pengoatan Suporti"

>enatalaksanaan lebih lanjut terdiri dari terapi suportif sampai efek toksin

yang telah terikat habis. Semua pasien yang di)urigai tetanus sebaiknya ditangani

di I3; agar bisa diobser2asi se)ara kontinu. ;ntuk meminimalkan risiko spasme

paroksismal yang dipresipitasi stimulus ekstrinsik, pasien sebaiknya dira0at di

ruangan gelap dan tenang. >asien diposisikan agar men-)egah pneumonia

aspirasi. 3airan intra2ena harus diberikan, pemeriksaan elektrolit serta analisis gas

darah penting sebagai penuntun terapi.

>enanganan jalan napas merupakan prioritas. Spasme otot, spasme

laring,aspirasi, atau dosis besar sedatif semuanya dapat mengganggu respirasi.

Sekresi bronkus yang berlebihan memerlukan tindakan su)tioning yang sering.

Trakeostomi dituju-kan untuk menjaga jalan nafas terutama jika ada opistotonus

dan keterlibatan otot-otot punggung, dada, atau distres pernapasan.

28


14/18

Kematian akibat spasme laring mendadak, paralisis diafragma, dan kontraksi

otot respirasi tidak adekuat sering terjadi jika tidak tersedia akses

2entilator.Spasme otot dan rigiditas diatasi se)ara efektif dengan sedasi. >asien

tersedasi lebih sedikit dipengaruhi oleh stimulus perifer dan ke)il

kemungkinannya mengalami spasme otot. !ia5epam efektif mengatasi spasme

dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal. !osis dia5epam yang di-

rekomendasikan adalah #,$-#, mgJkg11Jkali dengan inter2al "-% jam sesuai

gejala klinis, dosis yang direkomendasikan untuk usia H" tahun adalah E

mgJkg11Jhari oral dalam dosis "- mg setiap jam. Spasme harus segera

dihentikan dengan dia5epam 6 mg per rektal untuk berat badan H$# kg dan $# mg

per rektal untuk anak dengan berat badan L$# kg, atau dia5epam intra2ena untuk

anak #, mgJkg11Jkali. Setelah spasme berhenti, pemberian dia5epam

dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai keadaan klinis. *lternatif lain, untuk bayi

(tetanus neonatorum& diberikan dosis a0itan #,$-#," mgJkg11 i2 untuk

menghilangkan spasme akut, diikuti infus tetesan tetap $6-%# mgJkg11Jhari.

Setelah 6-8 hari dosis dia5epamditurunkan bertahap 6-$# mgJhari dan dapat

diberikan melalui pipa orogastrik. !osis maksimal adalah %# mgJkg11Jhari.

Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai spasme spontan, badan masih kaku,

kesadaran membaik (tidak koma&, tidak dijumpai gangguan pernapasan.

Tambahan efek sedasi bisa didapat dari barbiturate khusus-nya phenobarbital dan

phenotia5ine seperti )hlorproma5ine, penggunaannya dapat menguntungkan

pasien dengan gangguan otonom.

>henobarbital diberikan dengan dosis $"#-"## mg intra2ena, dan dia5epam

dapat ditambahkan terpisah dengan dosis sampai $"# mgJhari. 3hlorproma5ine

di-berikan setiap %-E jam dengan dosis dari %-$" mg bagi bayi sampai 6#-$6# mg

bagi de0asa.6,$# 7orphine bisa memiliki efek sama dan biasanya digunakan

sebagai tambahan sedasi ben5odia5epine.

Gika spasme tidak )ukup terkontrol de ngan ben5odia5epine, dapat dipilih

pelumpuh otot nondepolarisasi dengan intermittent positi2e-pressure 2entilation

(I>>=&. Tidak ada data perbandingan obat-obat pelumpuh otot pada tetanus,

29


15/18

rekomendasi didapatkan dari laporan kasus. >an)uronium harus dihindari karena

efek samping simpa-tomimetik.$ *tra)urium dapat sebagai pilihan.

=e)uronium juga telah digunakan karena stabil pada jantung. >asien tetanus

berat sering kali membutuhkan I>>= selama " hingga minggu sampai spasme

mereda. Insiden ventilator$associated pneumonia pada pasien-pasien tetanus

sebesar 6",9B.$ Infeksi nosokomial umum terjadi karena lamanya perjalanan

penyakit tetanus dan masih merupakan penyebab penting kematian. >en)egahan

komplikasi respirasi meliputi pera0atan mulut sangat teliti, fisioterapi dada dan

su)tion trakea. Sedasi adekuat selama prosedur in2asif men)egah pro2okasi

spasme atau ketidakstabilan otonom.

Instabilitas otonom terjadi beberapa hari setelah onset spasme umum dan

fatality ratenya $$-"EB. 7anifestasi berupa hiper-tensi labil, takikardia, dan

demam. 1erbagai gangguan kardio2askular seperti disritmia dan infark miokard

serta kolaps sirkulasi sering menyebabkan kematian.

Tanda o2erakti2itas simpatis yaitu takikardia fluktuatif, hipertensi yang

kadang diikuti hipotensi, pu)at dan berkeringat seringtampak beberapa hari

setelah onset spasme otot. enti jantung tiba-tiba umum terjadi dan dikatakan

dapat dipresipitasi oleh kombinasi kadar katekolamin yang tinggi dan kerja

langsung toksin tetanus pada miokardium. *kti2itas simpatis yang memanjang

dapat berakhir dengan hipotensi dan bradikardi. *kti2itas parasimpatis ber-lebihan

dapat menyebabkan sinus arrest, di-katakan karena kerusakan langsung nukleus

2agus oleh toksin tetanus. Instabilitas otonom sulit diobati. +luktuasi tekanan

darah membutuhkan obat-obat dengan 0aktu paruh singkat. Terapi kon2ensional

terdiri dari sedasi dalam sebagai terapi lini pertama, menggunakan

ben5odia5epine dosis besar, morphine, danJatau )hlorproma5ine. Saat ini,

magnesium sulfat intra2ena di)oba untuk mengendalikan spasme dan disfungsi

otonom dosis loading 6 g (atau 86 mgJkg& I= dilanjutkan $ sampai gJjam

sampai spasme terkontrol telah digunakan untuk mendapatkan konsentrasi serum

" sampai % mmolJ. ;ntuk menghindari o2erdosis, dimonitor reflek patella.

1eta blo)ker dapat menyebabkan hipotensi berat.


16/18

*tropin dosis tinggi, lebih dari $## mgJjam, telah dianjurkan pada keadaan

bradikardia. Tidak ada regimen terapi yang diper)aya efektif se)ara uni2ersal

untuk instabilitas otonom.Tetanus terbukti se)ara klinis dan biokimia

menyebabkan akti2itas simpatis berlebihan dan katabolisme protein sehingga

pemeliharaan nutrisi sangat diperlukan. Cutrisi buruk dan penurunan berat badan

terjadi )epat karena disfagia, gangguan fungsi gastrointestinal dan peningkatan

metabolisme, menurunkan daya tahan tubuh sehingga memperburuk prognosis.

Cutrisi parenteral total mengandung glukosa hipertonis dan insulin dalam jumlah

)ukup untuk mengendalikan kadar gula darah, dapat menekan katabolisme

protein. +ormula asam amino sangat membantu membatasi katabolisme protein.

>ada hari pertama perlu pemberian )airan se)ara intra2ena sekaligus pemberian

obat-obatan, dan bila sampai hari ke- infus belum dapat dilepas sebaiknya

dipertimbangkan pemberian nutrisi se)ara parenteral. Setelah spasme mereda

dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan denganperhatian

khusus pada risiko aspirasi.


17/18

- :nset periode yang singkat

- !emam tinggi

- Spasme yang tidak )epat diatasi

Sebelum pasien keluar rumah sakit, diberikan tetanus toksoid (TT& #,6 mg I7.

TT" dan TT diberikan masing-masing dengan inter2al 0aktu %-9 minggu

(>erdossi, "#$&.

$A'TA& PUSTAKA

3ook T7, >rotheroe /T, andel G7. "##$. Tetanus4 a re2ie0 of the literature.

%ritish &ournal of Anaesthesia, E8(&4%88-%E8.

+arrar GG, Yen 7, 3ook T, +air0eather C, 1inh C, >arry G, >arry 37. "###.

Tetanus. Gournal Ceurology Ceurosurgery >sy)hiatry, 9D4"D"-#$.

aksmi CK. "#$%. >enatalaksanaan Tetanus. 3!K, %$($$&4E"-E"9.

>erdossi. "#$. Standar >elayanan 7edik4 Tetanus NonlineO. !ari ;/4

[email protected]"#$-$#-"$-$$-68-

32


18/18

%EJdo0nloadJdo)Pdo0nloadJ6-spm-neurologi diakses tanggal "$ *pril

"#$6.

/itar0an K. "##%. Tetanus. 1agian Ceurologi +K ;S;J/S; . *dam 7alik

N:nlineO. !ari ;/4 http4JJlibrary.usu.a).idJdo0nloadJfkJpenysaraf-

kiking".pdf diakses tanggal D *pril "#$6.

Subandi !anuaji /. "#$%. Ceurologi untuk dokter umum. Surakarta4 ;CS

>ress.

Taylor *7. "##9. Tetanus. 3ontinuing ain, =ol 9(&4$#$-$#%.

33

tinjauan pstaka

Documents

Transcript of tinjauan pstaka