Oleh: Yovan Indra Bayu PrakosaSTROKE
SISTEM SARAFOrdo:CorticotalamictalamospinalisSpinal-perifer
SusunanNeuromuskuler UMN, LMN
Upper Motor NeuronDefinisi: semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN
Susunan piramidal (tractus corticospinalis)Susunan ekstrapiramidal
Susunan piramidalisAkan bersilangan pada decussatio piramidum
Gyrus presentralis, area 4 (korteks motorik)Homunkulus motorik
Susunan ekstrapiramidalisSirkuit striatal utama (prinsipal)3 sirkuit striatal penunjangKomponen: corpus striatum, globus palidus, inti2 talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra, formatio retikularis, area 4, 6, 8)Menghaluskan gerakan dgn inhibisi
Kelumpuhan UMNTanda-tanda:HipertoniHiperrefleksiKlonus Refleks patologisAtrofi otot (-)
Terjadi gangguan pada reaksi inhibisi ekstrapiramidal
Kelumpuhan LMNTanda-tanda:Tonus menurunHiporefleksKlonus (-)Fasikulasi Refleks patologis (-)Atrofi otot (+)
Definisi StrokeSindroma klinis dengan gejala berupa defisit neurologis fokal maupun global yang timbul secara tiba-tiba (akut) dan menetap (>24 jam) akibat gangguan pembuluh darah otak (baik perdarahan atau iskemi)Point penting
Klasifikasi StrokeStroke Iskemik: trombotik, embolikStroke Hemoragik: intracerebral, subarachnoid
Beda CVA Non Hemoragik dan HemoragikNo.GejalaNon HemoragikHemoragik1.OnsetSub akutSangat akut2. Waktu kejadianBangun pagiWaktu aktif3.Nyeri kepala-+++4.Kejang +++5.Penurunan kesadaran++++
Scoring Stroke1. Skor Siriraj(2,5xkesadaran) + (2xmuntah) + (2xnyeri kepala) + (0,1xdiastole) (3ateroma) 12 =
Kesadaran: CM=0, somnolen=1, koma=2Muntah: (+)=1, (-)=0Nyeri kepala: (+)=1, (-)=0Ateroma: DM, sakit jantung = 1, (-)=0
Interpretasi: >0,5 = SH,
2. Algoritma Gadjah MadaApabila ada minimal 2 dari 3 tanda ini, maka Stroke Hemoragik / Intracranial Hemoragik (ICH)a. Penurunan kesadaranb. Nyeri kepala (cekot-cekot)c. Refleks Babinsky (+)
Klasifikasi Stroke Iskemik (menurut perjalanannya)Transient Ischemic Attack (TIA) 24 jam s/d 1mingguProgressing stroke (stroke in evolution)Completed strokeSilent stroke
ContohKasus
Contoh Kasus 1:Pasien tiba-tiba lumpuh separuh saat bangun tidur, untuk berbicara pelo, lumpuh sebelah kanan, lidah mencong sebelah kanan, mual (-), muntah (-). TD saat ini: 200/150, GDS : 250
Diagnosis KTEK : hemiparese dan hemihipestesi dextra, parese N VII dan XII UMN dextraT : cortex (kelumpuhan tidak sama, afasia)Subcortex (kelumpuhan sama)E : suspek stroke infarkTrombotik : parese terlebih dahulu, kejang (-), pasien tuaEmbolik : plegi tiba-tiba, kejang, usia muda
Beda Lesi Subcortical dan Cortical pada CVANo.KriteriaSubcorticalCortical1.Aphasia-++2.Kelumpuhan Derajat kekuatan sama antara lengan dan kakiPerbedaan derajat kelumpuhan. apabila lengan >> tungkai (a. cerebri media), tungkai >> lengan (a. cerebri ant)
SNH
Beda Stroke Trombosis dan EmboliNo.GejalaTrombosisEmboli1.Umur>50 atau 60 tahunSegala umur (esp. muda)2.Onset Lebih bertahap(menit-jam)Cepat (detik-menit)3. KejadianSaat istirahatSaat aktivitas4.Kejang Jarang Lebih sering5.Riwayat sakit jantung(-)(+)6.PredisposisiAterosclerosis, DM, HTKelainan extracranial (penyakit jantung, dll)
Terapi SNHNon MedikamentosaABCTirah baringHead up 30oO2 3 lpmMedikamentosa
Stroke TrombotikAnti agregasi platelet: CD CAT (clopidogrel, dipiridamol, cilostazol, aspirin, aspilet, thienopyridine)Trombolitik: rt-PA, streptokinase (gold periode sebelum 3 jam.Neuroprotektan: citicolinStroke EmboliAntikoagulan : heparin (parenteral), warfarin (oral)Neuroprotektan : citicolinAtasi keadaan yang menyertai (HT, hiperglikemi)
Atasi keadaan yang menyertai..1. Hipertensimax 20-25% dari MAP (1/3 x (1sistole+2diastole)) pada 1 jam awalStroke non hemoragik, turunkan tensi! Bila TD > 220/120Stroke hemoragik, turunkan tensi! Bila TD > 180/105.
2. Hiperglikemi pertahankan 140 mg/dl insulin subkutan, >200 mg/dl insulin drip. Penggunaan infus D5% atau dextrose yg lain tidak diperkenankan.
SHIntracerebralSubarachnoidIntracerebellumBrainstem
Contoh kasus
Saat sedang menyapu lantai, pasien tiba-tiba pusing, jalan sempoyongan. Dari pemeriksaan fisik ditemukan disdiadokinesia dan dismetri.
Diagnosis KTE:K : cephalgia akut, gangguan keseimbangan, disdiadokinesia, dismetriT : cerebellumE : suspek stroke hemoragik cerebellum
Tetap ingat yaaMenjawab bagaimana cara mendiagnosis itu, selalu berpatok pada:Hasil anamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang (lab, rontgen, CT scan)
jangan tiba2, dari hasil CT scan, bla bla blaAnamnesis dan pemeriksaan fisik itu yang utama, pemeriksaan penunjang itu hanya menunjang saja memastikan apa yang sudah qt pikirkan
Penatalaksanaan :Penegakan diagnosis CT scan kepala polosLaboratorium darah: darah rutin, Ur, Cr, PT APTT,TerapiNon medikamentosa: ABC, head up 30o, tirah baring, O2 3 lpmMedikamentosa: asam tranexamat, antivasospasme (nimodipin), neuroprotektan (piracetam), awasi tanda2 peningkatan TIK (cushing response, nyeri kepala, muntah proyektil) jika ada tanda2 peningkatan TIK maka beri manitol, kortikosteroid (inj dexa 1amp/8 jam selama 3 hari, tappering off s/d hari ke-5), head up 30o, hiperventilasi.
BELLS PALSY
Contoh KasusPasien tiba-tiba ketika bangun tidur wajahnya mencong, lipatan dahi kanan turun, mulut mencong ke kanan, lipatan nasolabial kanan menghilang
Bagaimana diagnosis pasien ini (KTE)Bagaimana penatalaksanaanya?Apa saja komplikasi yang bisa terjadi?Sebutkan otot-otot pada wajah yang dipersarafi oleh n facialis!
Definisi Kelumpuhan/paralisis N VII perifer (LMN) yang bersifat akut penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) dan umumnya sesisi (unilateral)
Etiologi : Idiopatik
Sering disertai:Nyeri aurikuler posteriorPenurunan sekresi air mataGangguan pengecapanHiperakusi
Riwayat perjalanan penyakit:Aktivitas malam di luar ruangan (angin malam)RPD (otitis, flu, herpes simpleks)Fenomena Bell lagoftalmus + endorotasi bola mata ke atas di bawah kelopak mata
M. frontalis: mengernyitkan dahiM. risorius: menyeringaiM. orbicularis oculi: menutup mataM. bucinatum : mengembangkan pipiM. zygomaticus mayor: tertawaM. mentalis: mengangkat dahuM. plastimamioides: menurunkan dahu
Gangguan Klinis Kelumpuhan Nn. Facialis
PemeriksaanPemeriksaan FisikEMG (memastikan gangguan pada LMN)Foto mastoid (adakah infeksi pada mastoid)CT scan temporal (trauma?)
Pemeriksaan FisikN VII : motorik, sensorik, parasimpatis Tanda BellManual Muscle Test otot wajah, skala Daniels-Worthingham yang meliputi empat tingkatan penilaian yaitu: (1) zero (nol) : tidak ada kontraksi, (2) trace (satu) : kontraksi minimal, (3) fair (tiga) : kontraksi nyata tapi dilakukan dengan susah payah, (4) normal (lima) : kontraksi penuh dan terkontrolSkala UGO FISCHDiam : 20Mengerutkan dahi: 10Menutup mata: 30Tersenyum: 30Bersiul: 10
Skala UGO FISCHAda 4 penilaian yaitu :0%: wajah asimetri total, tidak ada gerakan volunteer.30%: simetri wajah jelek70 %: Simetrinya cukup100 %: simetri komplit / normalInterpretasi
Hasil UGO FISCH scoreDerajat100Normal70 99 Baik30 69 Sedang < 30Buruk
Diagnosis:K : (sesuai klinis)T : N VII LMNE : idiopatik
TerapiPrednison (1mg/kgbb/hari)Mecobalamin 3 x 500 mgAnalgetik bila nyeriTetes air mata untuk menghindari iritasi korneaFisioterapi
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Vital SignGCSFungsi luhurFungsi sensorikFungsi motorik dan refleksNn. CranialesMeningeal Sign