Tempat Bersalin ANUGRAH JL. Gunung Sanghyang No.118D Telp (0361) 410083

Padangsambian –Bali

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang berntanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : NI NYOMAN JOPRI Umur : 31 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Br. Santi Karya Ungasan

Nama : I NYOMAN LINTUR Umur : 30 Tahun Pekerjaan : Buruh Alamat : Br. Santi Karya Ungasan

Pada hari ini Hari / Tanggal Jumat, 06 Juni 1986 Jam 11.00 Wita

Di tempat bersalin Anugrah Telah melahirkan anak yang diberi nama :

Jenis kelamin : Perempuan Berat lahir : 3500 Gram Panjang : 50CmAnake ke : 3 (Tiga)